Section I Déclarant. A. Soumettez-vous votre propre candidature pour ce prix : Oui (passez à la Section II)

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1 Formulaire canadien officiel de candidature 2018 Avant de remplir le formulaire de candidature, veuillez consulter les Lois et règlements à propos de Femmes de Valeur à femmesdevaleur.ca Section I Déclarant A. Soumettez-vous votre propre candidature pour ce prix : Oui (passez à la Section II) Non (veuillez compléter la section coordonnées du proposant ci-dessous) B. Coordonnées du proposant (obligatoire) Nom (Mlle, Mme, M.) Nom de l organisation (le cas échéant) Numéro de téléphone : (indicatif régional) numéro à la RÉSIDENCE ou numéro de CELLULAIRE Numéro de téléphone : (indicatif régional) numéro au TRAVAIL Adresse : incluant l adresse municipale, la ville, la province et le code postal Adresse courriel Veuillez expliquer votre relation avec la candidate

2 Section II Candidate (obligatoire) A. Coordonnées de la candidate Nom (Mlle, Mme, M.) Nom de l organisme (s il y a lieu) Numéro de téléphone : (Code régional) Numéro du DOMICILE ou de CELLULAIRE Numéro de téléphone : (Code régional) Numéro au TRAVAIL Adresse incluant la rue, la ville, la province et le code postal Adresse courriel

3 B. Service bénévole de la candidate 1. Dans quelle catégorie est-ce que le travail de la candidate se classe? Vous pouvez en sélectionner jusqu à trois. Thérapie par l art Autisme STEM/STEAM Éducation Soutien/développement dans les quartiers défavorisés Jeunes Traumatisme Santé Crime Droits des femmes Défense des droits Lutte contre la faim Insécurité alimentaire Anciens combattants Animaux Aînés Habitation Droits de la personne Environnement Agriculture Sécurité Justice Équité sociale Activisme 2. Est-ce que la candidate reçoit une rémunération pour toute partie de son service bénévole? Salaire Aucune rémunération Rémunération symbolique Toutes les activités bénévoles de la candidate doivent être non rémunérées. Le service effectué par la candidate ne peut comprendre les travaux communautaires. Cependant, les candidates qui reçoivent une rémunération symbolique pour leur service (par exemple, dans le cadre d un programme de service national) peuvent être admissibles.

4 3. À quel moment est-ce que les activités bénévoles de la candidate ont débuté? (Mois et année p. ex., juin 2014)* 4. À l'heure actuelle, est-ce la candidate participe au service bénévole pour lequel elle est mise en candidature? Oui Non *Pour être admissible, l activité de bénévolat doit s être déroulée pendant au moins 6 mois et doit être encore en cours. 5. Environ combien d heures de bénévolat la candidate a-t-elle consacrées à cette cause? 1 à à à et plus C. Admissibilité Veuillez cocher les cases ci-dessous pour confirmer que la candidate remplit toutes les conditions d admissibilité qui suivent, telles qu énoncées dans les Règlements officiels. Femme, 18 ans et plus R ésidente du Canada

5 Section III Organisme pour lequel la candidate s implique Si la candidate s implique bénévolement pour un organisme, veuillez compléter cette section. Veuillez noter que l appartenance à un organisme n est pas exigée pour ce programme. Nom de l organisme Personne-ressource de l organisme Numéro de téléphone : (Code régional) Numéro au TRAVAIL Adresse : incluant la rue, la ville, la province et le code postal Adresse courriel Site Web de l organisme et liens vers les médias sociaux Énoncé de mission ou objectif de l organisme (maximum de 500 caractères)

6 Section IV Description du travail bénévole de la candidate Veuillez répondre aux questions suivantes avec le maximum de détails pertinents et factuels possible. 500 caractères maximum par question. 1. Quel besoin communautaire est comblé ou visé par le travail de la candidate? (Par exemple : fournir un accès aux services dans des endroits où ceux-ci sont inexistants, cibler un problème qui n est pas actuellement pris en charge, ou appuyer la mission d un organisme à but non lucratif par le travail bénévole) Le contenu suggéré comprend : Est-ce que les activités de la candidate satisfont un besoin ou traite un problème existant de la communauté? Des exemples de besoins de la communauté comprennent le fait de fournir des denrées alimentaires, un toit et un accès aux soins de santé, donner accès à des programmes ou des activités artistiques, renforcer des programmes éducatifs ou procurer des activités d enrichissement qui profitent aux enfants. 2. Décrivez l impact du service bénévole de la candidate dans sa communauté ou en appui à un organisme à but non lucratif. Veuillez fournir un impact mesurable précis. Le contenu suggéré comprend : Le travail de la candidate cible-t-il un problème important ou un obstacle critique entravant le progrès et est-ce que la candidate peut démontrer que cet impact précis est le résultat de son travail? L impact est défini comme l effet d une activité sur le tissu social de la communauté ou encore, sur le bien-être des personnes ou des familles. L impact peut être mesuré par : Le nombre de personnes desservies (par rapport à la population dans le besoin, dans la communauté, etc.) La façon dont la vie de ces personnes s est améliorée ou a changé grâce au travail de la candidate Une augmentation notable du nombre de personnes desservies ou des fonds recueillis depuis que la candidate a débuté son travail Un soutien tangible pour un organisme (croissance de l organisme, collecte de fonds, échelle, catégories, etc.) Une expansion dans de nouvelles villes, provinces, territoires et pays

7 3. Est-ce que les activités de la candidate reflètent une approche intéressante ou novatrice pour répondre aux besoins de la communauté? Le contenu suggéré comprend : Est-ce que la candidate ou l organisme appuyée par la candidate emploie des méthodes originales afin de résoudre le problème? De quelle façon est-ce que le service ou le besoin auquel répond la candidate est unique? De quelle façon est-ce que cette dernière faite preuve de créativité et d ingéniosité pour aider ceux qui sont dans le besoin? 4. Qu'est-ce qui fait de la candidate une Femme de Valeur? Qu est-ce qui rend la candidate et son travail bénévole extraordinaires? 4a. Si vous soumettez votre propre candidature : De quelle façon utiliseriez-vous l argent de la subvention Femmes de Valeur? 4b. Si vous soumettez la candidature d une autre personne : Qu est-ce qui vous a inspiré à soumettre la candidature de cette personne pour Femmes de Valeur? Le contenu suggéré comprend : Est-ce que son travail est à la fois l incarnation de la déclaration «Parce que vous le valez bien!» et de l esprit du programme Femmes de Valeur? (honorer les femmes exceptionnelles faisant une différence magnifique et exceptionnelle grâce à leur travail bénévole) De quelle façon est-ce que la candidate met l accent sur le mérite et la valeur intrinsèque des autres? De quelle manière est-ce que sa passion est mise en lumière par son travail pour cette cause?

8 Section V Renseignements supplémentaires (optionnels) Les déclarants sont encouragés à soumettre jusqu à 3 fichiers supplémentaires afin de mettre en valeur le travail de la candidate, y compris des coupures de presse, des articles en ligne, des vidéos ou d autres documents. Section VI Autre A. Souhaitez-vous recevoir un courriel concernant les mises à jour de Femmes de Valeur? Oui Non B. De quelle façon avez-vous entendu parler du programme Femmes de Valeur? (sélectionnez tout ce qui s applique) Site Web Femmes de Valeur Publicité Femmes de Valeur Bénévoles Canada/Points of Light ou organismes affiliés Médias sociaux Couverture médiatique Lauréate Femmes de Valeur Autre C. Souhaitez-vous recevoir des informations sur les produits L Oréal Paris, des conseils de beauté et des offres spéciales? Oui Non Vous pouvez vous désinscrire à tout moment. L Oréal Paris Canada, 1500 Boulevard Robert-Bourassa, suite 600, Montréal, Québec, H3A 3S LOREAL ( ) - dgcontactlorealparis@info-ccc.com

9 Vu d ensemble du formulaire canadien de mise en candidature Femmes de Valeur 2018 Aucun achat n est nécessaire pour la mise en candidature du prix Femmes de Valeur. Les candidates doivent être des résidentes légales du Canada. Les candidates doivent accepter la nomination et avoir 18 ans ou plus au moment de la mise en candidature. Toutes les candidatures doivent être reçues en ligne ou par la poste (le cachet de la poste en faisant foi) avant le 15 octobre 2017 à 23 h 59, heure de l Est (HE). Nul lorsque la loi l interdit. Voir les Règlements officiels pour plus de détails à femmesdevaleurs.ca. Toutes les femmes sélectionnées comme lauréates seront contactées par téléphone ou par courriel d ici janvier Prix Dix lauréates recevront chacune un don de $ à leur nom au profit de l organisme accrédité à but non lucratif dont elle défend la cause, un voyage pour elle et une personne de son choix à Toronto pour assister au Gala du 8 mars 2018 (jusqu à un maximum de $ de frais de voyage et d hébergement), et une reconnaissance pour la cause qu elle appuie ainsi que ses efforts. Une lauréate, sélectionnée par le prestigieux comité de juges, sera nommée lauréate nationale et recevra une subvention additionnelle de $, pour une somme totale de $, afin d appuyer l organisme sans but lucratif de son choix. Mise en candidature Le programme de prix Femmes de Valeur de L Oréal Paris est administré par Cowan & Company Communications. Veuillez remplir le formulaire en ligne de mise en candidature sur le site femmesdevaleur.ca. Ou envoyer par la poste les formulaires de mise en candidature complétés à : Women of Worth Award 20 Bay Street, 11e étage Toronto (Ontario) M5J 2N8 Pour toute question sur le processus de mise en candidature, veuillez faire parvenir un courriel à womenofworth@cowanandcompany.net. Pour obtenir plus d information sur Femmes de Valeur, veuillez vous rendre à femmesdevaleur.ca. Incitez les gens à participer aux candidatures et à partager l amour sur les médias sociaux Merci d avoir pris le temps de reconnaître et de célébrer des Canadiennes inspirantes!