Conflits d intérêt Rien à déclarer!

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1 Conflits d intérêt Rien à déclarer! Lily Han, MD 28 novembre 2012 Plan de match - Tendinopathies Tendinopathie de l épaule Anatomie Clinique DDx Examen physique Imagerie Traitement Techniques d infiltration Épicondylite (latérale + médiale) Anatomie Clinique et Examen physique DDx Imagerie Traitement Techniques d infiltration Plan de match -Bursite Bursite Anamnèse Investigations DDx Traitement Techniques d infiltration Tendinopathie Anatomie de l épaule (antérieur) Syndrome clinique caractérisé par l épaississement du tendon et la douleur chronique localisée du tendon en question. Résultant de l usure, ou trauma

2 Anatomie de l épaule (postérieur) Tendons de l épaule Coiffe des rotateurs Sus-épineux Sous-épineux Petit rond Sous-scapulaire Tendon de la longue portion du biceps Tendinopathie de l épaule Facteurs de risque: Mouvements répétés au-dessus de la tête (incluant certains sports), âge plus avancé, variantes anatomiques, IMC augmenté, instabilité de la jointure gleno-humérale Clinique: Douleur avec activitépar-dessus la tête, douleur souvent latérale (au niveau du deltoïde), souvent la nuit (surtout lorsque couché sur l épaule impliquée) La tendinopathie bicipitale est souvent associé à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs Différencier la clinique Tendinopathie de la coiffe Histoire -Douleur région deltoïde Examen -Douleur avec abduction -N irradie presque jamais à la main -Pas de limitation véritable des mouvements -Mouvements passifs N -Arc douloureux -Sensibilité à la palpation et à la mise en tension des tendons Déchirure de la coiffe -Trauma souvent important -Difficulté ++ à amorcer l abduction -Difficulté ++ à maintenir l abduction à 60 degrés -Faiblesse disproportionnée à la douleur Capsulite de l épaule -Presque toujours chez pts de plus de 40 ans -Douleur jour et nuit, augmente de semaine en semaine -Difficulté croissante à faire les tâches de la vie quotidienne -Douleur avec limitation initialement en rotation externe, ensuite touche la rotation interne et la flexion -l omoplate se mobilise dès les premiers degrés d abduction -l impression qu il faut casser le bras pour aller + loin Différentiel Douleur intrinsèque à l épaule Tendinite de la coiffe des rotateurs Tendinite bicipitale Déchirure de la coiffe des rotateurs ou du tendon du biceps Capsulite Arthrose Blessure acromioclaviculaire Instabilité de l épaule Bursite Différentiel Douleur extrinsèque àl épaule Neuro: Douleur cervicale (vertèbres) Compression nerfs C5-C6 Herpes zoster Abdominal Cause hépatobiliaire Irritation diaphragme Cardiovasculaire Infarctus Thrombose veineuse axillaire Thoracique Pneumonie Tumeur Embolie pulmonaire Systémique Polymyalgia rheumatica PAR

3 Examen physique de l épaule Observation (atrophie, œdème, déformation) Mouvements actifs/passifs (mvts passifs N dans la tendinopathie mais limités dans la capsulite) Palpation Tests pour l instabilité sulcus sign, load and shift, appréhension Tests pour accrochage Neer, Hawking Test du foulard pour jointure AC Tests pour labrum O Brien Tests spéciaux pour tendinopathie: Speed: biceps Empty can (Jobe): sus-épineux Lift-off: sous-scapulaire Rotation médiale: sous-scapulaire Rotation latérale: sous-épineux et petit rond Examen physique *Faire aussi l examen du cou Imagerie Rayon X si Autre pathologie suspectée Pas de réponse au traitement conservateur IRM si r/o déchirure de la coiffe lorsqu échec au traitement conservateur ou suspicion clinique Lorsque le diagnostic n est pas clair En vue d une chirurgie/consultation orthopédique Traitement Glace, repos AINS x 7 à 10 jours effet analgésique, mais pas d effet clair sur la guérison Physiothérapie Injection glucocorticoïdes si pas d amélioration après 2-3 mois de traitement cidessus Nitrate topique Vasodilatation, augmente flux sanguin aux tendons (attention effets secondaires et comorbidités) Traitement Traitements expérimentaux PRP (platelet rich plasma) Stimuler guérison ESWT (extracorporeal shock wave therapy) Hyperthermie Augmentation flux sanguin Quand référer? Consultation en orthopédie lorsque: Échec au traitement conservateur après 6 à 9 mois

4 Infiltration corticostéroïde Atténue l inflammation Empêche le relâchement d enzymes destructeurs (visant à détruire les débris, mais qui détruisent aussi les tissus sains) Complications potentiels des infiltrations de corticostéroïdes Lésions granulomateuses dans les tissus mous Atrophie cutanée Infections iatrogéniques Ruptures tendineuses Atteintes nerveuses périphériques Réactions allergiques Réactions vasomotrices Infiltration glénohumérale approche postérieure Glénohumérale approche postérieure Visualiser l angle acromial postérieur Insérer l aiguille environ 1,5 cm sous l angle postérieur de l acromion, en visant l apophyse coracoïde Aiguille 22, 1 ½ pouce depo-medrol 40mg/ml, 1-2ml + anesthésie locale 2 ou 3 ml Infiltration sous-acromiale approches postérieure et latérale Dans les 2 cas, il ne doit pas y avoir de résistance Aiguille 22 ou 25, 1 ½ pouce depo-medrol 40mg/ml, 1-2ml + anesthésie locale 2 ou 3 ml Sous-acromiale approche postérieure Approche postérieure: Diriger l aiguille directement vers l avant et légèrement vers le haut

5 Sous-acromiale approche latérale Approche latérale: Introduire l aiguille dans le sillon sousacromial Anatomie coude droit (vue postéromédiale) Anatomie coude droit (vue postérolatérale) Artères et nerfs dans la région du coude (antérieur) Épicondylite Anatomie L épicondyle huméral latéral est le point d insertion des muscles extenseurs du poignet L épicondyle médial est le point d insertion des muscles flexeurs du poignet

6 Épicondylite Épicondylite: processus chronique de dégénérescence (tendinose), de désorganisation des tissus plutôt que d inflammation aigue. Facteurs de risque: Tabac Obésité Âge ans Mouvements répétés d au moins 2 heures par jour Forcer/ travailler avec poids d au-delà de 20 kg Épicondylite latérale (tennis elbow) Pronation et supination répétées Microdéchirure à l origine de l extenseur radial court, long extenseur radial du carpe et extenseur commun des doigts Douleur localisée à l épicondyle latérale et à la masse proximales des extenseurs du poignet Douleur avec extension du poignet résistée (coude en extension) Douleur avec flexion passive du poignet, avec coude en extension (examinateur palpe l épicondyle) Douleur avec pronation/supination résistées Palpation de l épicondyle latérale Epicondylite latérale: Extension résistée du poignet (coude en extension) Epicondylite latérale: Flexion passive du poignet terminal (coude en extension) Épicondylite médiale (golfer elbow) Pathologie de l origine du fléchisseur radial du carpe Douleur localisée de l épicondyle médial et de la masse musculaire des flexeurs du poignet attention de différencier la douleur provenant du nerf ulnaire et du ligament médial collatéral Douleur avec flexion résistée du poignet (coude en extension) Douleur avec extension passive du poignet terminal, coude en extension (examinateur palpe l épicondyle) Douleur avec pronation/supination résistées

7 Palpation de l épicondyle médial Epicondylite médiale: Flexion résistée du poignet (coude en extension) Epicondylite médiale: Extension passive du poignet (coude en extension) Épicondylite - Différentiel Syndrome du tunnel radial/syndrome du tunnel cubital Bursite/Synovite Blessure ligamentaire Instabilité Fracture Arthrite inflammatoire Radiculopathie cervicale Fibromyalgie Arthrose (rare) Épicondylite - Imagerie Rayon X seulement pour cas récalcitrants (peut voir ostéophytes ) IRM évaluer une chirurgie potentielle pour les cas qui ne progressent pas avec un traitement conservateur Échographie localiser les lésions avant une chirurgie ou certains traitements (nécessitant une visualisation pour injection) Épicondylite - Traitement Modification des activités Attelle Physiothérapie AINS Injection de glucocorticoïde PRP (platelet rich plasma) Autologous blood injections Ultrasound-guided percutanueous needle tenotomy ESWT (extracorporeal shock wave therapy) Acupuncture Injection de Botulinum Nitroglycérine topique

8 Attelle Pour diminuer la pression sur les tendons du coude. Épicondylite quand référer? 90% des épicondylites se traitent sans chirurgie Le coussin devrait Consulte orthopédie si douleur sévère sans amélioration ou patient incapacité après 6 mois être à 10 cm du coude. Échec des traitements non-chirurgicaux Épicondylite externe Infiltration Positionner le patient avec coude fléchi à environ 60 degré Repérer l épicondyle externe et identifier le point douloureux. Introduire l aiguille au site douloureux de manière perpendiculaire jusqu à l os Injecter en étoile Infiltration épicondylite externe Dépomédrol 20mg/ml (0.5 à 1ml) + anesthésie locale 1ml Aiguille 25 *attention* nerf radial passe à 2 cm devant l épicondyle externe Épicondylite interne - Infiltration Positionner le patient avec coude fléchi à environ 1015 degrés Repérer l épicondyle interne et identifier le point douloureux. Identifier le nerf cubital Introduire l aiguille au site douloureux jusqu à l os et injecter en demi-lune *attention* nerf cubital passe parfois à la partie antérieure de l épicondyle interne Infiltration épicondylite interne Dépomédrol 20mg/ml (0.5 à 1ml) + anesthésie locale 1ml Aiguille 25

9 Bursite Définition: inflammation ou dégénération des bourses Bourse: sac se situant entre les tissus mous et les proéminences osseuses, ayant la fonction de diminuer la friction et de protéger les structures Localisations typiques: Olécrane Pré-patellaire Sous-acromiale Trochantérienne Ansérine Bursite Anamnèse Trauma? Mouvements répétitifs? Mauvaises habitudes? Activités, travail? ATCD, revue de systèmes si possibilité de cause systémique (fièvre? Infection récente?) Caractéristiques d une bursite Douleur au repos et au mouvement Enflure, érythème possible Bourse fluctuante Douleur locale Possible diminution du mouvement actif à cause de la douleur (mais non du mouvement passif) Bursite - Investigations Imagerie peu utile sauf: Pour guider une aspiration de liquide dans une bourse profonde Pour exclure d autres pathologies Dans un contexte de trauma (r/o corps étranger) Si suspicion d infection ou de goutte/pseudogoutte: Aspiration du liquide (gram & culture, décompte cellulaire + différentiel, recherche de cristaux) FSC, CRP, acide urique, hémocultures Bursite - Différentiel Bursite secondaire à trauma répété ou aigu Bursite microcristalline Saignement Bursite septique: Erythème, chaleur, fièvre L amplitude articulaire est conservée (contrairement à l arthrite septique) Staph, Strep le plus souvent Maladie systémique Ex. PAR, spondylarthropathie Bursite Traitement Bursite non-septique Éducation des pts: éviter les facteurs aggravants/pression Protection de la jointure: ex. pads pour les genoux Glace, chaleur, repos AINS Injection glucocorticoïdes (max q6 à 8 semaines) Chirurgie (excision bourse)

10 Bursite - Traitement Techniques d infiltration Bursite septique * ne jamais infiltrer avec glucocorticoïdes! Drainage Antibiothérapie Bourse olécrânienne PO si non sévère, non-db, immunocompétent (7-10 jours si drainage, 2-3 semaines si sans drainage) IV si sévère (hospitalisation plus ou moins chirurgie) Bourse sous-acromiale (voir section épaule) Bourse trochantérienne Bourse anserine (patte d oie) Clinda, clavulin, céfuroxime, cloxacilline, TMP/SMX, doxy Céfuroxime, céfazoline (puis relais oral) Infiltration bourse olécrânienne Coude fléchi à environ 60 degrés Introduire l aiguille dans la partie supérieure de la bourse Dépo-médrol 20mg/ml, 0.5 ml à 1 ml Aiguille 25, 1 pouce Infiltration bourse anserine Repérer la bourse ansérine située à environ 2 cm sous le plateau tibial interne, à la face antéromédiale du tibia Introduire l aiguille au site douloureux jusqu au contact de l os Retirer l aiguille d un mm et injecter le produit Dépo-médrol (40 mg/ml) 1 ml + anesthésique local 12 ml Aiguille 25, 1 ½ pouce Infiltration bourse trochantérienn e Repérer le trochanter and identifier la zone la plus douloureuse Introduire l aiguille perpendiculairement à la peau, jusqu au plan osseux Injecter en étoile Dépo-médrol (40mg/ml) 2 ml + anesthésique local 2-3 ml Aiguille 22 ou 25, 1 ½ pouce Bibliographie Evaluation of elbow pain in adults, Epicondylitis (tennis and golf elbow), Rotator cuff tendinopathy, Overview of the management of overuse (chronic) tendinopathy, Bursitis: An overview of clinical manifestations, diagnosis, and management, Septic Bursitis, David J. Magee, Orthopedic Physical Assessment Gilles Côté, Guide pratique de l appareil locomoteur Jean-Luc Tremblay, L examen musculosquelettique Pierre Béliveau et René Parent, Infiltrations de corticoïdes

11 Merci pour votre attention!

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