UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE CHIRURGIE VASCULAIRE

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1 UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2013 N 1058 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : CHIRURGIE VASCULAIRE Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2013 à Créteil Par Romain de BLIC Né le 8 juillet 1981 à Paris Influence du diamètre de l endoprothèse sur la surface des gouttières après technique de la cheminée pour le traitement d anévrismes complexes de l aorte abdominale PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur Jean-Pierre Becquemin DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Frédéric Cochennec LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 REMERCIEMENTS Aux membres du jury, Monsieur le Professeur Jean-Pierre Becquemin Vous me faites le très grand honneur et le plaisir de présider ce jury de thèse. Je vous remercie de m avoir permis de réaliser ce travail. Votre savoir et votre pratique chirurgicale, souvent pionnière, resteront un exemple à suivre. Monsieur le Docteur Frédéric Cochennec Merci Frédéric de m avoir aidé et dirigé dans ce travail. Tes qualités chirurgicales resteront pour moi une référence solide qui me guidera dans ma pratique quotidienne. Monsieur le Professeur Yves Castier Merci infiniment d avoir accepté de faire partie de mon jury, d avoir pris le temps de lire et d évaluer mon travail. Je suis très honoré par votre présence aujourd hui. Madame le Docteur Myriam Combes Vous me faites l honneur de participer à mon jury. J ai été très heureux de travailler à vos cotés. J ai ainsi pu m enrichir de vos qualités humaines et de votre expérience remarquable. Vous resterez un modèle pour moi. Monsieur le Docteur Jean-Marc Alsac Merci pour ton soutien et ta disponibilité. C est un plaisir de travailler avec toi et de pouvoir bénéficier de tes grandes compétences chirurgicales. A mes Maîtres d internat, Monsieur le Professeur Jean-Noël Fabiani, merci d avoir partagé vos grandes connaissances tant chirurgicales que historiques dans le domaine cardio-vasculaire. C est un honneur pour moi de travailler prochainement dans votre service. Monsieur le Professeur Pierre Julia, merci pour votre sympathie et votre écoute. Je suis ravi de pouvoir travailler avec vous et pouvoir ainsi bénéficier de vos connaissances. 2

3 Monsieur le Professeur Eric Allaire, pour m avoir initié à la recherche chirurgicale et permis de développer un sens critique qui me servira dans ma pratique clinique. Monsieur le Professeur Pascal Desgranges, pour votre enseignement et votre investissement constant dans la formation des internes. Monsieur le Docteur Frédéric Gigou, ce semestre à vos côtés m a conforté dans mon choix de faire de la chirurgie vasculaire. Merci pour votre générosité dans le partage de votre expérience. Monsieur le Docteur Jean-Christophe Paquet Monsieur le Professeur Bernard Augereau Monsieur le Professeur Edouard Kieffer Monsieur le Professeur Fabien Koskas Monsieur le Professeur Laurent Chiche Monsieur le Professeur Marc Coggia Monsieur le Professeur Goeau-Brissonnière A Benoit Boura, tu es quelqu un de formidable, c était un immense plaisir de pouvoir échanger avec toi et de bénéficier de ton riche enseignement. A Alessandro Costanzo, grazie mille per tutto, per la tua costante buono umore e questi buoni momenti passaggi al blocco. A Massime Raux, un grand merci pour ton amitié et ton soutien au quotidien. Nous avons encore beaucoup de choses à partager. Tu pourras toujours compter sur ma fidèle amitié. Love 3

4 A Clément Capdevila, j ai beaucoup appris à tes côtés. Cela m a permis de m enrichir de ton enseignement mais également d un ami. A Marwan Abou-Rjeili et Faris Alomran, travailler avec vous est une vraie chance. Faris, ce semestre ensemble à Montsouris aura été inoubliable. Marwan, je me réjouis à l idée d être co-chef avec toi. A Alexandros Mallios, merci pour ton précieux soutien et ton amitié. A mes chefs de clinique, Julien Gaudric, Xavier Delpit, Valentine Baïssas, Raphaël Coscas. A mes co-internes et collègues: Thérésa, Grégoire, Clémence, Blandine, Ana-Maria, Thibault, Benoit, Pierre-Olivier, Nicolas, Célia, Philippe, Youssef, Marc, David, Quentin, Salma. A Baptiste G, Baptiste L, Matthieu, Etienne, Bastien, Mathias, Brice, Nicu, Jérôme, Juliette, Lucie, Cécile, Anaïs, Karine, Alexandre, Florence. A Ludo, Sylvain, Rico, Simon L, Simon J, Greg A ma belle-famille qui m a accompagné durant toutes ces années. A mes parents qui m ont toujours soutenu et guidé dans mes choix. Je ne vous remercierai jamais assez pour tout ce que vous m apportez. A mes frères, Stéphane, Matthieu et Benjamin sur qui je sais pouvoir toujours compter A ma femme, Marie-Julienne qui a toujours été présente et su me donner confiance en moi et ma fille Anna-Léa, l immense bonheur de ma vie. 4

5 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION 6 II. MATERIEL ET METHODES 10 Patients 10 Evaluation pré-opératoire et technique chirurgicale 11 Suivi 12 Protocole d étude 12 Définitions et mesures 13 Analyses statistiques 17 III. RESULTATS 18 Patients sélectionnés pour les mesures 18 Evaluation de la surface des gouttières 19 Evaluation de la compression des stents 20 Endofuite de type Ia et occlusions de stents couverts au cours du suivi 20 IV. DISCUSSION 21 V. CONCLUSION 26 VI. BIBLIOGRAPHIE 27 5

6 I. INTRODUCTION Les anévrysmes complexes de l aorte abdominale (ACAA) sont représentés par les anévrismes de l aorte abdominale (AAA) à collet court (<10 mm), les AAA juxta-rénaux et les AAA supra-rénaux. Il y a encore 15 ans, ces anévrismes représentaient une limitation aux thérapeutiques endovasculaires en raison de l absence de collet proximal sous rénal permettant d assurer l étanchéité entre paroi aortique et endoprothèse sous les artères rénales. Le développement d endoprothèses fenêtrées et/ou branchées (EPFB) a permis d offrir une alternative endovasculaire aux patients à haut risque chirurgical porteurs d ACAA. Elles ont l avantage d offrir les même avantages théoriques que les endoprothèses standard par rapport à la chirurgie : diminution des pertes sanguines, absence de clampage aortique, absence de laparotomie ou de lombotomie. Il s agit toutefois d interventions coûteuses et techniquement complexes, encore limitées à quelques centres experts. Elles impliquent des délais de fabrication de 6 à 8 semaines, exposant potentiellement les patients au risque de rupture, surtout en cas d anévrisme volumineux ou douloureux 1, 2. Elles sont également limitées par certaines contreindications anatomiques comme l existence de lésions iliaques occlusives, l existence d artères viscérales cibles sténosées ou de petit calibre (< 5mm). La technique dite de la cheminée constitue également une alternative intéressante à la chirurgie et aux EPFB pour les ACAA. Proposée pour la première fois par l équipe de Greenberg en , elle consiste à s'affranchir du problème de l'absence de collet aortique proximal des anévrismes juxta-rénaux en déployant une endoprothèse aortique standard en regard des ostia des artères rénales et/ou viscérales. Ces artères dites "cibles" sont maintenues perméables par la mise en place de stents couverts dont la partie proximale est déployée au-dessus de l'endoprothèse aortique (Figure 1). Cette 6

7 technique peut également être utilisée comme solution de sauvetage lors d une couverture accidentelle d une artère rénale après mise en place d une endoprothèse standard. 4 Certaines études à effectifs réduits ont rapporté des résultats préliminaires encourageants. 5-8 Néanmoins, cette technique est soumise aux risques théoriques d occlusion de stents d artères cibles et d endofuite de type Ia au niveau des espaces séparant l endoprothèse aortique des stents couverts, communément dénommés "gouttières" 9 (Figure 2). C est pourquoi la plupart des équipes réservent cette technique à des contextes d urgence ou de semi-urgence, ou encore à des patients à haut risque chirurgical, non éligibles anatomiquement pour une EPFB. Les facteurs anatomiques qui sont à même de limiter les phénomènes de compression de stents couverts et d influencer la surface des gouttières sont mal connus. Le diamètre du corps prothétique de l endoprothèse joue probablement un rôle mais aucune recommandation ne permet son calcul optimal. De façon similaire aux endoprothèses conventionnelles, il est d usage de choisir un diamètre de 15 à 20% supérieur à celui du diamètre externe du collet aortique. Les anglo-saxons parlent d oversizing de 15 à 20 %. Une étude in vitro récente a suggéré qu un oversizing de 30% permettait de diminuer la surface des gouttières tout en limitant la compression des stents couverts parallèles destinés aux artères cibles 10. A notre connaissance, aucune étude de corrélation entre oversizing du corps prothétique de l endoprothèse et surface des gouttières n a été menée d après les données de scanners pré et post-opératoires. Le but de cette étude rétrospective a été d analyser les scanners pré et post-opératoires des patients ayant bénéficié d une technique de la cheminée à l hôpital Henri Mondor pour déterminer l oversizing idéal de l endoprothèse permettant de diminuer la surface des gouttières, tout en limitant la compression des stents après technique de la 7

8 cheminée. Nous avons également analysé l influence de l oversizing de l endoprothèse sur l incidence des endofuites de type Ia et des occlusions de stents d artères cibles. Figure 1. Angioscanner en projection du maximum d'intensité (MIP) après traitement d un AAA juxta-rénal par la technique de la cheminée, avec mise en place de stents dans chaque artère rénale. 8

9 Figure 2. Complications spécifiques de la technique de la cheminée A. Coupe axiale d angioscanner au niveau de la zone d ancrage proximale de l endoprothèse. Les zones de contact entre l endoprothèse et les stents couverts forment des gouttières, siège potentiel d endofuites de type Ia. B. Coupe axiale d angioscanner révélant une occlusion d un stent couvert au niveau de l artère mésentérique supérieure comprimée par le corps de l endoprothèse. 9

10 II. MATERIEL ET METHODES Patients Entre juin 2009 et avril 2013, 39 patients consécutifs porteurs d un ACAA ont bénéficié d une technique de la cheminée dans le service de chirurgie vasculaire de l hôpital Henri Mondor (Créteil). Ces 39 patients ont constitué la base de cette étude. Les ACAA ont inclus des AAA à collet proximal court (<10 mm, n= 16), des AAA juxta-rénaux (n= 13) et des AAA supra-rénaux (n= 4). Les indications pour une technique de la cheminée ont inclus: neuf ACAA non éligibles anatomiquement pour une EPFB (lésions occlusives iliaques, n=5 ; artères viscérales cibles sténosées ou de petits calibres, n=4), huit endofuites de type Ia après traitement endovasculaire standard, sept ACAA volumineux (>75mm, n=7), trois ACAA symptomatiques (un ACAA douloureux et deux ACAA rompus). Pour les 12 patients restants, cette technique a été préférée à une EPFB sans qu il n existe de contexte d urgence ni de contre-indication anatomique à l utilisation d une EPFB. Les dossiers de tous les patients ont été discutés lors d une réunion multi-disciplinaire comprenant chirurgiens vasculaires, radiologues interventionnels et anesthésistes réanimateurs. Tous ces patients ont été jugés à haut risque chirurgical et non éligibles pour une endoprothèse standard. Les données cliniques pré-opératoires, per-opératoires et post-opératoires ont été collectées à partir d une base de données informatiques mise à jour de façon prospective (Gepop, Logit, Fontenay-sous-Bois, France). 10

11 Evaluation pré-opératoire et technique chirurgicale Tous les patients ont bénéficié d un angioscanner aortique pré-opératoire. Pour la planification des caractéristiques de l endoprothèse et des stents couverts («sizing»), nous avons utilisé un logiciel permettant des reconstructions vasculaires en trois dimensions utilisant la ligne centrale (Aquarius WS; Terarecon Inc, Mateo, CA, USA). Les principales contre-indications à la réalisation d une technique de la cheminée ont inclus : l existence de thrombus circonférentiel ou de calcifications importantes au niveau de l aorte inter-rénale ou viscérale, et un diamètre aortique inférieur à 20 mm au niveau du collet aortique proximal prévisible. Nous avons considéré que l'existence d'une zone d'aorte saine et à bords parallèles d au moins 15 mm était nécessaire au niveau de la zone d ancrage proximal pour obtenir une zone d étanchéité proximale satisfaisante. Cette règle a conditionné au cas par cas le nombre nécessaire d'artères cibles à stenter. Les aspects techniques ont déjà été publiés en détail par notre équipe et ne seront pas repris ici de façon exhaustive. 5 Au début de notre expérience, nous utilisions des stents couverts auto-expansifs avec une armature en nitinol (Fluency, Bard, Tempe, AZ, USA) pour préserver les artères cibles. Des phénomènes de compression ont été observés avec ce type de stent et nous avons donc changé notre technique en utilisant des stents couverts expansifs sur ballon (Advanta V12, Atrium, Hudson, NH, USA), renforcés par des stents auto-expansifs non couverts en nitinol (Absolute, Abbott, Chicago, IL, USA). 11

12 Suivi Après traitement, le suivi a consisté en un examen clinique et un angioscanner aortique au cours du premier mois post-opératoire, à 6 mois, puis de façon annuelle. Une créatininémie était prescrite avant chaque angioscanner. Protocole d étude Tous les scanners pré-opératoires et les scanners réalisés durant le premier mois de suivi ont été analysés rétrospectivement à l aide du logiciel Aquarius. Des reconstructions aortiques utilisant la ligne centrale ont été effectuées pour chaque scanner avec des reconstructions axiales et sagittales. Pour chaque patient, nous avons déterminé : (1) le degré d oversizing de l endoprothèse sur scanner préopératoire, (2) la surface des gouttières rapportée à la surface aortique sur les scanners postopératoires précoces (à 1 mois), et (3) la survenue d une éventuelle compression des stents destinés aux artères cibles sur les scanners postopératoires précoces. Pour déterminer la corrélation entre degré d oversizing, surface occupée par les gouttières et survenue éventuelle d une compression extrinsèque de stent couvert, nous avons identifié deux groupes différents : un groupe (groupe 1) dans lequel le diamètre du corps prothétique avait été calculé avec un oversizing < 25% et un groupe (groupe 2) dans lequel le diamètre du corps prothétique avait été calculé avec un oversizing > 25%. La surface moyenne occupée par les gouttières et l incidence des compressions de stents couverts ont été comparées dans ces deux groupes. 12

13 Enfin, le suivi clinique et radiologique des patients a été mis à jours pour déterminer la présence d endofuite de type Ia et d occlusion de stents d artères cibles. L incidence des endofuites de type Ia et le taux d occlusion de stents d artère cibles ont été comparés dans les groupes 1 et 2. Définitions et mesures Degré d oversizing du corps prothétique de l endoprothèse Le degré d oversizing du corps prothétique de l endoprothèse a été calculé à partir du diamètre moyen de l aorte abdominale (A) évalué sur le scanner pré-opératoire et du diamètre de l endoprothèse (B) utilisé lors de l intervention selon la formule : % d oversizing = (B A) / A x 100 Evaluation de la surface des gouttières Afin de standardiser la méthode de mesure de la surface occupée par les gouttières d un patient à l autre, nous avons défini une zone d intérêt anatomique commune à chaque patient. Cette zone d intérêt était définie sur le scanner post-opératoire en coupe axiale par la zone d ancrage proximale, depuis la partie couverte de l endoprothèse avec le stent couvert en parallèle, jusqu au bord supérieur de l ostium de l artère cible la plus proximale. Cette zone n incluait pas les stents non couverts de fixation supra-rénale. Elle n incluait pas non plus la partie distale incurvée des stents couverts, lorsqu ils se 13

14 désolidarisent du corps de l endoprothèse pour rejoindre l artère cible. La zone d intérêt est représentée figure 3. Figure 3. Zone d intérêt anatomique où ont été réalisées les mesures de surface, correspondant à la zone d ancrage proximale couverte de l endoprothèse avant les ostia des artères cibles. Toutes les mesures de surface ont été réalisées sur les scanners post-opératoires précoces (Figure 2). Chaque surface d intérêt (surface aortique interne, surface externe de l endoprothèse, surface externe du stent) a été déterminée au niveau de la zone d intérêt définie précédemment et ce sur deux coupes de scanner espacées de 5 mm d intervalle. La moyenne des surfaces mesurées sur les deux coupes a été calculée pour chaque patient. Les patients n ayant pas eu de scanner post-opératoire ou ayant eu un scanner de qualité insuffisante pour permettre des calculs fiables ont été exclus. Les techniques de la cheminée impliquant plus de trois artères cibles ont aussi été exclues de cette étude. 14

15 Nous ne sommes en effet pas parvenus à obtenir des niveaux de coupe standardisés pour ces patients. Les patients traités par la technique dite sandwich pour traiter des anévrysmes thoraco-abdominaux ont également été exclus. Afin d homogénéiser la population étudiée et d éviter les biais liés à la nature du stent, nous avons uniquement inclus les patients traités avec des stents couverts expansibles sur ballon. Les gouttières ont été définies par la surface endoluminale aortique comprise entre l endoprothèse, le stent couvert et la paroi aortique. Sur chaque coupe étudiée, la surface occupée par les gouttières (cm 2 ) a été calculée sur les scanners post-opératoires selon la formule suivante (S=surface): S gouttières aortiques= S aortique S des stents couverts S endoprothèse La surface occupée par l endoprothèse aortique (cm 2 ) a été définie par la surface externe de l endoprothèse. La surface aortique (cm 2 ) a été définie par la surface interne de l aorte. La surface des stents (cm 2 ) a été définie par la surface externe occupée par les stents couverts. (Figure 4) 15

16 Figure 4. Coupes axiales d angioscanner aortique utilisant la ligne centrale. Mesures de la surface aortique interne (A), de la surface externe occupée par l endoprothèse aortique (B) et de la surface externe occupée par le stent (C). Evaluation de la compression des stents couverts Pour évaluer la compression des stents couverts (%), une ligne centrale passant par la lumière du stent a été réalisée pour chaque stent (Figure 5). La surface interne a été mesurée à différents niveaux sur les coupes obtenues à partir de la ligne centrale et une surface interne moyenne a été déterminée. La plus petite surface retrouvée a été rapportée à la surface interne moyenne du stent couvert. Une compression du stent a été définie par une sténose 70%. 16

17 Figure 5. Reconstruction vasculaire avec ligne centrale passant par la lumière d une artère rénale gauche stentée. Analyses statistiques Les données quantitatives étaient exprimées en moyenne ± déviation standard et les données qualitatives en pourcentage. Pour l analyse comparative, les variables quantitatives ont été analysées en utilisant un test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives ont été analysées en utilisant un test Exact de Fisher. Une valeur de p < 0,05 était définie comme significative. Les analyses statistiques ont été effectuées à l aide du logiciel Prism 5.0 Software (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA). 17

18 III. RESULTATS Patients sélectionnés pour les mesures Au total, 23 des 39 patients traités par une technique de la cheminée pour ACAA ont pu être inclus dans l analyse finale. Les causes d exclusion des autres patients sont résumées dans la figure 6. Le groupe 1 comportait 10 patients avec un oversizing < 25% (moyenne 18,4 ± 4.9%) et le groupe 2 comportait 13 patients avec un oversizing > 25% (moyenne 34,5 ± 6 %). Parmi les 23 patients traités par une technique de la cheminée pour ACAA, l endoprothèse abdominale Zenith (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) a été utilisée pour 18 patients, une extension proximale Zenith Renu pour 2 patients, et une prothèse Endurant (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) pour 3 patients. Un total de 28 artères cibles (23 artères rénales, 5 artères mésentériques supérieures) ont été stentées par un stent couvert expansible sur ballon. Dans 18 cas, une seule artère cible a été stentée. Dans les cinq autres cas, deux artères cibles ont été stentées. Les 28 artères cibles ont été stentées avec 29 stents couverts: 26 Advanta V12 (Atrium, Hudson, NH, USA) et 3 Jostent Graftmaster (Abbott, Chicago, IL, USA). 18

19 Figure 6: Causes d exclusion des patients de l analyse finale. (IR : insuffisance rénale ; ACAA : Anévrisme complexe de l aorte abdominale) Evaluation de la surface des gouttières La surface moyenne occupée par les gouttières a été significativement plus élevée dans le groupe 1 (0,4 ± 0,2 cm 2 ) par rapport au groupe 2 (0,2 ± 0,1 cm 2, p=0,01). Le pourcentage de surface aortique moyen occupée par les gouttières a également été significativement plus élevée dans le groupe 1 (6,1 ± 2.1%) par rapport au groupe 2 (4,2 ± 3,2%, p=0,03) La surface occupée par les gouttières n était pas différente suivant le nombre d artères cibles impliquées. En effet, le pourcentage de surface aortique moyen occupée par les gouttières était de 5,0 ± 3,0% pour les patients ayant une artère cible impliquée et de 5,1 ± 2,5% pour les patients ayant deux artères cible impliquées (p = 0,85). 19

20 Evaluation de la compression des stents Aucune sténose de stent > 70% n a été observée dans les deux groupes. Une tendance vers un taux accru de compression de stents a été observée dans le groupe 1 (23,7%) par rapport au groupe 2 (19,7%) mais cette différence n était pas statistiquement significative (p= 0,7). Endofuite de type Ia et occlusions de stents couverts au cours du suivi Il n y avait pas de différence significative quant à la survenue d endofuites de type Ia entre le groupe 1 (n=0) et le groupe 2 (n=2) (p=0,48). Au cours du suivi, deux endofuites de type Ia persistantes ont été identifiées. Un patient ayant bénéficié de la mise en place endoprothèse Renu (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) avec stenting de l artère rénale gauche pour traiter une endofuite de type Ia après mise en place d une endoprothèse standard a présenté une endofuite de Type Ia persistante sur un angioscanner à 1 mois. Une embolisation des gouttières par coils et par Onyx (EV3, Plymouth, MN, USA) a permis une résolution complète de l endofuite. Un autre patient porteur d un AAA juxtarénal et traité par une technique de la cheminée à un stent présentait une endofuite de type Ia borgne sur l artériographie de contrôle finale et sur un angioscanner précoce réalisé durant l hospitalisation. Sur un scanner de contrôle à 1 mois, l endofuite s était résolue spontanément. Il n y a pas eu de différence dans la survenue d occlusion de stents entre les deux groupes, puisqu aucune occlusion de stent n a été observée lors du suivi. A 18 mois de suivi, un patient du groupe 2 a présenté une insuffisance rénale en rapport avec une plicature d un stent rénal et a bénéficié d un stenting itératif. 20

21 IV. DISCUSSION Notre étude suggère qu un oversizing du corps prothétique de plus de 25% permet de diminuer la surface relative des gouttières par rapport à un oversizing inférieur à 25%, sans accroître le risque de compression des stents couverts dédiés aux artères cibles. Si l oversizing optimal lors de la mise en place d un endoprothèse conventionnelle sousrénale est assez bien standardisé, il reste controversé pour les techniques de la cheminée. Pour les endoprothèses conventionnelles, un oversizing de 10-20% est généralement recommandé. Il serait le meilleur compromis pour diminuer les risques de migration distale et d endofuites de type I liées à des phénomènes de plicature au niveau du collet proximal. 11, 12 Compte tenu de la présence de stents parallèles destinés aux artères viscérales, le problème de l oversizing est plus complexe lorsqu il s agit d une technique de la cheminée. Même si le niveau de preuve n est pas encore suffisant pour arriver à une conclusion définitive, les résultats de notre étude et de certaines publications récentes favoriseraient plutôt un oversizing supérieur pour la technique de la cheminée. 6, 10, 13 Dans une étude in vitro publiée récemment, Mestres et al. ont rapporté que l oversizing idéal de l endoprothèse était de 30%, diminuant ainsi la surface des gouttières, sans incidence significative sur la surface occupée par les stents 10. Un oversizing standard de 15% conduisait à des gouttières significativement plus larges. Par contre, un oversizing > 40% entraînait une plicature de l endoprothèse pouvant être à l origine d une enfofuite proximale, d un collapse ou d une migration distale. Dans une étude clinique rétrospective, avec un oversizing de 25-30%, Lee et al. 6 n ont pas observé d endofuite de type I persistante au cours du suivi. Aucune plicature ni migration de l endoprothèse n était observée. Les auteurs considéraient que l oversizing 21

22 du corps prothétique, en cas de technique de la cheminée, doit être 2-3 mm plus important comparé à une procédure standard. Certains auteurs ont décrit des modèles mathématiques permettant de calculer la dimension idéale de prothèse en cas de technique de la cheminée. 14,15 Kölbel a notamment proposé une table de correspondance diamètre aortique / diamètre endoprothèse, basée sur un modèle géométrique. 14 En cas d utilisation d un stent couvert de 6 mm de diamètre, l oversizing adéquate recommandé serait de 30%. Au vu des résultats de notre étude et des publications précédemment citées, il nous semblerait raisonnable de recommander un oversizing de 25-30% pour une technique de la cheminée, en restant inférieur à 40%. En théorie, plus il y a de stents en parallèle dédiés aux artères cibles, plus la surface occupée par les gouttières devrait être importante. En pratique, nous n avons pas observé une telle différence dans notre étude, la surface occupée par les gouttières étant comparable chez les patients ayant bénéficié d une technique de la cheminée à une artère cible par rapport aux patients ayant bénéficié d une technique de la cheminée à deux artères cibles. Ces résultats sont en accord avec ceux d une revue de la littérature publiée par Moulalakis et al. ne trouvant pas d association entre nombre d artères cibles et incidence des endofuites de type Ia. 7 En raison de l hétérogénéité des coupes scannographiques post-opératoires et de l impossibilité d obtenir des mesures surfaciques standardisées pour chaque patient, nous n avons pas inclus les techniques de la cheminée à plus de trois artères cibles. Les résultats de notre étude ne sont donc pas applicables pour cette sous-population de patients. Quoiqu il en soit, cela ne va pas à l encontre de notre pratique clinique puisque nous ne proposons pratiquement plus de techniques de la cheminée à trois artères cibles, en raison des risques accrus de compression de stents (Figure 7), de défaut d ancrage proximal de l endoprothèse, d endofuite de type Ia et de conflit entre stents 22

23 couverts et ostia des artères viscérales non stentées. Cette attitude est partagée par d autres auteurs comme Bruen et al., qui conseillent de ne pas dépasser deux artères cibles. 16 Figure 7 : Coupe axiale d angioscanner révélant une compression du stent mésentérique supérieur lors d une procédure impliquant trois artères cibles. Notre étude suggère qu un oversizing supérieur ou inférieur à 25% n aurait pas d influence nette sur la survenue de compressions extrinsèque des stents couverts. Il faut néanmoins prendre en considération le fait que les stents couverts auto-expansibles en nitinol ont été exclus de l analyse de façon à éviter le facteur confondant de la variabilité des propriétés mécaniques des stents. Bien qu il n y ai pas de consensus clair sur le type de stent à utiliser, nous n avons plus recours aux stents autoexpansibles pour la technique de la cheminée en raison de la survenue dans notre expérience d un certain nombre de cas de compressions et de perte d artères cibles au cours du suivi. Nous utilisons actuellement des stents couverts expansibles sur ballons, renforcés de stents en nitinol non couverts. De Bruin et Mestres ont montré que l utilisation de stents couverts sur ballon permettait une meilleure résistance à la compression par 23

24 l endoprothèse mais au prix d une augmentation de la surface occupée par les gouttières. 10, 17 Ces auteurs recommandent l utilisation de stents auto-expansibles en association avec une endoprothèse ayant une flexibilité et une conformabilité optimales, comme l endoprothèse Excluder (Gore Medical, Flagstaff, AZ, USA). Même s il semble logique, le lien entre taille des gouttières et endofuite de type Ia n est pas clairement établi. Dans notre étude, les deux endofuites de type Ia ont paradoxalement été observées chez deux patients du groupe 2 (oversizing >25%), ayant pourtant une surface relative de gouttières moins importante que celle du groupe 1. Cela souligne le fait que d autres facteurs peuvent intervenir dans la survenue d une endofuite de type Ia. Certains auteurs ont distingué deux types d endofuites proximales selon l importance de leur flux. 18 D une part, les endofuites de faible flux, inhérentes à la technique de la cheminée car liées au phénomène de gouttières sont considérées par certains comme physiologiques et prévisibles. Ces endofuites disparaissent en général spontanément au cour du suivi. 19 D autre part, les endofuites de type Ia par défaut d ancrage ou par migration sont souvent des endofuites à flux important, sans tendance à la régression spontanée, et nécessitant généralement une réintervention. Notre étude comporte un certain nombre de limites et les résultats devraient être interprétés avec prudence. Pour mesurer l espace occupé par les gouttières, nous avons choisi des mesures de surfaces à plusieurs niveaux d une zone d intérêt. Elles ont l inconvénient par rapport aux mesures volumétriques de négliger une partie de l espace occupé par les gouttières. Ce choix a reposé sur la constatation dans une étude préliminaire d une variabilité interindividuelle significative des mesures volumétriques. L absence de données concernant l angulation du collet proximal et la présence 24

25 éventuelle de calcifications est un autre facteur limitant. En conférant à la paroi aortique une certaine rigidité, les calcifications au niveau du collet proximal pourraient diminuer la conformabilité de l endoprothèse et des stents et ainsi favoriser les phénomènes de gouttières. 16 Les angulations importantes du collet sont quant à elles associées à un risque accrus d endofuites de type Ia. 20. Par ailleurs, deux types d endoprothèses ayant des propriétés mécaniques différentes ont été utilisés chez les patients inclus. L endoprothèse Zenith ou Renu (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) a été utilisée chez une majorité de patients (n=20). L endoprothèse Endurant (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) a été utilisée chez trois patients. Les endoprothèses Cook sont composées de polyester tissé cousu sur des stents auto-expansibles en acier inoxydable alors que l endoprothèse Endurant est composée d un revêtement en polyester cousu sur des stents métalliques en nitinol auto-expansibles, lui conférant une force radiale moins importante mais une conformabilité potentiellement meilleure. De nombreuses endoprothèses ont été utilisées pour la technique de la cheminée. Actuellement, les endoprothèses utilisées par les différentes équipes sont principalement les endoprothèses Zenith, Excluder et Endurant. 7 A l heure actuelle, aucune endoprothèse commerciale n a démontré sa supériorité en terme d adaptabilité et de phénomène de gouttière pour la technique de la cheminée. Malgré ses limites, cette étude est à notre connaissance la seule étude in vivo analysant l influence de l oversizing sur la surface des gouttières et des stents couverts après technique de la cheminée. Les études précédentes ont en effet été réalisées in vitro, sur des modèles aortiques en silicone inertes. 25

26 V. CONCLUSION Chez les patients porteurs d un anévrisme complexe de l aorte abdominale et traités par la technique de la cheminée, un oversizing du corps prothétique de plus de 25% permet de diminuer la surface relative des gouttières par rapport à un oversizing inférieur à 25%. Avec l utilisation de stents couverts expansibles sur ballon, le degré d oversizing choisi ne semble pas influencer l incidence des compressions extrinsèques de stent. 26

27 VI. BIBLIOGRAPHIE 1. CROSS J GK, GADHVI V, SIMRING D, HARRIS P, IVANCEV K, et al.. Fenestrated endovascular aneurysm repair.. Br J Surg Feb; 99: HAULON S AS, MAGNAN PE, BECQUEMIN JP, LERMUSIAUX P, KOUSSA M, et al. Association Universitaire de Recherche en Chirurgie vasculaire (AURC). An analysis of the French multicentre experience of fenestrated aortic endografts: medium-term outcomes.. Ann Sur 2010; 251: GREENBERG RK CD, SRIVASTAVA S, BHANDARI G, TURC A, HAMPTON J, et al. Should patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair?. J Vasc Surg Nov; 38: OHRLANDER T SB, IVANCEV K, RESCH T, DIAS N, MALINA M.. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther May; 15: COSCAS R KH, DESGRANGES P, BECQUEMIN JP. Technical aspects, current indications, and results of chimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms. J Vasc Surg Jun; 53: LEE JT GJ, DALMAN RL. Early experience with the snorkel technique for juxtarenal aneurysms. J Vasc Surg Apr; 55: MOULAKAKIS KG MS, AVGERINOS E, PAPAPETROU A, KAKISIS JD, BROUNTZOS EN, et al. The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies. J Vasc Surg May; 55: PATEL RP KA, VERHOEVEN EL, ADAM DJ, HARDMAN JA.. Endovascular Aortic Aneurysm Repair with Chimney and Snorkel Grafts: Indications, Techniques and Results.. Cardiovasc Intervent Radiol May; SCHIRO A AG, ORMESHER D, PICHEL AC, FARQUHARSON F, SERRACINO- INGLOTT F.. The Chimney Technique in Endovascular Aortic Aneurysm Repair: Late Ruptures After Successful Single Renal Chimney Stent Grafts.. Ann Vasc Surg 2013 Oct; 27: MESTRES G UJ, GARCÍA-MADRID C, MIRET E, ALOMAR X, BURRELL M, et al.. The best conditions for parallel stenting during EVAR: an in vitro study.. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Nov; 44:

28 11. MOHAN IV LR, HARRIS PL. Risk factors for endoleak and the evidence for stentgraft oversizing in patients undergoing endovascular aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001 Apr; 21: VAN PREHN J SF, MUHS BE, VERHAGEN HJ, MOLL FL, VAN HERWAARDEN JA. Oversizing of Aortic Stent Grafts for Abdominal Aneurysm Repair: A Systematic Review of the Benefits and Risks. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 Jul; 38: HIRAMOTO JS CC, REILLY LM, SCHNEIDER DB, RAPP JH, CHUTER TA.. Outcome of renal stenting for renal artery coverage during endovascular aortic aneurysm repair.. J Vasc Surg May; 49: KÖLBEL T CS, TARAZ A, TARAZ M, LARENA-AVELLANEDA A, DEBUS ES.. How to calculate the main aortic graft-diameter for a chimney-graft. J Cardiovasc Surg (Torino) 2013 Apr; 54: M LACHAT. Multiple chimneys: technique, results and limitations.. Available at: [cited 2013, Feb 5]. 33rd CX Symposium, April 9-12, BRUEN KJ FR, DANIELS MJ, BECK AW, LEE WA. Endovascular chimney technique versus open repair of juxtarenal and suprarenal aneurysms. J Vasc Surg Apr; 53: DE BRUIN JL YK, NIEPOTH WW, LELY RJ, CHEUNG Q, DE VRIES A, et al. Geometric study of various chimney graft configurations in an in vitro juxtarenal aneurysm model. J Endovasc Ther Apr; 20: PECORARO F PT, MAYER D, FRAUENFELDER T, PAPADIMITRIOU D, HECHELHAMMER L, et al.. Multiple periscope and chimney grafts to treat ruptured thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms. J Endovasc Ther Oct; 18: DONAS KP PF, BISDAS T, LACHAT M, TORSELLO G, RANCIC Z, et al.. Angiography at 24 Months Demonstrates Durability of EVAR With the Use of Chimney Grafts for Pararenal Aortic pathologies. J Endovasc Ther Feb; 20: HOBO R KJ, LEURS LJ, BUTH J: EUROSTAR COLLABORATORS. Influence of severe infrarenal aortic neck angulation on complications at the proximal neck following endovascular AAA repair: a EUROSTAR study. J Endovasc Ther Feb; 14:

29 TITLE: Effect of stent graft oversizing on gutters surface areas of chimney grafts used for complex abdominal aortic aneurysms. ABSTRACT Objectives: The aim of this study was to determine the optimal stent graft oversizing allowing for (1) a reduction gutters area and (2) without compromising parallel covered stents patency after chimney stentgrafting for complex abdominal aortic aneurysms (CAAA) repair. Methods : Preoperative and postoperative CT-sans of patients requiring chimney grafts for CAAA between June 2009 and April 2013 in Henri Mondor Hospital were analysed. Two groups were identified: proximal oversizing of the stent graft component < 25% (group 1) and >25% (group 2). Relative gutters surface areas were calculated and compared between those two groups. Incidences of target vessel stent compressions with >70% stenosis, target vessel occlusions and type Ia endoleaks were also compared. Results : Out of 39 patients who underwent chimney grafts during the study period, 23 could have adequate analysis of their preop and post CT scans. Group 1 included 10 patients (mean oversizing: 18.4 ± 4.88%) and group 2 included 13 patients (mean oversizing: 34.5 ± 6 %). Relative gutters surface areas were significantly higher in group 1 when compared with group 2 (6.1+/-2.1% vs. 4.2+/-3.2%, p = 0.03). No Stent compression and no target vessel occlusion occurred in both groups. The incidence of type Ia endoleak was not statistically significant between group 1 patients (no type Ia endoleak) and group 2 patients (two type Ia endoleaks, p=0.48). Conclusion : In our study, a >25% stent graft oversizing reduced the gutters surface area without modifying parallel stent patency. However, we could not demonstrate a benefit in terms of type Ia endoleak. 29