Cas clinique Hôpital Mahosot

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1 Cas clinique Hôpital Mahosot Service de pédiatrie Dr Amphone Dr Tung 1

2 Information générale Enfant de 11 mois, masculin Habite au district, province de Bolikhamsay Motif d entrée: diarrhée et fièvre 2

3 Histoire de la maladie Diarrhée: depuis 1 mois, 5-6 selles liquides /j (ni glaires, ni sang). Fièvre : depuis 2 semaines. Amaigrissement : non chiffré Pas de vomissement, ni toux, ni convulsions. Tentative de traitement au district (nature?) pas d amélioration vient à la capitale 3

4 Antécédents Né à domicile à terme, 2ème enfant, poids de naissance non mesuré Allaitement maternel jusqu à 2 mois, lait artificiel + riz ensuite Amaigrissement mais sans pesée, sans maladie. Absence de toute vaccination Contexte familial: mère de 16 ans, décédée par suicide, l enfant avait 2 mois, enfant élevé par la grand mère et le père profession du père: chanteur 4

5 Examen clinique Poids 5,3 kg, taille 69 cm, P/T <70%, T o 38,7 C, pouls 120 /min pâleur palmaire, pas d œdème peau flasque, peu de graisse sous-cutanée, pli cutané persistant léthargie, gémissement, pas de convulsion, pas de syndr méningé yeux enfoncés, pas de larmes, pas de taches de Bitot. bouche sèche, lèvres sèches oreilles: otorrhée purulente jaune au conduit auditif externe droit météorisme abdominal 5

6 Examen clinique : appareil respiratoire FR 55/min tirage intercostal râle crépitant droit R cardiaque 120/min, pas de souffle Le reste est normal 6

7 Liste des problèmes 1. Malnutrition évidente (marasme) 2. Fièvre 3. Signes respiratoires 4. EG altéré 5. Déshydratation 6. Otite 7

8 Questions Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Quelles informations supplémentaires recherchez-vous chez ce malade? Quels examens complémentaires demandez-vous? 8

9 Hypothèses 1. Pneumonie sévère 2. Malnutrition sévère 3. Diarrhée persistante 4. Tuberculose 5. Paludisme 6. Otite externe aiguë 7. SIDA??? 8. Orphelin 9

10 Examens complémentaires minimaux NFS Frottis, goutte épaisse Bilan électrolytique Radio pulmonaire Test IDR Examen des selles, test leucocyte, coproculture Test VIH, CD4 10

11 Résultats biologiques NFS 3/7/07 9/7/07 HGB g/dl 8,3 HCT % 39 25,2 WBC (10 3 /mm 3 ) 18,6 21,8 Glycémie : 122 mg/dl IDR (-) KOPA: Cryptosporidium parvum Neu (10 3 /mm 3 ) 14,8 15,4 Lym (10 3 /mm 3 ) 3,16 5,69 EOS (10 3 /mm 3 ) 0,17 PLT (10 3 /mm 3 )

12 Diagnostic final Malnutrition sévère (Marasme) Avec Pneumonie sévère Diarrhée persistante sévère à Cryptosporidium Otite externe aiguë droite Anémie modérée Immunodépression (secondaire à malnutrition) 12

13 Traitement (1) : l urgence Antibiotiques: - Ceftriaxone 270 mg *2 fois/j *7j - relais par Bactrim 200 mg *3f/j*5j Réhydratation: - 1er jour D1/2 NSS: 130 ml pdt 2 h 530 pdt 10h suivantes - jours suivants Ringer Lactate: 500ml/j + ORS: 50 à 100ml après chaque selle 13

14 Traitement (2) : nutrition et surveillance 50 ml glucose à 10%. Nutrition: lait artificiel (F-75) 55 ml/repas toutes les 2 h par sonde naso-gastrique Vitamine: Multivitamines, Vit A UI aux jours 1, 2 et 14 Acide folique 1er j: 5mg, après 1mg/j Surveillance: signes de déshydratation: toutes les 30min, puis toutes les h signes vitaux: toutes les 4h quantité de nourriture, poids tous les jours 14

15 Évolution A J7 7j d hospitalisation : fièvre et diarrhée disparues Bonne conscience, poids 5,5kg L enfant peut boire Sortie de l hôpital lorsque le rapport P/T sera = 90% 15

16 Prévention et suivi Guide d alimentation: aliments riches en énergie et en nutriments Vitamine A à dose de jour 14, tous les 6 mois Sirop Bactrim 200mg*1f/j* x 2 semaines Vaccination contre rougeole, BCG Surveillance du poids: toutes les semaines 16

17 Leçons à retenir 1. Enfant sevré à 2 mois suite au décès de sa mère 2. Pas de suivi, pas de vaccination, conditions favorisantes de 3. Malnutrition sévère de type marasme 4. La malnutrition favorise les infections; ici au moins 3 : i) pneumonie; ii) gastro-entérite ; iii) otite 5. Elle aggrave fortement les infections, surtout pneumonies et diarrhées, causes n 1 & 2 des décès de l enfant < 5 ans (la malnutr est présente chez 55% des enfants qui décèdent) 6. La sérologie VIH prévue n a pas été faite.. 17