FRONTIERE HDJ GERIATRIQUE SSR / ACCUEIL DE JOUR

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1 FRONTIERE HDJ GERIATRIQUE SSR / ACCUEIL DE JOUR

2 LA FRONTIERE Limite d un territoire qui en détermine l étendue D où la nécessaire délimitation de l hôpital de jour SSR gériatrique pour en cerner les contours donc les missions

3 LE CONTEXTE clause de rendez vous prise au congrès APHJA de juin 2009 circulaire dite frontière du 31 août 2006 circulaire filière gériatrique du 23 mars 2007 HDJ G structure de soins de CS Étude importante sur la pertinence des admissions en hdj médecine 2008

4 LE CONTEXTE Les décrets SSR 17 avril 2008 : fusion soins de suite et rééducation et réadaptaton fonctionnelles en SSR SSR avec «mention» (9) affections des personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance

5 LE CONTEXTE CSP R : l activité de soins de suite et de réadaptation a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles physiques,cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion. Elle comprend le cas échéant, des actes à visée diagnostique ou thérapeutique.

6 LE CONTEXTE La poussée du Plan Alzheimer Hétérogenéité des accueils de jour : circulaire DGCS du 25 février 2010 capacité minimale nécessaire clarification des missions de l AJ

7 PROJET DE CAHIER DES CHARGES SSR GERIATRIQUES

8 LA METHODE Décembre 2009 : constitution du groupe de travail dit «clarification» Aphjpa, Gérontopôle de Toulouse, Cnamts, Arh, service de gériatrie AP -HP, Dgos Une réunion puis un texte soumis à la concertation

9 OBJECTIFS Alternative à l hospitalisation complète en SSR Prise en charge spécialisée de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance Réadaptation pour le maintien à domicile

10 POPULATION CONCERNEE Evaluation gériatrique : risques de décompensation en lien avec plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes Origines des patients : domicile, EHPAD

11 INDICATIONS Prise en charge coordonnée : Rééducation et réadaptation motrice, sensorielle, cognitive, comportementale Restauration de l autonomie Prise en charge nutritionnelle

12 INDICATIONS Ajustement des thérapeutiques des pathologies chroniques Education thérapeutique patient - entourage

13 INTERVENTIONS PROPOSEES Elaboration du projet thérapeutique personnalisé et contractualisé Dépistage des facteurs de fragilité Orientation vers la structure adaptée Accompagnement de la sortie du patient en lien avec le MG Dans une même journée : au moins 2 prises en soins - individuel ou collectif

14 INTERVENTIONS PROPOSEES Patients pris en charge troubles cognitifs troubles locomoteurs, chutes complications de maladies chroniques diabète pathologies onco-gériatriques

15 INTERVENANTS médecin coordonnateur gériatre Equipe pluridisciplinaire: kinésithérapeute,érgothérapeute, assistant social, aidesoignant,diététicien, psychologue formés à la prise en charge gériatrique 3 des 6 pratiques thérapeutiques proposées par l HDJ SSR G

16 INTERVENANTS 1.kinésithérapie 2.ergothérapie 3.psychomotricité 4.diététique 5.orthophonie 6. psychologie

17 LE CAHIER DES CHARGES HDJ SSR GERIATRIQUE Projet thérapeutique formalisé et contractualisé avec patient famille Pré admission en accord avec le MT

18 LE CAHIER DES CHARGES HDJ SSR GERIATRIQUE Modalités de la prise en charge : forfait de 45 journées au maximum Réévaluations adaptées

19 HDJ SSR MAILLON DE LA FILIERE DE SOINS GERIATRIQUE Modalités de recours au plateau tec et biologie Liens étroits avec : CM, UCC, CLIC, RESEAU, ACCUEILS DE JOUR Communication du projet thérapeutique au MG

20 INDICATEURS UF individualisée codage PMSI -file active, -nouveaux patients -modes de sortie -durée moyenne de prise en charge

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