SPÉCIFICITÉS ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CANCÉREUSE CHEZ L ADULTE

Transcription

1 SPÉCIFICITÉS ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CANCÉREUSE CHEZ L ADULTE Dr Cécile BESSET, MPaule Renoir Equipe Mobile de Soins Palliatifs CHRU Besançon 25/01/2017

2 DÉFINITION, GÉNÉRALITÉS «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion» Fréquente en cancérologie : 30 à 45 % des patients au stade initial, >75% au stade avancé Souvent intense, d autant plus que la pathologie évolue

3 CHERCHER L ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR On calme mieux les douleurs que l on comprend bien

4 CHERCHER L ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR Douleur en lien avec l évolution du cancer (80% des douleurs cancéreuses) Métastases osseuses Envahissement d un viscère creux ou de l enveloppe viscérale (péritoine, plèvre, capsule de Glisson) Infiltration ou compression de structures nerveuses (plexus brachial, plexus coeliaque, paires craniennes, )

5 CHERCHER L ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR Douleurs liées aux traitements (douleurs ponctuelles, ou chroniques, ou séquellaires) o Chimiothérapie: mucite, neuropathie périphérique, myalgies, arthralgies o Radiothérapie: mucite, entérite, plexite, ostéoradionécrose o Chirurgie: post-op, douleur neurogène postthoracotomie

6 CHERCHER L ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR Les autres causes: Douleurs liées à des examens (PL, myelogramme, biopsie ), à des soins douloureux (pst ), à des transports Douleurs liées à des événements intercurrents: infections, TVP, lymphoedème, escarre

7 LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR POUR BIEN CALMER UNE DOULEUR, IL FAUT EN CONNAÎTRE LE TYPE

8 DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS Douleur nociceptive Douleur neurogène Douleur sine materia - Stimulation des nocicepteurs lors d un processus lésionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur. - Ex: en cancérologie, Rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie. - Douleur sourde, lourde, battante, déchirante, à type de coup de marteau, de broiement. - Lésion des nerfs périphériques, des racines, de la moelle, du système nerveux central par section, compression ou altération. - Ex: névralgie du V, douleur postzostérienne, douleur du membre fantôme, compression médullaire, AVC, SEP, neuropathies périphériques,... - Douleur de topographie systématisée au territoire neurologique, en éclair, à type de brûlures, de fourmillements, de décharges électriques, ou en étau. - Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique. -Ex: fibromyalgie. - Mode de relation particulier avec les soignants, douleur de topographie variable. Souvent, douleur mixte en cancérologie

9 Pourquoi évaluer? ÉVALUATION D UNE DOULEUR Par professionnalisme Par obligation réglementaire charte du patient hospitalisé code de déontologie décret infirmier du 11 février Art.2.5

10 POURQUOI ÉVALUER? Pour affirmer ou infirmer la présence d une douleur Pour quantifier la douleur Pour qualifier la douleur (description) Pour traiter et soulager!

11 COMMENT ÉVALUER? Les pré-requis: Avoir des connaissances de base Croire le patient Être vigilant et savoir solliciter la plainte Utiliser la «caisse à outils» o Le patient est seul expert de sa douleur

12 BÉNÉFICES À L ÉVALUATION DE LA DOULEUR Pour le patient: Pour le soignant: Reconnaissance de sa douleur Responsabilisation (patient acteur) Extériorisation de sa souffrance Douleur mieux traitée Amélioration de la qualité des soins Meilleur vécu professionnel Meilleure connaissance du patient Évaluation de l efficacité des traitements Professionnalisme

13 DOULEURS NEUROGÈNES

14 DOULEURS NEUROGENES : EVALUATION Outil de dépistage et évaluation spécifique: le questionnaire DN4: Positif si score > ou égal à 4/10 Sensibilité 82,9% ; Spécificité 89,9%

15

16 DOULEURS NEUROGENES : TRAITEMENT Traitement médicamenteux spécifique: -Antiépileptiques: prégabaline-lyrica, gabapentine-neurontin, carbamazépine-tégrétol -Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline-laroxyl clomipramine-anafranil duloxétine-cymbalta -PatchVersatis (lidocaïne) -Neurostimulation transcutanée (TENS) -Tramadol, Oxycodone

17 DOULEUR NOCICEPTIVE

18 DOULEUR NOCICEPTIVE : EVALUATION Privilégier Autoévaluation: -Interrogatoire précis et fin -EN, EVA, EVS, DN4 Hétéro évaluation: -Observation des signes évocateurs de douleur -Doloplus, algoplus, ECPA -Travail d équipe (binôme IDE/AS, IDE/AS/Médecin) Importance des transmissions

19 DOULEUR NOCICEPTIVE : SON PROFIL Niveau d apparition des effets indésirables gênants Traitement de fond opioïde, prenant en charge la douleur de fond Accès douloureux, paroxystiques ou non (1) D après Coluzzi, 1998

20 DOULEUR NOCICEPTIVE : TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE MÉDICAMENTEUX : PALIERS OMS si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées Palier 2 si échec Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Tramadol Palier 3 Opioïdes forts Douleurs intenses Morphine Fentanyl Oxycodone Hydromorphone Salicylés AINS Paracétamol Acupan Lamaline + P1+P2 P1+P3 : + Association synergique

21 RÈGLES DE BASE POUR SOULAGER UNE DOULEUR Déterminer le mécanisme d action de la douleur Adapter le traitement en conséquence Association possible Initier le traitement avec de petites doses : Start slow and go slow surtout pour les patients fragiles Débuter par des formes à LI puis passer aux formes LP

22 LES OPIOÏDES FORTS: INTRODUCTION D UN TRAITEMENT Vérifier que la douleur est évaluée et qu elle est morphino-sensible Antalgiques de palier II à dose maximale 60 mg de sulfate de morphine par jour, environ 1mg / kg / j Ou titration : recherche de la posologie efficace en utilisant une morphine à libération immédiate per os ou injectable Penser au traitement de fond et au traitement de l accès douloureux = Inter dose LI =1/6 e à 1/10e de la dose quotidienne LP

23 LES OPIOÏDES FORTS: INTRODUCTION D UN TRAITEMENT Sujet âgé, I. Rénale, I. Hépatocellulaire : commencer à des doses plus faibles + laxatifs systématiques + démarche éducative Pluridisciplinarité ou pluriprofessionnalité

24 LES OPIOÏDES FORTS: ADAPTATION DU TRAITEMENT Réévaluer régulièrement la tolérance et l efficacité du traitement. Adapter les posologies en fonction : -de l antalgie: si douleur non contrôlée : de 30% de la dose quotidienne -du nombre d interdoses quotidiennes: si à 4, réintégration dans la dose quotidienne -de la tolérance: si somnolence, baisser la posologie Pas de dose maximale théorique Pas de dépression respiratoire si respect des règles de bonnes pratiques

25 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES La rotation des opioïdes est définie comme la possibilité de passer d un opioïde A à un autre opioïde B, puis éventuellement C, à doses équianalgésiques. Elle a pour but d éviter ou de limiter la survenue d effets secondaires, et les phénomènes d accoutumance.

26 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES INDICATIONS: Persistance d effets secondaires imputables à l opioïde utilisé et non contrôlés Effet antalgique insuffisant malgré la confirmation d une nociception et la bonne observance. Phénomène de tolérance (= accoutumance)

27 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES BASES PHARMACOLOGIQUES Hypothèse 1 : stimulation des différentes familles de récepteurs (μ1 : morphine et hydromorphone ; μ 2 : fentanyl ; δ : méthadone ; antagonistes des récepteurs NMDA : méthadone ) ; d où l idée d une mise au repos de certains récepteurs et activation d autres récepteurs lors du changement d opioïdes + Degré d affinité différent de chaque opioïde pour un type de récepteur.

28 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES BASES PHARMACOLOGIQUES Hypothèse 2 : accumulation des métabolites de la morphine (M6G, M3G, normorphine ) responsable des effets secondaires. Le M6G n est pas un métabolite de l hydromorphone ni de l oxycodone ; les effets secondaires seraient donc moindres ; + d où la moindre toxicité de ces produits en cas d insuffisance rénale en particulier.

29 LES OPIOÏDES FORTS: Pour un même opioïde ou lors d un passage de l un à l autre, possibilité de changer de voie d administration. Pour la morphine, dose SC = dose orale / 2 dose IV = dose orale / 3 Pour oxycodone, dose SC = dose IV = 2/3 dose orale

30

31 LES OPIOÏDES FORTS: LE FENTANYL TD EN PRATIQUE Délai d action : 12 h ; Durée d action : 72 h Appliquer sur peau saine, sèche, non irradiée, non irritée, non lésée et présentant une faible pilosité Changer de site d application à chaque nouveau patch Renouveler le patch toutes les 72 heures Ne pas découper le dispositif transdermique

32 LES OPIOÏDES FORTS: LE FENTANYL TD EN PRATIQUE Décollement accidentel du patch (douche ) : Recouvrir le patch décollé par un pansement étanche Hyperthermie (fièvre C) : l hyperthermie majore le passage transdermique du fentanyl de 20 à 30 % vigilance, +/- ablation patch et relais par opioïde PO ou IV Arrêt du patch et relais par un opioïde fort LP oral: lors du retrait du patch, l antalgie provoquée par le fentanyl se maintient pendant 12 h. La prise orale LP à dose équianalgésique débutera 12 heures après le retrait du patch. Si besoin, forme LI.

33 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES Constipation: A prévenir systématiquement Nausées, vomissements ( présents dans 30% des cas; disparaissent en 5-7 j; les traiter) Somnolence (disparaît en quelques j; si permanente: surdosage?) Troubles neuropsychiques Prurit (rare) Dysurie ou RAU

34 SIGNES CLINIQUES DE SURDOSAGE EN MORPHINIQUES Somnolence permanente Myoclonies, sursauts Diminution de la fréquence respiratoire Hallucinations, confusion

35 Échelle de sédation 0 : pas de sédation EVALUER UN SURDOSAGE 1 : patient endormi mais facilement éveillable par une stimulation orale. 2 : patient endormi éveillable par une stimulation tactile (traction sur le lobe de l oreille) 3 : patient très endormi, non éveillable. Surveillance respiratoire R0 FR>10 et respiration régulière R1 FR>10 respiration irrégulière, ronflements R2 FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage R3 FR<10 et/ou pauses respiratoires

36 CAT EN CAS DE SURDOSAGE EN MORPHINIQUES Evaluer la gravité du surdosage : échelle de sédation + fréquence respiratoire En fonction: Baisser l opioïde fort Si FR< 10 et/ou sédation majeure: - Arrêter l opioïde fort - Oxygénothérapie - Prévenir le médecin - Protocole Narcan

37 SURDOSAGE: PROTOCOLE NALOXONE Naloxone Narcan 0,4 mg/ 1 ml 1 amp naloxone dans 9 ml sérum physiologique Si FR < 10 et/ou score sédation >2 : injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu à FR > 10/min Discuter dose d entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h Oxygénothérapie Se préparer à la réapparition des douleurs après le traitement du surdosage

38 LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES ADP Exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d'intensité sévère, qui survient sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace et stabilisé. Survenue rapide, pic d intensité en moins de 3 min, courte durée, survenue plusieurs fois dans la journée.

39 LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES ADP : TTT Le fentanyl par voie transmuqueuse est le traitement efficace des ADP chez les patients présentant une douleur cancéreuse déjà sous traitement de fond optimal par opioïdes, depuis au moins une semaine. Abstral (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 μg) cp sublingual Recivit(67,133,267,400,533,800μg) cp sublingual Actiq (200, 400, 600, 800, ou μg) glossette avec applicateur buccal. Effentora (100, 200, 400, 600 ou 800 μg) cp gingival Instanyl (50, 100 ou 200 μg/dose) pulv nasale Pecfent (100 ou 400 μg/dose) pulv nasale Breakyl (200,400,600,800,1200 μg/dose) film orodispersible

40 Radiothérapie antalgique TECHNIQUES ANTALGIQUES Radiologie cimentoplastie Anesthésie Neurochirurgie Neurostimulation radiofréquence infiltration, alcoolisation Morphine intrathécale Bloc périnerveux Morphine intra ventriculaire.

41 REMARQUE Penser à inscrire la prise en charge de la douleur cancéreuse de l adulte au sein d une approche singulière et plus large de la personne malade et de ses difficultés. Penser à réévaluer aux bons moments sa prise en charge thérapeutique Valoriser la capacité du patient à être acteur de sa prise en charge

42 BIBLIOGRAPHIE Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain : evidence based recommandations from the European association for palliative care. A.Caraceni, G.Hanks, S.Kaasa et col. Lancet oncol 2012;13:e FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer). Standard, Options, Recommandations (SOR) pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l adulte. Opioïdes forts et douleurs liées au cancer: quelles galéniques et quelles équianalgésies? N.Béziaud, JM.Pellat, ML.Viallard, K.Liatrard, G.Laval. Med Pal 2009; 8: Mise au point sur l utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des douleurs d origine cancéreuse (version longue).p.poulain, N.Michenot, D.Ammar et col. Douleur analgésie 2012 DOL /s