Cancers traités en 2011 à la clinique Sainte-Clotilde

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1 Cancers traités en 2011 à la clinique Sainte-Clotilde Lymphome 1% Vesicule 2% Pancréas 2% Sarcome 1% Mélanome 1% Myelome 1% testicules 1% autres 7% Sein 22% Foie 1% Col de l utérus 6% Estomac 4% Œsophage 2% Ovaires 2% Rein/Vessie 3% ORL 9% Bronches/poumons 8% Prostate 13% Colon/Rectum/anus 12% Utérus/vagin/Endomètre/ vulve 1% Sein Col de l utérus Ovaires Utérus/vagin/Endomètre/vulve Colon/Rectum/anus Prostate Bronches/poumons ORL Rein/Vessie Œsophage Estomac Foie Pancréas Vesicule Lymphome Sarcome Mélanome Myelome testicules autres

2 Registre des cancers à La Réunion: Entre 1990 et 2008 : 2500 cancers du sein enregistrés sur l Ile Cancer du sein : premier cancer chez la Réunionnaise 30% des cas de cancers enregistrés 230 cas de cancer du sein / an entre En 2005, âge moyen au diagnostic : 54.7 ans contre 61 ans en France Métropolitaine Proportion des femmes âgées de moins de 50 ans au diagnostic : 41% contre 20% au niveau national

3 Réunion versus Métropole : spécificités locales Population plus jeune caractère plus agressif? notre melting pot Prédispositions génétiques? Facteurs environnementaux,alimentaires? Spécificités dans le recours au système de soins: -Dépistage organisé par MAMMORUN (taux de participation=51% en ) -Accès aux soins (différences culturelles,les écarts?)

4 L utilisation de la chimiothérapie justifie cette étude: Toxicité cardiaque liée aux anthracyclines, dose dépendante provoquant un stress oxydatif lésant les cardiomyocytes,le plus souvent irréversible Toxicité surajoutée non dose dépendante due au mécanisme d action du trastuzumab (inhibition de la voie anti apoptotique cardiaque) Toxicité majorée avec l âge > 50 ans et FEVG < 55 % une incidence accrue des facteurs de risques cardiovasculaires à la Réunion (FDRCV : diabète, cholestérol, HTA, obésité, tabac)

5 CARDIOTOXICITE CHIMIO INDUITE: Troubles du rythme Toxicité myocardique Dysfonction ventriculaire gauche progressive 3 formes de cardiotoxicité : aigüe, subaigüe et tardive

6 PREMIERE APPROCHE DE LA CARDIOTOXICITE Résultats d extraction * Screening de janvier 2005 à décembre 2010 : un long travail d identification des K sein Critères d exclusion : Patientes non diagnostiquées entre 2005 et 2010 Patientes n ayant pas reçu au moins des anthracyclines Patientes chez qui la FEVG avant traitement et au moins une mesure de FEVG en cours et/ou après traitement n ont pas été retrouvées dans le dossier Patientes métastatiques au diagnostic et cancers controlatéraux 221 Patientes mises sous anthracyclines avec ou sans trastuzumab présélectionnées /976 patientes traitées *Données issues de la base «SENO» dédiée aux cancers du sein située dans le périmètre de CrossWay (dossier médical commun informatisé)

7 Caractéristiques de la présélection : Âge moyen (1) Âge moyen : 49,68 ans Ecart-type : 11,40 Minimum : 23 ans Maximum : 82 ans

8 Âge moyen (2) Her ,56 ans RH+ 50,22 ans Triple Négatives 50,17 ans

9 Les cancers du sein : Multifocalité : 38 cas/ %

10 Grade SBR

11 Taille clinique

12 Taille histologique moyenne : mm (de 0 à 148mm)

13 N

14 pn

15 Quel type de traitement reçu?

16 Type de chirurgie Conservatrice : 125* Mammectomie : 92 PAMectomie : 4 * Dont 2 par refus de mammectomie

17 Type de chimiothérapie

18 Radiothérapie

19 Suivi des patientes

20 Cardiotoxicité Définition : Baisse légère : >10% avec FE finale >50% Baisse modérée : >10% avec FE finale <50% Baisse sévère : >10% avec FE finale <40%

21 Approche globale de la Cardiotoxicité (cohorte de 221 patientes)

22 Cardiotoxicité

23 Cardiotoxicité

24 Cardiotoxicité : réversibilité entre 3 et 8 ans post CT

25 Deuxième approche de la Cardiotoxicité : bras non exposé «Chir-CT-RT» Vs bras exposé «Chir-CT-RT- trastuzumab» *Critères d inclusion : au moins 3 valeurs de la FEVG pour le bras exposé ; et 2 valeurs de la FEVG pour le bras non exposé 82 patientes HER2 +++ /257 incluses dans le bras exposé 106 patientes HER2 - /751 incluses dans le bras non exposé

26 CARACTERISTIQUES DE LA COHORTE Age moyen au diagnostic = ans Dose d anthracyclines : pas de différence entre les 2 groupes (394 mg/m²) Atteinte ganglionnaire : différence significative entre les 2 groupes : groupe exposé > groupe non exposé FDRCV : sur-proportion nette p/r à la Métropole Ex : incidence diabète 8,8% contre 4,4% en Métropole

27 Pourcentage Répartition des FDRCV Pas de différence significative entre les deux groupes sauf pour le tabac 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% EXPOSE NON EXPOSE

28 RADIOTHERAPIE Localisation sein droit/sein gauche : pas de différence significative entre les 2 groupes Type de RT : pas de différence significative entre RT concomitante et séquentielle RT CMI : pas de différence significative p=0.26

29 RISQUE RELATIF DE LA CARDIOTOXICITE Cardiotoxicité définie comme une baisse de plus de 10 points de la FEVG à tout moment : Baisse1sup10 Groupe N O Total Non expose Expose Total de FEVG de plus de 10 points 2,5 fois plus fréquente pour le bras exposé. Valeur significative p<0,01

30 Baisse de la FEVG pendant le traitement Baisse10PdtTrt Groupe N O Total Non expose Expose Total Pour le bras«exposé», il existe 3 fois plus de risque de de FEVG de plus de 10 points dans les 18 premiers mois p/r au bras «non exposé».

31 Comparaison entre les deux courbes de survie «exposés» et «non exposés» : Courbes significativement différentes p<0,01 Baisse de FEVG précoce chez les exposés et maximale dans les 20 premiers mois

32 Baisse de FEVG précoce à 6 mois : cardiotoxicité évidente du trastuzumab

33 Les 2 courbes sont presque superposables p<0,6. Après 12 mois, l incidence de la baisse de la FEVG reste stable dans le temps.

34 Autres facteurs ayant une influence sur la cardiotoxicité L influence sur la cardiotoxicité des cofacteurs étudiés n a pas pu être mise en évidence du fait d une interdépendance trop marquée entre les facteurs et de la faible taille de notre échantillon.

35 REVERSIBILITE DE LA CARDIOTOXICITE 32 cas de baisse de la FEVG > 10 points au cours du traitement /188 patientes Réversibilité de la FEVG = retour de la FEVG à 60% Reversibilité N NA O Groupe Expose Non expose Toxicité réversible chez les «exposés» P=0,05

36 Evénements indésirables graves après CT 44 cas de baisse de FEVG dans les 2 groupes 2 cas d arrêt de CT dans le groupe non exposé 7 cas de baisse de FEVG de plus de 10 points ayant nécessité l arrêt du trastuzumab 1 stent post traitement par trastuzumab 1 décès d insuffisance cardiaque dans le groupe exposé (patiente avec FDRCV +++) 1 cas de douleurs rétrosternales thoraciques après trastuzumab (5 mois d arrêt) 1 cas de troubles neurologiques*après trastuzumab 1 cas de lésions érythémateuses prurigineuses *après trastuzumab * arrêt définitif

37 DEVENIR DES PATIENTES PDV META RLR RCC DCD NON EXPOSE EXPOSE 0,00% 50,00% 100,00% Pourcentage

38 R Peu décès à 3 ans La cardiotoxicité apparue pendant le traitement ne semble pas responsable des décès (sauf pour 1 cas).

39 REVUE DE LA LITTÉRATURE Etude combinée NSABP B-31/NCCTG N9831 de Romond et al. publiée en 2005 Etude BCIRG menée par Slamon et al. parue en 2011 Etude HERA de Piccart-Gebhart et al. : résultats partiels parus en octobre 2005 Cardiotoxicité chimio-induite majorée par le trastuzumab et le plus souvent réversible

40 CARDIOTOXICITE TARDIVE Résultats de l étude HERA à 8 ans post randomisation : Incidence des événements cardiaques +++ dans les 12 à 24 mois de traitement par trastuzumab, ensuite incidence stable

41 CONCLUSIONS Le cancer du sein touche les femmes plus jeunes à La Réunion: Âge moyen = ans La proportion chez les moins de 50 ans est supérieure à la Réunion comparativement aux autres pays développés Age moyen : 52,3 ans (avec FEVG abaissée) Absence de cardiotoxicité chimio-induite à plus de 77% Pas de toxicité majorée avec la RT (ni sein droit vs gauche, ni CMI )

42 CONCLUSIONS Cardiotoxicité liée au trastuzumab maximale pendant le traitement, souvent réversible à son arrêt (plus de 10%). Les insuffisances cardiaques persistantes après traitement semblent surtout dues aux lésions induites par les anthracyclines. L étude SIGNAL, recherche des déterminants génétiques à la cardiotoxicité et à la résistance au trastuzumab, nous apportera sans doute des réponses

43 conclusions 22% de baisses de FEVG -35% avec trastuzumab et 16 % avec anthracyclines seules- justifient qu on se penche sur le problème même si elles sont réversibles et sans caractère de gravité dans la majorité des cas Il existe quand même 11.7% de toxicités persistantes

44 PERSPECTIVES Renforcer la prévention primaire (dépistage précoce? ) dépistage individuel ciblé du cancer du sein des femmes jeunes à risque dit «moyen» Consigner les valeurs FEVG systématiquement dans le dossier médical Renforcer le suivi cardiologique des patientes traitées par anthracyclines avec ou sans trastuzumab Evaluer les marqueurs de la dysfonction cardiaque : troponine, probnp? Prévenir les insuffisances cardiaques chimio-induites (βb /IEC)?

45 PERSPECTIVES Adapter la prise en charge globale en fonction des spécificités locales : Etude à plus grande échelle? Collaboration étroite avec les médecins généralistes pour la gestion systématique des comorbidités aggravantes