Responsabilité Civile Exploitation et Produits Livrés Responsabilité Civile Décennale Défense Recours et Protection Juridique Professionnelle

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1 GARANTIES DES CONSTRUCTEURS INSTALLATEURS DE PISCINES A USAGE PRIVÉ Responsabilité Civile Exploitation et Produits Livrés Responsabilité Civile Décennale Défense Recours et Protection Juridique Professionnelle Nous vous remercions de compléter ce formulaire d assurance pour toute demande de cotation. Ce questionnaire est un document confidentiel ; sa signature ne vous engage pas à souscrire un contrat d assurance. Votre attention est attirée sur l'importance des déclarations qui vont suivre. Elles doivent permettre à l'assureur d'apprécier les risques proposés. Si ces derniers sont acceptés, ces déclarations serviront de base au contrat et en feront partie intégrante. 1 PROPOSANT Forme juridique Raison sociale : Adresse de la société : Code postal : Ville : Site web : Code APE : Code SIREN : Registre du commerce : Ville : Date de création ou début d activité : 1/11

2 Représentant légal Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : Date de naissance : nombre d année d expérience dans la profession : Directeur technique Nom : Prénom : Date de naissance : nombre d année d expérience dans la profession : Téléphone : Fax : Appartenance à un groupe? Holding? Maison mère? Réseau de distribution? Accord de distribution? Si Oui, merci de préciser : o Holding o Maison mere o Réseau o Accord de distribution avec un fabricant Avez vous un accord de distribution avec cette société? Ce réseau? Ce fabricant? Si oui merci de nous fournir une copie de cet accord de distribution Ce fabricant? Réseau? possède t-il une garantie Responsabilité Civile Décennale Fabricant o Ne Sait Pas (NSP) (merci de fournir la copie de l attestation d assurance correspondante) 2/11

3 2 ACTIVITES A titre principal Etes-vous fabricant (au sens fabricant-distributeur) de piscines % CA = Etes-vous constructeur-installateur (au sens piscinier poseur ) de piscine % CA = Si vous avez la double qualité : - Part du Chiffre d Affaires fabricant = - Part du Chiffre d Affaires constructeur = A titre accessoire Etes- vous o fabricant o installateur o négociant de SPA/hammams/cabine UV - Part du Chiffre d Affaires % = A titre accessoire êtes-vous o fabricant o installateur o négociant de système de sécurité - Part du Chiffre d Affaires % = Description détaillée de l activité * Activité 1 (ex : fabrication de piscine à titre principal et de système de sécurité et d accessoires de piscine) % du CA (ex : 90 %) Nature du produit concerné (ex : piscines coques polyester) * Activité 2 (ex : distribution/ installation de SPA) % du CA (ex : 10 %) Nature du produit concerné (ex : SPA) 3/11

4 3 ELEMENTS ECONOMIQUES ; DATE D EFFET ; FRACTIONNEMENT - CA prévisionnel de l année en cours? - CA de l année dernière? - Chiffre d affaires négoce * (produits vendus,dissociable de la structure d une piscine sans l altérer, non mis en oeuvre) CA soumis à décennale? CA négoce négoce soumis à décennale (Fourniture et pose) (produits vendus,indissociables de la structure de la piscine sans l altérer, non mis en oeuvre) CA entretien service Nombre de salariés Masse salariale Possédez-vous un show-room Si oui Surface en m2 : * en cas de sinistre, si les produits vendus viennent de pays hors CEE et des pays USA, Canada, Australie, Nouvelle- Zélande et Japon, la franchise sera triplée Date d effet souhaitée : Fractionnement souhaité : o Annuel o Semestriel o Trimestriel o Mensuel 4/11

5 4 CONDITIONS DE SOUSCRIPTION Hauteur maximum des ouvrages réalisés : Surface maximum par chantier des ouvrages réalisés : m2 Pour chaque implantation réalisez-vous : Un devis Un bon de commande Un document contractuel d'implantation Un procès verbal de réception des travaux Pour chaque implantation demandez-vous : Un certificat de carrière ou un certificat communal? Si ces certificats présentent des particularités réalisez-vous une étude de sol? 5 APPROCHE TECHNQIUE Si les sols présentent les caractéristiques suivantes : sols argileux et instables vous engagez vous à adapter les fondations aux sols de la manière suivante : Fondations avec : Pieux, Micro Pieux, Puits de décompression, Semelle isolée en béton armé Si les sols présentent les caractéristiques suivantes : sols stables (sables) vous engagez vous à adapter les fondations aux sols de la manière suivante : Fondations avec : Semelle superficielle : continue ou isolée, Radier armé, 5/11

6 6 TYPE DE CONSTRUCTIONS REALISEES ET ACTIVITES Vous réalisez - Piscine traditionnelle béton armée % de l activité = - Piscine traditionnelle béton armée en sous traitance* % de l activité = * Réalisation de piscines en maconnerie traditionnelle, béton armé, à partir de plans de modèles prédéfinis distribués par un fabricant ou ses franchisés - Piscine en kit en panneaux assemblés réalisés en sous traitance** % de l activité = ** Montage de piscines en éléments préfabriqués fournis par un fabriquant ou ses franchisés - Piscines monocoques polyester % de l activité = - Faites-vous de la rénovation de piscines % de l activité = Si Oui, merci de préciser o Pose de liner o Pose membrane PVC armé o Revêtement polyester in situ - Intervenez-vous en qualité d équipementier uniquement et exclusivement % de l activité = Merci de préciser les activités : ex changement filtres 6/11

7 L'assuré déclare par ailleurs : - Ne pas exercer l'activité de constructeurs de Maisons Individuelles - Ne pas réaliser des travaux de technique non courante - Ne pas intervenir sur des monuments historiques - Les produits mis en œuvre font l'objet d'avis technique - Respecter les conditions de mise en œuvre préconisées par le fabricant - Respecter les prescriptions constructives qui résultent des Directives Techniques Piscines (DTP) éditées par la FPP ou les normes AFNOR et les DTU qui pourraient s'y substituer - Respecter les conformités aux normes CE des piscines/produits fabriqués, négociés et/ou installés - Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fournisseurs et/ou importateurs ainsi que leurs assureurs - Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fabricants et/ou sous-traitants ainsi que leurs assureurs - Fabriquer, distribuer et/ou installer des piscines à usage privé à l'exclusion des piscines publiques - Fabriquer, distribuer et/ou installer des piscines enterrées à l'exclusion des piscines hors-sols - Fabriquer, distribuer et/ou installer des piscines extérieures à l'exclusion des piscines dites "intérieures" (à l'intérieur des bâtiments non affectés exclusivement à la piscine) - Intervenir sur des piscines privatives à usage collectif - Exporter à destination des USA/Canada ainsi que leurs territoires et possessions 7/11

8 L'entreprise justifie-t-elle : - D'un avis technique rendu par le CSTB - D'une certification à jour délivrée par Qualibat ou Qualisport - D'une qualification à jour délivrée par Qualibat ou Qualisport (Il convient de joindre une copie de l'attestation d'adhésion) La sous-traitance : - Faites-vous appel à des sous-traitants? Si oui, - Quel est le pourcentage de votre CA que vous donnez en sous-traitance? % - Possèdent-ils des qualifications Qualibat? - Sont-ils assurés en Responsabilité Décennale? - Faites-vous toujours appel aux mêmes? - Demandez-vous systématiquement la copie de leur attestations d assurances Si Oui, Vous devez être en mesure de le justifier en cas de sinistre 8/11

9 7 ANTECEDENTS D ASSURANCES - RESPONSABILITÉ CIVILE EXPLOITATION /PRODUITS LIVRES : Êtes-vous (ou avez vous été) assurés au titre d un contrat RC exploitation/ RC produits livrés au cours des 60 derniers mois Nom du précédent assureur : N de contrat : Le précédent contrat a-t-il été résilié au cours des 60 derniers mois? Si Oui, motifs : Date de résiliation : o Résilié Non Paiement o Modification du risque o A l échéance principale o Autre motif SINISTRES SURVENUS DANS LES 36 DERNIERS MOIS Date % de responsabilité Circonstances Montant 9/11

10 - RESPONSABILITÉ CIVILE DECENNALE : Êtes-vous (ou avez vous été) assuré au titre d'un contrat RC décennale? au cours des 60 derniers mois Nom du précédent assureur : N de contrat : Le précédent contrat a-t-il été résilié au cours des 60 derniers mois? Si Oui, motifs : Date de résiliation : o Résilié Non Paiement o Modification du risque o A l échéance principale o Autre motif Avez-vous été dans les 36 derniers mois dans l une des situations suivantes? o en redressement judiciaire o en liquidation judiciaire 7 SINISTRES SURVENUS DANS LES 36 DERNIERS MOIS Avez-vous déclarez dans les 36 derniers mois des sinistres? Date % de responsabilité Circonstances Montant Merci en cas de présence d un assureur précédent, de nous fournir le relevé d information correspondant 10/11

11 Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration prévues aux Articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d une part, et en vertu d une autorisation de la Commission Nationale de l Informatique et Libertés, les collaborateurs de l assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution des contrats d assurance et d autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d un droit d accès et de rectification auprès de ASSUMARISK GROUP 42 route d Olivet ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par ASSURISK GROUP à des fins de prospection commerciale. Documents à joindre au questionnaire ci-dessus impérativement. A défaut le dossier ne sera pas traité, merci par avance de votre compréhension o Questionnaire complété, paraphé et signé o Relevé d informations (si précédemment assuré) o CV et/ou Diplômes (justificatifs d expérience) o K-BIS o Carte de visite et/ou Papier en-tête o Attestation Qualibat/Qualisport (si déclaré) o Avis technique CSTB (si présent) o Attestation FFB/FPP (si déclaré) o Attestation RC précédent contrat (si assuré précédemment) o Attestation RCD précédent contrat (si assuré précédemment) o Attestation RCD fabricant (si fabricant assuré en RCD fabricant) o Copie protocole de distribution (si existant) Merci de nous renvoyer le questionnaire complété et signé ainsi que les documents demandés ci dessus à ASSUMARISK SAS par Fax : par mail à contact@assumarisk.com 11/11