Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers

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1 Customer Services : T +32 (0) info@triodos.be 20 N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 N de relation 4 : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers Vous pouvez compléter ce formulaire PDF directement en ligne, en ce compris la carte de signature, et le signer conformément à la signature de votre carte d identité. Si vous préférez le remplir manuellement, utilisez des majuscules. Veuillez également joindre les documents suivants : > une copie recto verso de la carte d identité ainsi qu une preuve de domicile récente de toutes les personnes mentionnées sur ce formulaire d ouverture. Cette preuve peut être une copie des données figurant sur la puce électronique de votre eid ou une copie d une facture récente d énergie ou de téléphone datant de 3 mois au maximum. Afin de procéder à l ouverture de vos comptes Triodos, veuillez envoyer ces documents par la poste à la Banque Triodos, Customer Administration, Haute 139/3, 1000 Bruxelles. Dès réception de l entièreté des documents, nous traiterons votre demande. Une lettre de confirmation avec le numéro de vos comptes vous sera envoyée dans un délai de 5 jours ouvrables. 1. Votre choix (plusieurs comptes possibles) un compte d épargne Triodos un compte d épargne Triodos Plus Lisez attentivement au préalable les documents Informations clés pour l épargnant disponibles sous Contact & documents/ Document Center sur sous la rubrique Épargner. un compte à terme Triodos (montant min. : EUR) un compte-titres Triodos Un compte-titres est utilisé pour des produits d investissement à risques. Ne souscrivez pas avant d avoir lu la documentation au préalable. Pour chaque fonds de placement, le document d informations clés pour l investisseur, le prospectus et les rapports périodiques sont à votre disposition. Pour les certificats d actions, le résumé, le prospectus et les rapports périodiques sont à votre disposition. Tous ces documents sont disponibles sous Contact & documents/ Document Center sur sous la rubrique Placements. Nous vous les envoyons gratuitement par courrier sur simple demande. Lisez-les avant chaque souscription. 2. Conditions Générales/Règlements Les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, le Règlement Internet Banking ainsi que le Règlement relatif aux comptes-titres, sont d application pour ces comptes. En signant ce formulaire d ouverture de compte, vous marquez explicitement votre accord sur les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, sur les Règlements mentionnés ci-dessus. Ces documents sont disponibles gratuitement sur ou sur simple demande auprès de la Banque Triodos. 3. Coordonnées du titulaire de naissance 1/7

2 Accès à Internet Banking Le titulaire souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes (complétez le point 7). Résidence fiscale Voir le point 11 pour plus d informations Je suis résident(e) fiscal(e) en Belgique Oui Non Je suis résident(e) fiscal(e) dans un autre pays que la Belgique Oui Non Dans les pays suivants : du titulaire Lorsque le compte est ouvert au nom de deux personnes, le titulaire et le cotitulaire se donnent et acceptent une procuration réciproque sur ces comptes. Accès à Internet Banking Le cotitulaire souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes (complétez le point 7). Résidence fiscale Voir le point 11 pour plus d informations Je suis résident(e) fiscal(e) en Belgique Oui Non 4. Coordonnées du cotitulaire de naissance Je suis résident(e) fiscal(e) dans un autre pays que la Belgique Oui Non Dans les pays suivants : 2/7

3 du cotitulaire Lorsque le compte est ouvert au nom de deux personnes, le titulaire et le cotitulaire se donnent et acceptent une procuration réciproque sur ces comptes. du mandataire 1 5. Coordonnées du mandataire 1 Les titulaires donnent procuration à la personne reprise ci-après qui accepte le mandat pour la gestion de ces comptes. de naissance Accès à Internet Banking Le mandataire 1 souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes. 6. Coordonnées du mandataire 2 Les titulaires donnent procuration à la personne reprise ci-après qui accepte le mandat pour la gestion de ces comptes. de naissance 3/7

4 Accès à Internet Banking Le mandataire 2 souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes. du mandataire 2 8. Compte bénéficiaire pour votre compte à terme/compte-titres À compléter obligatoirement lors de l ouverture d un compte à terme et/ou d un compte-titres. Pour un compte à terme : le compte pour le paiement d intérêts ou le versement du capital à l échéance de votre contrat. Pour un compte-titres : le compte pour le versement du montant lors d un paiement de dividende ou d une vente. un nouveau compte d épargne Triodos (Veuillez l indiquer dans le point 1.) OU N de compte (IBAN) : BE au nom de (14 caractères) 7. Paramètres Internet Banking pour votre compte d épargne Limite journalière La limite standard de transfert au départ de votre compte d épargne est de EUR par jour. Si vous souhaitez modifier cette limite, veuillez la préciser : EUR (sous réserve d approbation par la Banque Triodos) Comptes bénéficiaires pour votre compte d épargne Les transactions au départ de votre compte d épargne ne peuvent être effectuées qu en faveur d un compte bénéficiaire préalablement défini. Ces comptes doivent être ouverts auprès d une banque belge au nom du titulaire et/ou cotitulaire, ou auprès de la Banque Triodos en Belgique au nom d un membre de la famille jusqu au deuxième degré inclus. N de compte (IBAN) : BE au nom de (14 caractères) 9. Extraits de compte Format électronique (disponible gratuitement si vous demandez accès à Internet Banking) papier par la poste (voir les frais sur la liste des tarifs) Périodicité (fréquence à laquelle les extraits de compte sont générés) annuelle semestrielle trimestrielle mensuelle après chaque opération 10. À compléter si vous avez coché cette case auparavant. Fonction publique importante : fonctions telles que ministre, parlementaire, chef de cabinet, président de parti politique, membre du conseil d administration ou du comité de direction d institutions publiques nationales, président de cours et tribunaux, ambassadeur, officier supérieur de l armée, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisations internationales ou supranationales. Personne liée : conjoint, enfants, parents ou personnes connues pour être étroitement liées à la personne mentionnée. N de compte (IBAN) : BE au nom de (14 caractères) Veuillez préciser ici les données de la personne politiquement exposée : Dénomination exacte du mandat ou de la fonction 4/7

5 11. Résidence fiscale/common Reporting Standard Une nouvelle réglementation internationale, intitulée Common Reporting Standard CRS oblige les banques à identifier, à partir du 1er janvier 2016, dans quels pays leurs clients sont soumis à l impôt. Cela concerne tous les clients titulaires d un compte, les mineurs également. Dans le cadre de CRS, les banques devront communiquer à l administration fiscale belge les informations sur les comptes des clients ayant leur résidence fiscale dans un autre pays. Le premier échange d information aura lieu dans le courant de l année 2017 et portera sur les données enregistrées en Le numéro d identification fiscale ou le Taxpayer Identification Number (TIN) est le numéro utilisé par l administration fiscale et fait partie des informations que la banque doit communiquer. Plus d informations sont disponibles dans les questions les plus fréquentes sur notre site internet. 12. FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act Les soussignés confirment qu ils ne sont ni résidents ni ressortissants américains, ni assujettis au fisc américain. Si les soussignés ne peuvent pas donner cette confirmation, ils ne peuvent pas devenir ou rester client auprès de la Banque Triodos en Belgique. 13. Données personnelles En signant le présent document, vous autorisez la banque à vous tenir au courant de ses produits et services. Seules les données que vous remplissez sur ce formulaire seront enregistrées dans notre base de données. Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard du traitement des données à caractère personnel, la banque est responsable du stockage et du traitement des données relatives aux personnes et aux clients encodés dans une ou plusieurs base(s) de données, et ce, entre autres, dans le cadre de la gestion de la clientèle, de la prospection commerciale et du contrôle des transactions. Vous pouvez demander par écrit la consultation et/ou la modification de ces données personnelles à la banque. Tout renseignement complémentaire peut également être obtenu auprès du registre public tenu par la Commission de protection de la vie privée ( Banque Triodos, succursale belge de Triodos Bank nv (-Bas), Haute 139/3 à 1000 Bruxelles - 1/ /7

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7 Customer Services : T +32 (0) info@triodos.be Au nom de Carte de signature pour particuliers (obligatoire) Veuillez compléter et signer cette carte de signature conformément aux données reprises dans le formulaire d ouverture et conformément à la signature de votre carte d identité. Les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, le Règlement Internet Banking et le Règlement relatif aux comptes-titres, sont d application pour ces comptes. Les signataires marquent explicitement leur accord sur les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, sur les Règlements mentionnés ci-dessus. Ces documents sont disponibles gratuitement sur ou sur simple demande auprès de la Banque Triodos. 1. Titulaires Lorsque le compte est ouvert au nom de deux personnes, les titulaires se donnent et acceptent une procuration réciproque sur les comptes. 2. Mandataires Les titulaires donnent procuration aux personnes reprises ci-après qui acceptent le mandat pour la gestion de ces comptes. Titulaire Mandataire 1 Cotitulaire Mandataire 2 E.R. Pieter Vanderick, Haute 139/3, 1000 Bruxelles. 7/7