LE PLAN DE PRISE EN CHARGE UNE DÉMARCHE À ENTREPRENDRE POUR LES PATIENTS

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1 LE PLAN DE PRISE EN CHARGE UNE DÉMARCHE À ENTREPRENDRE POUR LES PATIENTS 1

2 PLAN DE LA FORMATION Partie 1 : Le PPCP Présentation magistrale Outil : PPCP de M. YP (Zona) Partie 2 : Exercices de rédaction d un PPCP Outils Documents papier : Exercices pédagogiques Plan de prise en charge Document informatique 2

3 OBJECTIFS D APPRENTISSAGE Améliorer et structurer la démarche pour optimiser la prise en charge des patients. Intégrer la démarche de prise en charge dans l exercice quotidien de la pharmacie. Aider à structurer la consignation des renseignements et des interventions au dossier pharmacologique du patient. Préparer une étape de l inspection professionnelle du pharmacien. 3

4 INSTRUCTIONS POUR LE PARTICIPANT La présentation et les documents nécessaires à la réalisation de cette activité de formation continue sont disponibles au : Espace Pharmaciens, se connecter Onglet Formation continue Cliquer sur le titre de l activité En tout temps, après la formation un canevas et des exemples de PPCP sont également disponibles sous : Espace Pharmaciens, se connecter Onglet Inspection professionnelle Sur la page d accueil et sous Outils de référence 4

5 PARTIE 1 LE PPCP 5

6 RÔLE DU PHARMACIEN Prise en charge : 1. Du médicament Distribution du médicament 2. De l ordonnance Détection de problèmes liés aux médicaments prescrits (PRP) 3. Du patient Approche par problème de santé Optimisation de la thérapie globale Prise en charge en l absence d un problème lié au médicament Surveillance et suivi Standards de pratique 6

7 QUELQUES DÉFINITIONS Soins pharmaceutiques : «l ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d améliorer sa qualité de vie par l atteinte d objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative.» Prise en charge des patients : «Le pharmacien individualise ses interventions et la thérapie médicamenteuse en fonction des facteurs biopsychosociaux propres à chacun de ses patients. Il effectue une surveillance de la thérapie médicamenteuse et un suivi pour s assurer de l atteinte des objectifs.» 7

8 APPROCHE PRP OU PP 8

9 APPROCHE PPCP 9

10 APPROCHE PPCP 10

11 APPROCHE PPCP 11

12 APPROCHE PPCP 12

13 COMPARAISON DES APPROCHES PRP ou PP Prise en charge de l ordonnance / problème lié à l ordonnance Par problème lié à la pharmacothérapie Seulement pour les patients avec problèmes liés à leur médication Suivi du problème lié à la pharmacothérapie PPCP Prise en charge du patient Par problème de santé / besoin Pour tous les patients Suivi du patient dans sa globalité 13

14 AVANTAGES DU PPCP Meilleur outil de suivi Outil tenant compte du patient dans sa globalité Même langage que les autres professionnels (par problème de santé) Meilleur lien entre les problèmes rencontrés (évite cascade médicamenteuse, etc.) Évolution dans le temps Arrimé avec l enseignement Loi modifiant la Loi sur la pharmacie (projet loi n o 41) 14

15 PARTIE 1 LE PPCP Les étapes de rédaction d un PPCP 15

16 1) INFORMATION SUR LE PATIENT ET MISE EN CONTEXTE Situation clinique du patient Renseignements utiles pour l évaluation pharmacologique du dossier Mode de vie Contexte d admission à l hôpital / visite à la pharmacie Pathologies et pharmacothérapie associée Autres renseignements pertinents Collecte de données générale / histoire pharmacothérapeutique 16

17 1) INFORMATION SUR LE PATIENT ET MISE EN CONTEXTE Patient connu de 70 ans, 65 Kg, aucune allergie connue, non-fumeur, boit une bière à l occasion, socialement. Prend actuellement Lipitor MD 10 mg HS pour de l hypercholestérolémie et Avapro MD 300 mg DIE pour HTA. Aucun problème de santé connu. Il ne prend pas de MVL ni de PSN. Il se présente avec une nouvelle ordonnance : Valtrex MD 500 mg TID, 1 co PO X 7 jours. CL cr = 64 ml/min (3/01/2012) 17

18 1) INFORMATION SUR LE PATIENT ET MISE EN CONTEXTE Nouveau traitement : indication thérapeutique zona Information sur le patient et mise en contexte 70 ans, 65 Kg, allergie, non-fumeur, boit une bière à l'occasion, socialement. R x : Lipitor MD 10 mg HS (hypercholestérolémie), Avapro MD 300 mg DIE (HTA). Aucun autre problème de santé connu. MVL ni PSN. 3/01/2012 : Cl cr = 64 ml / min Nouvelle ordonnance : Valtrex MD 500 mg 1 co TID X 7 jours. 18

19 2) PROBLÈME DE SANTÉ État de santé global du patient : Lister tous les problèmes de santé En fonction de la médication active Énumérer les besoins Prophylaxie, vaccins, etc. Médicament = problème de santé / besoin Priorisation des interventions 19

20 2) PROBLÈME DE SANTÉ Nouveau traitement : indication thérapeutique zona Douleur associée au zona Hypertension artérielle Hypercholestérolémie 20

21 3) COLLECTE DE DONNÉES Procéder à la collecte des données, à l interprétation des résultats et à leur mise à jour Évaluer les besoins du patient Décision éclairée pour optimiser la pharmacothérapie Histoire pharmacothérapeutique Bilan comparatif Résultats des analyses de laboratoire Mesures cliniques et signes observés Renseignements sur le patient (démographiques, antécédents, etc.) Tout autre élément pertinent à la situation 21

22 3) COLLECTE DE DONNÉES Procéder à la collecte des données, à l interprétation des résultats et à leur mise à jour Collecte de données précise Ex. : Symptômes Localisation Intensité Début / circonstance d apparition Fréquence Aggravation / atténuation 22

23 3) COLLECTE DE DONNÉES Nouveau traitement : indication thérapeutique zona Collecte de données spécifiques en fonction du problème identifié S x : rougeurs ceinture abdominale ( plaie), douleur (brûlure 6/10). S x depuis < 36h. 1 er épisode à vie. 23

24 4) ÉVALUATION Procéder à l évaluation pharmacologique des ordonnances Besoins du patient Données recueillies Indication thérapeutique / objectif visé Dossier pharmacothérapeutique Données de la science Ratio coût / efficacité Barrières 24

25 4) ÉVALUATION Nouveau traitement : indication thérapeutique zona Évaluation Choix de traitement ok. Intervalle ok. Dose sous-thérapeutique pour traiter le zona. 25

26 5) DÉTECTION DES PROBLÈMES Détecter les problèmes : PRP / PP Besoin d une pharmacothérapie Pharmacothérapie non optimale / nécessaire Dose inadéquate / interaction / effets indésirables Problème d adhésion au traitement Etc. Aucun problème détecté Besoins toujours présents Problème futur? 26

27 5) DÉTECTION DES PROBLÈMES Nouveau traitement : indication thérapeutique zona Problèmes détectés Le pt ne reçoit pas la bonne dose de médicament. 27

28 6) INTERVENTIONS Effectuer les interventions appropriées Prendre en charge les problèmes de santé ET les problèmes liés à la pharmacothérapie Problème détecté ou non Mesure pharmacologique / non pharmacologique Refus Suggestion d autres options au prescripteur Suivi / conseils Amorce d une thérapie médicamenteuse selon une ordonnance Ajustement de la thérapie selon une ordonnance 28

29 6) INTERVENTIONS Nouveau traitement : indication thérapeutique zona Interventions effectuées 8/11/2012: appel au md pour modifier la dose de Valtrex MD à 1000 mg TID x 7 jours (pt avisé que je dois communiquer avec le md pour modifier la dose). Md d'accord. Opinion envoyée. Conseils donnés au pt pour prévenir la contagion et expliquer la nouvelle médication. 29

30 7) SUIVIS Surveiller la thérapie médicamenteuse et son impact sur l état de santé du patient Quoi? Comment? Quand? Efficacité Adhésion Sécurité Calendrier de suivis Appel du patient Questionnement lors des renouvellements / consultation Fréquence, délai 30

31 7) SUIVIS Nouveau traitement : indication thérapeutique zona Suivis à faire Pt avisé de nous appeler si effets indésirables (EIM). Suivi de l'efficacité (rougeur, douleur), adhésion et sécurité (céphalée, nausées) dans 72h (inscrit au calendrier de suivi). 31

32 POURQUOI INTÉGRER LE PPCP DANS LA PRATIQUE? Outil de suivi Dans le temps Des interventions Entre collègues et en interdisciplinarité Documentation des interventions et des objectifs Structure la pensée Organisation du travail Pratique mobilisante, stimulante Enseignement Mesure de gestion de risque en cas de poursuite 32

33 COMMENT INTÉGRER LE PPCP DANS LA PRATIQUE? Établir les procédures Commencer graduellement avec quelques patients choisis Garder à portée de la main pour une inscription rapide des notes pour toute nouvelle information, intervention et / ou suivi à effectuer S y référer, consulter et compléter à chaque visite du patient *En attentant les nouveaux logiciels, grille PPCP à joindre au dossier patient 33

34 PARTIE 2 EXERCICES DE RÉDACTION D UN PPCP 34

35 OUTILS Document Plan de prise en charge Document Exercices pédagogiques 35

36 DOSSIER DE M. LT Âge : 79 ans Gère sa médication lui-même Poids : 75 Kg Diabète type 2 : metformine 500 mg PO BID HTA : ramipril 10 mg PO DIE FA : métoprolol 50 mg PO BID warfarine 3 mg PO DIE (suivi par clin. d ACO) allergie 36

37 QUESTION 1 Diabète de type 2 Hypertension artérielle Fibrillation auriculaire 37

38 QUESTION 2 Glycémies, HbA 1c Tension artérielle et fréquence cardiaque RNI Symptômes de saignement Créatinine, potassium Effets indésirables Adhésion au traitement 38

39 QUESTION 3 Faux QUESTION 4 Le patient reçoit les médicaments appropriés. Les médicaments du patient sont efficaces. Le patient tolère bien ses médicaments. 39

40 QUESTION 5 Diabète de type 2 : aucun problème détecté Hypertension : aucun problème détecté Fibrillation auriculaire : aucun problème détecté 40

41 QUESTION 6 Envoyer une opinion pharmaceutique au médecin pour demander une hémoglobine glyquée lors du prochain bilan annuel Obtenir le résultat de la créatinine et du potassium Informer le patient sur le Code médicament 41

42 QUESTION 7 Diabète de type 2 Glycémies à jeun à vérifier mensuellement (carnet du patient) Viser 7 à 10 mmol/l HbA 1c : demandée au prochain bilan Hypertension TA à vérifier aux 6 mois (carnet du patient) Viser 130/80 mmhg Cr et K + (obtenir résultats) 42

43 QUESTION 7 Fibrillation auriculaire RNI à vérifier mensuellement (carnet du patient et calendrier de suivi RNI) RNI visé = 2 à 3 FC à vérifier aux 6 mois FC visée = 60 à 80 bpm Effets indésirables Interroger le patient aux 6 mois (inscrire au calendrier de suivi) : diarrhées, troubles GI, toux, fatigue Rapporter tout signe de saignement 43

44 QUESTION 7 Adhésion Vérifier les renouvellements mensuels Questionner le patient sur sa prise de médicaments Encourager le patient 44

45 QUESTION 8 Infection urinaire Débalancement du diabète de type 2 45

46 QUESTION 9 Débalancement du diabète de type 2 Glycémies à jeun Infection urinaire Signes et symptômes Autre donnée pertinente Créatinine sérique 46

47 QUESTION 10 Diabète de type 2 Dose trop faible de metformine Infection urinaire Durée du traitement trop courte Interaction entre la ciprofloxacine et la warfarine 47

48 QUESTION 11 Interventions auprès du médecin ou des autres intervenants Appel au médecin metformine 500 mg PO TID jusqu à résolution de l infection durée de traitement de l antibiotique à 14 jours Rédaction d une opinion pharmaceutique au médecin (durée du traitement) 48

49 QUESTION 11 Appel à la clinique d anticoagulothérapie Donner l information sur l ajout de la ciprofloxacine pour 14 jours Suggérer de warfarine à 1,5 mg PO DIE X 7 jours (avec suivi du RNI dans une semaine) 49

50 QUESTION 11 Interventions auprès du patient Expliquer les raisons de : l de la metformine la de la warfarine la date du prochain RNI rapprochée l de la durée de traitement de l infection Ne pas oublier de consigner les interventions au dossier de M. LT 50

51 QUESTION 12 Diabète de type 2 Glycémie à vérifier la semaine prochaine (carnet du patient, mettre à l agenda) Viser 7 à 10 mmol/l metformine 500 mg PO BID si infection résolue Infection urinaire Communiquer avec le patient pour vérifier si les symptômes persistent après 48h Suivi du RNI dans une semaine (carnet du patient, mettre à l agenda) 51

52 QUESTION 12 Effets indésirables Interroger le patient la semaine prochaine : diarrhées, signes et symptômes de saignement Adhésion S assurer que le patient complète la durée du traitement avec la ciprofloxacine 52

53 QUESTIONS À RETENIR Quels sont les éléments à inscrire dans la case Problème de santé du PPCP? Pour chacun des problèmes de santé ou besoins identifiés, quelles sont les données (objectives et subjectives) dont j ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie du patient? Selon mon évaluation, quels sont les problèmes ou les besoins détectés? 53

54 QUESTIONS À RETENIR Quelles interventions peuvent être effectuées pour le patient selon les problèmes liés à la pharmacothérapie et les problèmes de santé détectés? Quel suivi dois-je effectuer pour le patient? Quels éléments mesurables seront surveillés? Comment vais-je effectuer la surveillance appropriée? Quel est le délai et la fréquence des suivis à réaliser? 54

55 CONCLUSION PPCP : Outil de prise en charge globale du patient Permet de surveiller la thérapie médicamenteuse Outil à adapter aux réalités de la pratique quotidienne Permet une pratique stimulante 55

56 MERCI 56