Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis

Transcription

1 Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis

2 Ce que l on sait déjà Néphropathie vasculaire évoluant sur le mode chronique 2 types de sténoses de l artère rénale: SAAR (90%) et SFAR (10%) Indications retenues de revascularisation: Traitement de choix dans SFAR uniquement en cas de dégradation rapide de la fonction rénale, «OAP flash», intolérance aux bloqueurs du SRAA dans SAAR, IRC sur sténose bilatérale pour SAAR

3 Contexte REIN 2011

4 Contexte Présent chez 1 à 5% des patients hypertendus (Derkx FH, Lancet 1994) Prévalence de 7% chez >65 Ans (Hansen KJ, J Vasc Surg, 2002) Etudes antérieurs: absence de mise en évidence efficacité angioplastie artères rénales sur contôle HTA (Webster, Journal of Human Hypertension 1998, Plouin, Hypertension 1998, Van Jaarsfeld, NEJM 2000) ou respect de la fonction rénale Absence d étude évaluant impact sur critères cliniques

5 Etudes antérieurs Essai clinique randomisé, stenting + ttt medical vs ttt médical seul Critère d évaluation primaire: évolution de la fonction rénale Limite: patients inclus non représentatif population cible Essai clinique randomisé stenting + ttt médical vs ttt médical seul (antihypertenseurs, statines et aspirine) Critères d évaluation primaire: évolution de la fonction rénale Limite: inclusion de sténose < 50% (faux positif de imagerie non invasive), nombre de patients inclus

6 Methode Type d étude: Etude randomisée, multicentrique, comparant deux groupes de patients présentant SAAR avec HTA ou IRC ou les 2, et bénéficiant: Angioplastie artère rénale + traitement médical Vs traitement médical seul Critère d évaluation primaire: Apparition d un évènement rénal ou cardio-vasculaire majeur (=critère clinique), définit comme: Effets indésirables rénaux: aggravation de l insuffisance rénale, EER chronique Effets indésirables cardiaques: infarctus du myocarde, AVC, hospitalisation pour décompensation cardiaque Et décès secondaires cause cardiologique ou rénal

7 Populations études Critères inclusions: Critères exclusion SAR > 80% mais < 100%, ou > 60% et < 80% + gradient de pression systolique d au moins 20mmHg. (diagnostic positif par angiographie) Sténose de l artère rénale par fibrodysplasie musculaire IRC d autre cause que sténose artère rénale ou >354 mol/l + Reins de taille < 7cm HTA: systolique > 155 mmhg malgré au moins 2 anti-hta Lésion ne pouvant être traité par un seul stent Mais quelques changements

8 Analyses statistiques Calcul de N= 1080, 947 patients inclus du fait recrutement plus lent que prévu Toutes les analyses réalisés en intention de traiter (sauf pour 16 patients) Survenue CEP exprimé via Kaplan-Meier et comparé via log-rank statistique. Calcul odds ratio et IC 95% via modèle de Cox.

9 Résultats

10 Population de l étude 16 mai Janvier patients évalués 947 randomisés 459 dans bras stent + traitement médical 472 dans bras traitement médical seul

11 Comparaison des groupes Pas de différences

12 Critère évaluation primaire Pas de différence sur la survenue du CEP: 35,1% vs 35,8% (P = 0,58)

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14 Critère évaluation primaire Pas de différence sur la survenue du CEP: 35,1% vs 35,8% (P = 0,58) Pas de différence sur taux de survenue des différents éléments du CEP Pas de différence sur la mortalité toutes causes confondues

15 Analyse en sous-groupe Pas de différence du Risque Relatif.

16 discussion Concordance des résultats avec ceux études ASTRAL et STAR sur l absence d efficacité des stents artères rénales sur le respect de la fonction rénale Interprétation auteurs: absence d efficacité retrouvé car traitement médical de haute qualité (associant ARA II, Amlor, AAP, Statines et traitement optimal du diabète) Limites: Seuil de sténose pour revascularisation? (mais pas d efficacité chez patient avec sténose >80%) Nombreux patients éligibles non inclues (refus praticien)

17 Conclusion Absence de bénéfice de l angioplastie sur la survenue d évènements cliniques chez patients avec sténose artère rénal d origine athéromateuse et hypertendu ou insuffisants rénaux chroniques, lorsqu associée à un traitement médical optimal et bien compris