Traitement des carcinoses péritonéales

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Paule Couture
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1 Traitement des carcinoses péritonéales Jean-Louis Legoux Service d Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional d Orléans Bernard Denis Service d Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier, Colmar

2 Introduction Carcinoses péritonéales d origine digestive à l exclusion des GIST Gravité : en l absence de chimiothérapie Colon ou rectum : 4-7 mois Estomac ou pancréas : 1-3 mois Importance de la qualité de la prise en charge palliative : multidisciplinaire Trois volets : du plus grave au moins grave Traitement symptomatique Chimiothérapie Chirurgie

3 Traitement symptomatique Ascite Occlusion Douleur Nausées vomissements Apports alimentaires

4 Traitement symptomatique Ascite Mauvais pronostic Colon ou rectum : 3,7 mois Estomac ou pancréas : 1,4 mois Mécanisme : obstruction lymphatique, perméabilité vasculaire à l albumine accrue, HTP si métastases hépatiques importantes Traitement seulement si symptomatique Régime peu salé Diurétiques efficaces 30 % cas (surtout si HTP) Spironolactone 100 à 200 mg/j (450 mg/j) +/- furosémide Jugement à 2-3 semaines. Ionogramme, fonction rénale Complications : soif, déshydratation.

5 Traitement symptomatique Ascite Ponctions d ascite Si échec diurétiques Guidage échographique si cloisonnée Hypovolémie, insuffisance rénale, hyponatrémie, infection, déplétion protéique. Perfusions d albumine non évaluées Drainage péritonéal par cathéter tunnellisé laissé en place : risque infectieux +++ Dérivation péritonéo-veineuse Mortalité 5-23 % Morbidité 25 %

6 Traitement symptomatique Occlusion Non néoplasique : 15 % TDM > opacifications barytées Diagnostic et mécanisme Avis chirurgical toujours Nutrition et hydratation : éviter la sonde naso-gastrique Plaisir gustatif Aliments sans résidus, lisses Nutrition parentérale jeune, OMS < 2, survie prévue > 3 mois Boissons 500 à 1000 ml / j Versant sec : épanchements, sécrétions bronchiques Soins de bouche : glaçons, bicarbonate

7 Traitement symptomatique Occlusion Pompe (portable) IV centrale ou SC Réévalué quotidiennement Douleur : pas de traitement «à la demande» mais systématique Morphine Butyl-bromure de scopolamine (scoburen) : antispasmodique Vomissements Métoclopramide non si occlusion complète (prokinétique) mg/j Halopéridol 5-15 mg/j SC Butyl-bromure de scopolamine mg/j (anti-sécrétoire) Octréotide : 0,15 à 0,6 mg /j. Efficacité %

8 Traitement symptomatique Occlusion Pousse-seringue électrique : mélange Morphine 30 mg/j Butyl-bromure de scopolamine 60 mg/j Halopéridol 5 mg/j Douleurs résistantes Augmenter doses (sauf halopéridol) et/ou Ajouter octréotide SC ou PSE 0,3 mg /j Nausées-vomissements résistants Augmenter Butyl-bromure de scopolamine et Halopéridol Ajouter ranitidine 150 mg / j IV, IM (volume sécrétion) Ajouter octréotide SC ou PSE 0,3 mg /j Ajouter sonde gastrique < 3-5 j

Traitement symptomatique Occlusion Corticoïdes inefficaces : 2 études contrôlées Aspiration naso-gastrique : Inconfort en fin de vie : < 4 jours Si efficace

9 Traitement symptomatique Occlusion Corticoïdes inefficaces : 2 études contrôlées Aspiration naso-gastrique : Inconfort en fin de vie : < 4 jours Si efficace (20 % ) : en 3 jours < Traitement médicamenteux sauf si chirurgie envisagée Utilité > si occlusion haute Gastrostomie de décharge à discuter Perendoscopique

10 Traitement symptomatique Chirurgie de l occlusion Forte morbidité, forte mortalité (13-25%) Bon état général : OMS <1, pas de dénutrition Sans ascite Carcinose peu étendue (1 seul nodule) Récidive tumorale occlusion bénigne Connue % Non % Carcinose : traitement médical h. Efficacité 45 % si occlusion incomplète % si occlusion complète Ne pas méconnaître une occlusion sur bride. TDM

11 Chimiothérapie palliative Après levée de l occlusion si présente Cancer colo-rectal : Une seule étude spécifique publiée : Bras contrôle de CHIP versus chimio systémique Verwaal VJ et al. JCO 2003 FUFOL bolus puis irinotécan seconde ligne Survie 12,6 mois : cf. métastases hépatiques Sub-obstruction intestinale : irinotécan plus toxique Préférer oxaliplatine en première ligne Association fréquente avec métastases hépatiques Second site, mauvais facteur pronostique Formes de récidives loco-régionales de cancers coliques, plutôt colloïdes muqueux, d évolutivité lente. Intérêt probable de la chimiothérapie. Si réponse majeure, discuter une CHIP

12 Irinotécan et carcinose d origine colo-rectale N = 71 p=0.07 N = 400 p< Etude de sous-groupe 9.8 /17.9 mois p = / 20.0 mois p = 0.19 Folprecht G, Lutz MP, Rougier P et al. Effect of systemic chemotherapy (CTx) in patients with known peritoneal carcinomatosis (PC) from colorectal cancer. Proc Gastrointest Canc Symp 2007

13 Chimiothérapie palliative Cancer gastrique : survie plus courte Extension et récidive loco-régionale des linites Cancer pancréatique : Fréquence de l altération de l état général associée Si non : chimiothérapie à tenter Si OMS 0 ou 1 proposer une chimiothérapie = le meilleur traitement symptomatique

14 Avenir : anticorps monoclonaux? Bevacizumab intra-péritonéal : ASCO GI Poster < 10 cas Mab cf ESMO Problème de l immunisation

15 Traitement curatif : CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale Validée pour quatre tumeurs primitives : Colique ou rectale Pseudo-myxome ou maladie gélatineuse Mésothéliome Appendice Premier temps : Exérèse macroscopiquement complète de la carcinose après classification quantitative de la carcinose (0 à 3 dans 13 régions) Second temps : Chimiothérapie commencée au bloc opératoire avec matériel de perfusion péritonéale spécifique Mitomycine, Oxaliplatine Etude rétrospective multicentrique internationale 506 patients Glehen O. et coll. JCO 2004 Survie globale : 1 an 72 %, 3 ans 39%, 5 ans 19% Mortalité < 5 %, morbidité %

16 Traitement curatif : CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale Quel patient éligible? < 70 ans, cancer colique Temps coelioscopique initial quelques nodules sur une coupole diaphragmatique à distance de la tumeur colique Ne pas réséquer Chimiothérapie Evaluation à 2-3 mois (TDM) Si stable : Coelioscopie, résection péritonéale et résection du primitif, CHIP Puis reprise chimiothérapie Une vingtaine de centres en France Essai clinique en cours versus pas CHIP

17 Conclusions La présence d une carcinose asymptomatique ne contre-indique pas la chimiothérapie des cancers digestifs Une carcinose localisée peut être traitée à visée curative Une carcinose symptomatique répond généralement au traitement symptomatique initial Une chimiothérapie secondaire peut alors souvent être proposée En cas de carcinose dans le cadre d une évolution terminale, les soins de support deviennent prioritaires.

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