RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident mortel survenu à un travailleur le 14 décembre 2011 à l'entreprise Triwest Trading (Canada) ltd située au 90, rue de Rotterdam à Saint-Augustin-de-Desmaures Direction régionale de la Capitale-Nationale Inspecteurs : Pierre-Guy Brassard, ing. Kareen Robertson Date du rapport : 04 juillet 2012

2 Rapport distribué à :

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER TÂCHES DU COMMIS D ENTREPÔT FONCTIONNEMENT DU CHARIOT ÉLÉVATEUR 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES RÉGLEMENTATION ET RÈGLES DE L ART CONCERNANT LES CHARIOTS ÉLÉVATEURS PROTECTION CONTRE LES CHUTES DE HAUTEUR ENTREPOSAGE DANS LES PALETTIERS ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LE COMMIS D ENTREPÔT UTILISE LE CHARIOT ÉLÉVATEUR À POSTE DE CONDUITE ÉLEVABLE POUR DES TRAVAUX EN HAUTEUR AVEC DES MOYENS DE PROTECTION CONTRE LES CHUTES INADÉQUATS L AMÉNAGEMENT DE L ENTREPÔT OBLIGE LE TRAVAILLEUR À UTILISER UNE MÉTHODE DE TRAVAIL QUI L EXPOSE À UN DANGER DE CHUTE LA GESTION DE LA SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL DANS L ENTREPÔT EST DÉFICIENTE EN CE QUI A TRAIT AU TRAVAIL EN HAUTEUR AVEC UN CHARIOT ÉLÉVATEUR 12 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 13

4 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 14 ANNEXE B : Photos 15 ANNEXE C : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 21 ANNEXE D : Références bibliographiques 22

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 14 décembre 2011, vers 9 h 35, dans l entreprise Triwest Trading (Canada) ltd, un ( ) chute d une hauteur d environ 3,6 mètres, alors qu il effectue un ménage pré-inventaire dans une section de palettier en utilisant un chariot élévateur à poste de conduite élevable. Conséquences Le travailleur décède des suites de ses blessures trois jours plus tard. Photo 1 : Vue d ensemble selon la reconstitution des événements Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 1

6 Abrégé des causes L analyse et l enquête de l accident permettent d établir trois causes à l origine de l accident : Le ( ) utilise le chariot élévateur à poste de conduite élevable pour des travaux en hauteur avec des moyens de protection contre les chutes inadéquats; L aménagement de l entrepôt oblige le travailleur à utiliser une méthode de travail qui l expose à un danger de chute; La gestion de la santé et sécurité du travail dans l entrepôt est déficiente en ce qui a trait au travail en hauteur avec un chariot élévateur. Mesures correctives Suite à l accident, trois rapports d intervention demandant des correctifs ont été émis : Le rapport RAP , daté du 19 décembre 2011, contient une décision interdisant l utilisation des chariots élévateurs à poste de conduite élevable dans l entrepôt. La condition de reprise est d offrir aux travailleurs une formation théorique et pratique spécifique à ce type de chariot et aux conditions d utilisation rencontrées dans l entreprise. Le rapport RAP , daté du 23 janvier 2012, contient un avis de correction demandant à l employeur de produire un plan d action ayant pour but de sécuriser l ensemble de l entrepôt. Le rapport RAP , daté du 11 mai 2012, contient un avis de correction demandant à l employeur de mettre en place des éléments de gestion en santé et sécurité du travail dans l entrepôt. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 2

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement L établissement est un entrepôt de pneus faisant partie du groupe Triwest Trading (Canada) ltd et opère sous le nom de commerce Distributeurs de pneus Trican. L entreprise a pour activités principales la vente et la distribution de pneus à des clients commerciaux et fait partie du secteur d activité économique 16, commerce. L établissement compte cinq travailleurs et est structuré comme suit : un directeur de succursale, deux représentants des ventes, une adjointe et un commis d entrepôt. Selon les besoins, l entreprise fait appel à des travailleurs provenant d agences de placement de personnel. Au moment de l accident, l établissement utilise les services d un travailleur provenant d une agence de placement. Les activités de l entrepôt se déroulent sur un seul quart de travail, soit du lundi au vendredi de 8 heures à 17 heures. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation Il n y a aucun mécanisme de participation formel en matière de santé et sécurité du travail dans l établissement, tel qu un comité de santé et sécurité ou un programme de prévention Gestion de la santé et de la sécurité Dans l établissement, il n y a pas de programme de premiers soins et premiers secours. Aucun secouriste ne se trouve sur les lieux de travail pendant les heures d opération. Il n y a pas non plus de formation sur la conduite sécuritaire d un chariot élévateur ni de supervision de la santé et de la sécurité du travail pour les activités d entreposage. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 3

8 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail L entrepôt de pneus possède une superficie d environ mètres carrés. Il est divisé en deux parties par un mur de briques, soit une partie avant et une partie arrière. Des palettiers sont disposés dans tout l entrepôt afin d y classer les différents types de pneus. L accident est survenu dans la partie avant de l entrepôt, dans l allée de service des rangées 1-3 et 1-4. Cette allée de service est bordée par une allée de circulation de chaque côté. La rangée 1-4 est composée d un palettier à simple profondeur contenant cinq sections en longueur. Le palettier de la rangée 1-4 est relié, dos à dos, au palettier formant la rangée 1-5 (voir croquis 1 à la page suivante). Dans la rangée 1-4, les pneus sont entreposés dans quatre alvéoles, soit sur le plancher de béton et sur trois planchers d alvéole. Des planches de 2,5 cm sur 15 cm fixées sur des planches de 5 cm sur 7,5 cm sont déposées directement sur les lisses horizontales de palettier pour former le plancher de l alvéole (voir photo 2). Photo 2 : Planchers d alvéole Dans la section 1-4-2, la première lisse se trouve à environ 1,8 mètre du sol et la seconde à environ 3 mètres. Les alvéoles de la section permettent de disposer quatre pneus de hauteur sur trois pneus de largeur et deux de profondeur, pour un total de 24 pneus. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 4

9 Allée de circulation 4 e alvéole Rangée 1-3 Allée de service Rangée 1-4 Rangée 1-5 1,2 m 3 e alvéole 2 e alvéole 1,8 m 1 re alvéole Allée de circulation Section Croquis 1 : Vue en plan de l allée de service entre les rangées 1-3 et 1-4 et vue de face de la section de palettier Description du travail à effectuer Tâches du ( ) La tâche du ( ) se divise en trois activités principales, soit le chargement et le déchargement des camions, la préparation des commandes et le classement des pneus dans les alvéoles des palettiers. Pour effectuer ces tâches, les travailleurs ont à leur disposition deux chariots élévateurs à poste de conduite élevable de type chariot magasinier, ainsi qu un chariot manuel sur roulettes de type diable. Lors de son quart de travail, Monsieur A, ( ), décide quel travail il devra effectuer selon les commandes à préparer et l arrivée des camions. Après la période de pointe de l automne, un ménage doit être effectué dans l entrepôt en prévision de l inventaire. Le ménage pré-inventaire de décembre consiste principalement à entreposer les pneus d hiver sur les alvéoles et à descendre les pneus d été sur le plancher, ainsi qu à classer les pneus selon leur marque, modèle et dimensions. Lors du chargement et du déchargement des camions, le ( ) effectue la manutention des pneus manuellement. Pour la préparation des commandes ou l entreposage des pneus dans les palettiers, le chariot élévateur et le diable sont utilisés pour transporter les pneus. Le chariot élévateur sert aussi à placer ou à prendre les pneus à l intérieur des alvéoles situées en hauteur. Pour ce faire, une palette de bois réutilisable est insérée dans les fourches et des pneus y sont déposés manuellement par le ( ) pour faciliter la manutention. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 5

10 Pour le ménage pré-inventaire, le chariot élévateur à poste de conduite élevable est utilisé. Monsieur A peut quitter la plate-forme de l opérateur et entrer dans une alvéole pour la manutention des pneus Fonctionnement du chariot élévateur Les deux chariots élévateurs que l on retrouve dans l établissement sont de marque Raymond, modèle OPC30TT. Le chariot élévateur utilisé par Monsieur A a été fabriqué en 1993 selon la norme ANSI B Le chariot élévateur à poste de conduite élevable se caractérise notamment par la position debout du cariste sur la plate-forme. Cette plate-forme est solidaire des fourches, ce qui fait que le poste de conduite s élève en même temps que celles-ci. La figure 1 illustre les différentes composantes du chariot élévateur. Plate-forme Figure 1 : Composantes du chariot élévateur (Source : Manuel du propriétaire / de l opérateur OPC30T & OPC30TT) Ce type de chariot élévateur est principalement utilisé pour la manutention manuelle de produits dans le but d assembler des commandes sur une palette. La photo 1 (page 1) montre un des chariots élévateurs utilisés par les commis d entrepôt de l entreprise. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 6

11 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 14 décembre 2011, Monsieur A débute son quart de travail vers 8 heures dans l entrepôt de pneus. Il décide de ses tâches et dirige Monsieur J, le ( ). Comme il n y a pas eu de livraison ce matin-là, Monsieur A effectue un classement des pneus en prévision de l inventaire. Monsieur J s affaire lui-aussi à effectuer du classement dans la section arrière de l entrepôt. Monsieur A positionne le chariot élévateur devant la section numéro Il monte ensuite la plate-forme de l opérateur à environ 60 cm au dessus de la troisième alvéole. Vers 9 h 30, Monsieur A chute de cet endroit, à une hauteur d environ 3,6 mètres du plancher. Vers 9 h 35, Monsieur J revient de la partie arrière de l entrepôt après y avoir effectué ses tâches. Il remarque que Monsieur A est étendu sur le sol et semble semi-conscient. Monsieur J se rend immédiatement dans les bureaux afin de demander de l aide. À son retour dans l entrepôt en compagnie de Monsieur D, ( ) et Madame B, ( ), Monsieur A tente de se lever. Ils lui demandent de ne pas bouger et l assoient en attendant l arrivée des ambulanciers. Les secours sont appelés à 9 h 41 et les ambulanciers arrivent sur place environ 15 minutes plus tard et transportent Monsieur A à l hôpital. Monsieur A décède des suites de ses blessures le 17 décembre Constatations et informations recueillies L accident est survenu le 14 décembre 2011 vers 9h35. La CSST a été avisée de l accident par un tiers vers 15h30 la même journée. L intervention dans l entreprise a débuté le 19 décembre La reconstitution de l événement et le témoignage des différents intervenants représentent donc une partie importante de l information recueillie dans le cadre de cette enquête. Les photos prises lors de cette reconstitution sont présentées à l annexe B. Selon les informations et les témoignages recueillis : Monsieur A possède une expérience de ( ) ans comme ( ) dans des entrepôts de pneus, dont ( ) pour l entreprise Triwest Trading (Canada) ltd. Monsieur A utilise un chariot élévateur à poste de conduite élevable pour effectuer ses tâches. Monsieur A n a pas reçu de formation de cariste depuis qu il travaille chez Triwest Trading (Canada) ltd. L enquête n a pas permis d identifier la provenance de ses connaissances en matière de conduite sécuritaire de chariot élévateur à poste de conduite élevable ni de formation sur la prévention des chutes de hauteur. La chariot élévateur de marque Raymond, modèle OPC30TT, a été entretenu et inspecté par la firme Équipements Johnston à deux reprises au cours de la dernière année. Les rapports d inspection ne révèlent aucune anomalie. Il n y a pas de procédure d inspection visuelle quotidienne du chariot élévateur. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 7

12 Le matin du 14 décembre 2011, aucune commande ne devait être préparée et aucune livraison n a été reçue dans l entrepôt. Monsieur A effectue donc du ménage dans les palettiers en vue de l inventaire. Au moment de l accident, une palette de bois réutilisable se trouve sur les fourches du chariot élévateur et des pneus se trouvent sur celle-ci. Il n y a aucune procédure ou méthode de travail concernant les travaux en hauteur et les commis d entrepôt ne sont pas supervisés par un membre de la direction sur cet aspect Réglementation et règles de l art concernant les chariots élévateurs Dans un premier temps, le Règlement sur la santé et la sécurité du travail (RSST) stipule, à l article : «un chariot élévateur doit être utilisé uniquement par un cariste ayant reçu : 1 une formation qui porte notamment sur : a) les notions de base relatives aux chariots élévateurs; b) le milieu de travail et ses incidences sur la conduite d'un chariot élévateur; c) la conduite d'un chariot élévateur; d) les règles et mesures de sécurité. 2 une formation pratique, effectuée sous la supervision d'un instructeur, qui porte sur les activités liées au chariot élévateur, tel le démarrage, le déplacement et l'arrêt, la manutention de charges et toute autre manœuvre nécessaire à la conduite d'un chariot élévateur.» De plus, selon le Manuel du propriétaire / de l opérateur OPC30T & OPC30TT, les directives de sécurité suivantes doivent être observées lors de l utilisation du véhicule : Ne pas exploiter ce chariot à moins d en avoir reçu l autorisation et la formation. Ne pas exploiter ce chariot avant d avoir vérifié tous les systèmes. Ne jamais utiliser ce chariot en ayant omis de porter le harnais de sécurité relié à l attache de sécurité. Les barres de côté doivent être placées en position horizontale. Seule la barre qui se trouve du côté du matériel à manutentionner peut être retirée, mais pour effectuer cette opération seulement. Le cariste ne doit jamais quitter la plate-forme du chariot élévateur alors qu elle est montée. Les fourches, donc la plate-forme, doivent d abord être abaissées et le contact coupé avant que l opérateur ne puisse quitter son poste. Une inspection visuelle du chariot élévateur doit être réalisée avant chaque journée de travail. La liste des éléments à vérifier quotidiennement est décrite dans le Manuel du propriétaire / de l opérateur OPC30T & OPC30TT. Cette inspection visuelle inclut notamment la vérification des protecteurs de sécurité. Une inspection et un entretien doivent aussi être réalisés périodiquement par une personne compétente, selon la norme Safety Standard for Low Lift and High Lift Trucks, ASME B Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 8

13 4.2.2 Protection contre les chutes de hauteur Le RSST fait mention à l article 346 de l obligation de porter un harnais de sécurité lorsque le travailleur est exposé à une chute de plus de 3 mètres. Au moment de l accident, l employeur ne fournit pas de harnais de sécurité pour la protection contre les chutes aux commis d entrepôt. Par ailleurs : la largeur des allées de service est suffisante pour y accueillir deux chariots élévateurs côte à côte; la palette utilisée pour la manutention des pneus n est munie d aucun garde-corps; le travailleur se trouve sur la plate-forme ou la palette; la même configuration est aussi notée dans les autres allées de service de l entrepôt (voir photo 3). Photo 3 : Configuration des allées de service Le chariot élévateur porte une indication de porter un équipement de protection contre les chutes en tout temps (voir photo à l annexe B) Entreposage dans les palettiers Des rangées à double, triple et quadruple profondeur sont présentes dans l entrepôt et le seul moyen d accéder aux pneus est de circuler dans le palettier (voir photo 4). Selon les témoignages et les observations des inspecteurs, il est donc fréquent que le cariste doive Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 9

14 quitter la plate-forme du chariot élévateur pour pénétrer à l intérieur d une alvéole pour effectuer son travail (voir photo 4). Photo 4 : Exemple d une rangée à quadruple profondeur Puisque les commis d entrepôt doivent circuler dans les alvéoles, on doit les assimiler à des plates-formes de travail ou à des mezzanines. Selon l article 31 du RSST, une plateforme de travail ou une mezzanine doit rencontrer les exigences suivantes : «Les passerelles et les plates-formes fixes doivent : 1 ne pas être soumises à des charges supérieures à celles spécifiées par le fabricant ou par un ingénieur; 2 être munies de garde-corps conformes aux articles 12 et 13 sur les côtés exposés aux chutes, si leur hauteur au-dessus du sol ou du plancher est supérieure à 450 millimètres, sauf s'il s'agit d'un quai de débarquement ou d'une plate-forme de chargement; 3 lorsqu'elles sont à claire-voie et situées à plus de 1,8 mètre au-dessus du plancher ou du sol, ne pas comporter d'ouverture telle qu'une sphère de 30 millimètres de diamètre puisse passer au travers; 4 avoir au moins 600 millimètres de largeur pour les passerelles ou les platesformes installées ou modifiées à compter de la date de l entrée en vigueur du présent règlement; 5 avoir un espace libre d'au moins 2 mètres au-dessus et en dessous, à moins que le danger ne soit signalé.» De plus, la construction d une plate-forme de travail ou d une mezzanine doit être réalisée en conformité avec les codes de construction et de prévention des incendies du Québec. On doit notamment prévoir : les caractéristiques des composants et leur procédé de fabrication; la distance à parcourir pour atteindre les issues de secours; les vibrations causées par la circulation des travailleurs sur les plates-formes; les moyens d extinction en cas d incendie. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 10

15 4.3 Énoncés et analyse des causes Le commis d entrepôt utilise le chariot élévateur à poste de conduite élevable pour des travaux en hauteur avec des moyens de protection contre les chutes inadéquats Le 14 décembre 2011, Monsieur A débute les travaux d inventaire avec le chariot élévateur à poste de conduite élevable. Il travaille à plus de 3 mètres dans les palettiers sans moyen de protection contre les chutes. La réglementation, les normes et le Manuel du propriétaire / de l opérateur OPC30T & OPC30TT mentionnent que le harnais de sécurité doit être utilisé en tout temps avec ce type d équipement. Le harnais de sécurité doit être relié à une attache de type enrouleur-dérouleur qui doit être reliée à son tour à la barre de retenue prévue à cet effet. Or, l enquête a permis de démontrer qu au moment de l accident, il n y avait pas de harnais de sécurité pour le ( ) utilisant le chariot élévateur à poste de conduite élevable. Les barrières de côtés sont de série sur les chariots élévateurs utilisés dans l entreprise et doivent être en position horizontale lors des déplacements. Pendant les opérations en hauteur, il est permis de relever la barrière de côté qui se trouve devant le palettier afin d atteindre le matériel entreposé. L utilisation d une cage en remplacement de la palette de bois a pour fonction de protéger le cariste contre les chutes de hauteur et les piétons contre la chute d un objet. Donc, l utilisation des barrières de côté sur le chariot élévateur et d une cage en remplacement de la palette réutilisable auraient pu permettre de réduire le danger de chute sur les côtés exposés au vide. L analyse des faits permet d affirmer que les dangers reliés au travail en hauteur ne sont pas contrôlés. En absence de moyens de protection adéquats contre les chutes, Monsieur A chute mortellement pendant les travaux en hauteur. Cette cause est retenue L aménagement de l entrepôt oblige le travailleur à utiliser une méthode de travail qui l expose à un danger de chute Les palettiers sont utilisés pour entreposer les pneus. Les pneus sont déposés directement sur le plancher d une alvéole de profondeur variable. Au moment de l accident, le travailleur utilise le chariot élévateur à poste de conduite élevable pour atteindre la troisième alvéole de la section La hauteur des palettiers dans l entrepôt où oeuvrent les travailleurs est à plus de 3 mètres. Les palettiers sont des structures conçues uniquement à des fins d entreposage de matériel. L enquête confirme que le travailleur circule dans les palettiers sans que la structure n ait été évaluée et attestée par une personne compétente. Le Manuel du propriétaire / de l opérateur OPC30T & OPC30TT mentionne d ailleurs que l opérateur ne doit jamais quitter son poste si les fourches ne sont pas complètement abaissées et que le contact est coupé. En hauteur, le fait de quitter la plate-forme du chariot élévateur pour entrer dans un palettier constitue un risque de chute de hauteur. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 11

16 Même si le travailleur avait porté un équipement de protection contre les chutes, la méthode de travail utilisée au moment de l accident est dangereuse. En chutant, le travailleur aurait pu se frapper contre le chariot élévateur ou contre le palettier. L aménagement de l entrepôt conduit le travailleur à circuler du chariot élévateur au palettier, l exposant à une chute. Cependant, l enquête n a pas permis de déterminer si le travailleur est tombé du chariot élévateur ou du palettier. Cette cause est retenue La gestion de la santé et sécurité du travail dans l entrepôt est déficiente en ce qui a trait au travail en hauteur avec un chariot élévateur L enquête n a pas permis de démontrer que Monsieur A possède une formation théorique et pratique sur la conduite sécuritaire d un chariot élévateur, tel que définit dans le RSST et dans le Manuel du propriétaire / de l opérateur OPC30T & OPC30TT. Il a été impossible de déterminer la provenance des connaissances du travailleur concernant la conduite sécuritaire du chariot élévateur. Cette formation informe le cariste sur les bonnes pratiques à adopter lors de l utilisation d un chariot élévateur. Pour sa part, le second ( ) a reçu une formation théorique et pratique sur un autre type de chariot élévateur dans une autre entreprise. Cette formation n est pas valide, puisque le volet pratique doit être adapté au type de chariot élévateur utilisé et à l environnement dans lequel évolue le cariste. Le fait que l employeur ne soit pas en mesure de préciser les compétences de ses caristes démontre bien un problème en matière de gestion de la santé et de la sécurité. Aussi, les travailleurs doivent recevoir une formation portant sur le port du harnais de sécurité. Cette formation permet, notamment, de sensibiliser les travailleurs aux dangers auxquels ils s exposent lorsqu ils travaillent en hauteur. De plus, on montre aux travailleurs comment le harnais doit être ajusté afin qu il offre une protection optimale en cas de chute. Les ( ) n ont pas reçu une telle formation depuis qu ils œuvrent pour l entreprise. Finalement, il a été démontré que les travailleurs décident de leurs tâches et des méthodes de travail à employer pour les exécuter. Les ( ) ne sont pas supervisés directement par un membre de l équipe de direction. L employeur a l obligation de s assurer que les travailleurs sont adéquatement informés sur les risques liés à leur travail. Une supervision appropriée doit être maintenue afin que les tâches confiées aux travailleurs soient remplies de façon sécuritaire. Donc, les lacunes dans la gestion de la santé et de la sécurité relativement à la prévention des chutes ont exposé le cariste à une chute. Cette cause est retenue. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 12

17 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L analyse et l enquête de l accident permettent d établir trois causes à l origine de l accident : Le ( ) utilise le chariot élévateur à poste de conduite élevable pour des travaux en hauteur avec des moyens de protection contre les chutes inadéquats; L aménagement de l entrepôt oblige le travailleur à utiliser une méthode de travail qui l expose à un danger de chute; La gestion de la santé et sécurité du travail dans l entrepôt est déficiente en ce qui a trait au travail en hauteur avec un chariot élévateur. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Suite à l accident, trois rapports d intervention demandant des correctifs ont été émis : Le rapport RAP , daté du 19 décembre 2011, contient une décision interdisant l utilisation des chariots élévateurs à poste de conduite élevable dans l entrepôt. La condition de reprise est d offrir aux travailleurs une formation théorique et pratique spécifique à ce type de chariot et aux conditions d utilisation rencontrées dans l entreprise. Le rapport RAP , daté du 23 janvier 2012, contient un avis de correction demandant à l employeur de produire un plan d action ayant pour but de sécuriser l ensemble de l entrepôt. Le rapport RAP , daté du 11 mai 2012, contient un avis de correction demandant à l employeur de mettre en place des éléments de gestion en santé et sécurité du travail dans l entrepôt. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 13

18 ANNEXE A Accidenté Nom, prénom : Monsieur A Sexe : Masculin Âge : ( ) Fonction habituelle : ( ) Fonction lors de l accident : ( ) Expérience dans cette fonction : ( ) Ancienneté chez l employeur : ( ) Syndicat : Aucun Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 14

19 ANNEXE B Photos Allée de service où l accident est survenu Endroit où Monsieur A a frappé le sol Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 15

20 Position du chariot élévateur selon la reconstitution effectuée Position de la plate-forme selon la reconstitution effectuée Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 16

21 Avis affiché sur le chariot élévateur Numéro de modèle et numéro de série du chariot élévateur Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 17

22 Compartiment prévu pour le Manuel du propriétaire / de l opérateur OPC30T & OPC30TT Attache de type enrouleur-dérouleur incluant l absorbeur d énergie Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 18

23 Palette de bois réutilisable utilisée au moment de l accident Entreposage sur une alvéole dans une section de palettier à triple profondeur Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 19

24 Barrière de côté Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 20

25 De Triwest Trading (Canada) ltd : Madame Madame B, ( ) Monsieur Monsieur C, ( ) Monsieur Monsieur D, ( ) Monsieur Monsieur E( ) Monsieur Monsieur F, ( ) Autres personnes rencontrées : RAPPORT ANNEXE C Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Monsieur Monsieur G, ( ) Monsieur Monsieur H, ( ) Monsieur Monsieur I, ing., ( ) Monsieur Monsieur J, ( ) Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 21

26 ANNEXE D Références bibliographiques AMERICAN SOCIETY OF MECHANICAL ENGINEERS. Norme de sécurité concernant les chariots élévateurs à petite levée et à grande levée : norme nationale américaine sur les chariots élévateurs motorisés et non motorisés ASME B56.1, Montréal, CSST, 1996, 76 p. (ASME B A.1995). COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL, et ASSOCIATION SECTORIELLE TRANSPORT ET ENTREPOSAGE. La sécurité des palettiers : fabrication, achat, installation et utilisation, 2e éd., Montréal, CSST, 2009, 114 p. (Guide de prévention). QUÉBEC. Règlement sur la santé et la sécurité du travail, S-2.1, r. 13, à jour au 6 mars 2012, Québec, Éditeur officiel du Québec, 2012, vii, 115 p. RAYMOND. Manuel du propriétaire/de l opérateur OPC30T & OPC30TT : sélecteur de commande, Greene, N.Y., Raymond, VIA PRÉVENTION, et Pierre BOULIANE. Les palettiers, les piétons et la sécurité du travail, Montréal, Via Prévention, 2012, 22 p. Triwest Trading ltd, 14 décembre 2011 page 22