ACCUEIL DE LOISIRS de BLANZAT Dossier Administratif Pour l année RENSEIGNEMENTS GENERAUX

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1 ACCUEIL DE LOISIRS de BLANZAT Dossier Administratif Pour l année Cadre réservé à l accueil de loisirs Date de Réception : Date de Saisie : Tranche : Pièce manquante : RENSEIGNEMENTS GENERAUX Tous les documents demandés devront être fournis à l inscription. Seuls les dossiers complets seront pris en considération Père Mère Nom : Prénom : Adresse : N téléphone domicile : N portable : N téléphone employeur : Adresse mail : Nom : Prénom : Adresse : N téléphone domicile : N portable : N téléphone employeur : Adresse mail : Quel est le responsable légal de l enfant? Père Mère Profession du Père (Obligatoire) : Nom et adresse de l employeur (Obligatoire) : Profession du Mère (Obligatoire) : Nom et adresse de l employeur (Obligatoire) : N Sécurité Sociale du responsable légal (sous lequel l enfant est inscrit) : De quel régime dépendez-vous (Obligatoire)? Général Agricole Autres Si Autre, lequel : Nom et adresse de votre Caisse (Obligatoire) : N Allocataire du responsable légal (sous lequel l enfant est inscrit) (Obligatoire): Responsable du dossier : Mère Père Code gestion : Nom et adresse de votre Mutuelle (Obligatoire) : N d adhérent (Obligatoire) : Autres personnes à contacter en cas d urgence si les parents ne peuvent être joints : 1 ère personne 2 ème personne Nom et prénom Lien de parenté Téléphone DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER (OBLIGATOIRE) Photocopie des vaccins du carnet de santé de vos enfants Les familles doivent être assurées en responsabilité civile et individuelle accident pour leurs enfants Merci de demander à votre assureur de vérifier que vous êtes bien assuré si votre enfant participe à L'Accueil de loisirs Justificatif pour les ressortissants de la MSA ou de la SNCF Photocopie de votre attestation de sécurité sociale

2 Nom et Prénom du 1 er enfant : Quelle école fréquente votre enfant : Régime alimentaire : Père - Mère, responsable de l'enfant :

3 Nom et Prénom du 2ème enfant : Quelle école fréquente votre enfant : Régime alimentaire : Père - Mère - Tuteur, responsable de l'enfant :

4 Nom et Prénom du 3ème enfant : Quelle école fréquente votre enfant : Régime alimentaire : Père - Mère - Tuteur, responsable de l'enfant :

5 Nom et Prénom du 4ème enfant : Quelle école fréquente votre enfant : Régime alimentaire : Père - Mère - Tuteur, responsable de l'enfant :

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