Handball Club Thorois

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1 Ce dossier doit être imprimé par vos soins et nous être retourné, dûment et lisiblement complété, avec l ensemble des pièces à joindre et le montant total de la cotisation correspondante. Les dossiers incomplets ne seront pas traités. Licencié : Nom : Prénom : Date de naissance : / /. Sexe : Garçon Fille Catégorie : Moins de 12 ans (2005, 2006) Enfant né en 2007 déjà licencié en et surclassés en Moins de 12 ans par les entraîneurs. Pièces à joindre : Pour une création de licence : Pour un renouvellement de licence : (Vous n étiez pas licencié au HBC Thorois en ) (Vous étiez licencié au HBC Thorois en ) Fiche de renseignements Autorisations parentales HBC Thorois Autorisation parentale FFHB Certificat médical (sur document joint) Caution maillot Fiche de paiement (avec cotisation) Fiche de renseignements Autorisations parentales HBC Thorois Autorisation parentale FFHB Certificat médical (sur document joint) Caution maillot Fiche de paiement (avec cotisation) 1 photo d identité récente Photocopie de la carte d identité (recto-verso) du licencié (ou passeport ou livret de famille).

2 Ces renseignements seront informatisés et transmis à la FFHB pour la création de votre licence. Identité du licencié : Merci de compléter lisiblement ce document. Nom de naissance : Nom usuel : Nationalité : Pays de naissance : Prénom : Département de naissance : Date de naissance : Ville de naissance : Sexe : Garçon Fille Taille : cm Latéralité : gaucher droitier ambidextre Coordonnées du responsable légal du licencié : Nom : Prénom : père mère tuteur Adresse : Code postal : Ville : Téléphone portable : Téléphone fixe : Adresse électronique : Autre adresse électronique : Cession de droits : Le responsable légal du licencié Autorise N autorise pas Autorise N autorise pas la cession de ses adresses électronique et postale aux partenaires commerciaux de la FFHB. l utilisation de l image du licencié par la FFHB. Fait à le / / Signature :

3 Je soussigné, M Mme représentant légal de l enfant licencié Transport : Autorise mon enfant à participer à toutes les manifestations organisées par le Handball Club Thorois ou par les instances fédérales de handball (Fédération française, Ligue de Provence, Comité 84), directement ou indirectement, et à effectuer les déplacements nécessités par des entraînements ou compétitions à l extérieur, soit en voiture particulière soit en transport en commun. Santé : Personnes Autorise à prévenir le HBC en Thorois cas d accident à prendre : toute disposition nécessaire (tel en : ) cas d accident. (tel : ) Autorise mon enfant à être hospitalisé : au centre hospitalier le plus proche à la clinique privée : Problèmes de santé, allergies, etc : (noter RAS sinon) Droits : Autorise N autorise pas le Handball Club Thorois à prendre des photos de mon enfant lors des tournois, des réunions, ou des entraînements et à les publier (journal, site internet ou page Facebook du club). Autorise N autorise pas le Handball Club Thorois à diffuser mes coordonnées (tel, mail) aux entraîneurs et parents accompagnateurs du club. Fait à le / / Signature :

4

5 (avec numéro d inscription à l ordre des médecins) Taille : cm Poids : kg

6 En début de saison, un maillot de compétition sera confié à chaque joueur de la catégorie moins de 12 ans en échange d un chèque de caution de 50. Celui-ci sera restitué en Juin, à l issue des compétitions, en retour du maillot en bon état. Je soussigné,., représentant légal de l enfant évoluant en Moins de 12 ans. fournis au club un chèque de caution de 50 pour le prêt du maillot de compétition durant la saison m engage à prendre soin de ce maillot et ne l utiliser que dans le cadre des compétitions du Handball Club Thorois. Partie réservée au club : Type de maillot : Numéro : m engage à restituer ce maillot en bon état à la fin de la saison. Fait le à Signature : Agrafez ici le chèque de caution maillot.

7 Cotisations : Un maillot d entraînement sera offert à tous les licenciés en début de saison. Un short du club est offert en plus à tous les nouveaux licenciés. Les anciens licenciés pourront acheter ce short dans la boutique du club (10 ). Une réduction de 50 % sera accordée sur la cotisation la plus chère, à partir de la 3 ème licence «joueur» dans une même famille. Le club est agréé ANCV et peut donc accepter les coupons sport et les chèques vacances ANCV. Des frais de dossiers d un montant de 10 devront alors être ajoutés au montant de la cotisation. Possibilité de régler en 2 ou 3 fois (fournir les 2 ou 3 chèques). Prélèvements fin Septembre, fin Octobre et fin Novembre. Contactez le club pour tout renseignement sur votre cotisation * : Joueurs nés en 2007 déjà licenciés en et surclassés en moins de 12 ans par les entraîneurs. Catégories Cotisation HBC Années THOROIS de naissance Premiers Pas 2010, 2011, Moins de 10 ans 2007, 2008, Moins de 12 ans 2005, 2006, 2007 * 110 Loisir (1997 et avant) 120 Dirigeant (1997 et avant) 30 En même temps 85 Loisir et Dirigeant Nom et prénom du licencié : Année de naissance : Catégorie : Moins de 12 ans (2005, 2006, 2007*) Montant de la cotisation : 110 Souhaite payer en chèques ANVC ou coupons sport ANCV et rajoute 10 de frais de dossier : + Total cotisation : C est la 3 ème licence «joueur» dans ma famille, j enlève 50 % de la cotisation correspondante : - Total réduction : Je verse au club la somme de en espèces en 1 chèque en 2 chèques en 3 chèques (Chèques à établir à l ordre du HBC Thorois) Souhaite avoir un reçu pour mon versement au nom de M Mme Agrafez ici le(s) chèque(s) ou une enveloppe contenant le montant de votre cotisation.

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