N o de compte : - XX-XXXX- Date de la transaction : Date de traitement : Montant : $

Transcription

1 Formulaire de contestation de transaction titulaire Veuillez cocher une case seulement et utilisez lettres majuscules pour remplir tous les champs. Utilisez des formulaires ou pages additionnels pour documenter chaque contestation. Envoyez à : Cardholder Services, P.O. box , Ft. Lauderdale, FL , ou par télécopieur à Pour des questions, veuillez appeler le Votre nom : N o de compte : -XX-XXXX- Date de la transaction : Date de traitement : Montant : $ Description de transaction : N o de référence : 1. Je certifie que l achat figurant sur mon historique de transactions n était pas fait par moi, ni par n importe quelle autre personne autorisée par moi à utiliser ma carte. Ni moi, ni n importe quelle autre personne autorisée par moi n a reçu des biens ou des services de cette transaction. 2. Bien que je sois engagé dans une transaction avec le marchand indiqué ci-dessus, je n ai pas de connaissance de la transaction ci-dessus noté, et cela n était pas autorisée ni par moi, ni par n importe quelle autre personne autorisée par moi. Mes cartes étaient dans ma possession au moment de la transaction ci-dessus noté. 3. Bien que je sois engagé dans la transaction détaillée ci-dessus (complétez UNE des déclarations suivantes et fournissez autant de détail possible pour soutenir votre déclaration) : a. le montant en dollars de la transaction était augmenté de $ à $, et je joins le reçu de ma transaction prépayée, montrant la somme correcte en dollars. b. Je conteste la transaction toute entière, ou la partie dans le montant de $. J ai communiqué avec le marchand et un crédit a été appliqué à mon compte. (Veuillez fournir les détails des circonstances autour de cette transaction et les calculs dont vous avez livré le montant correct, si le montant est moins de la somme facturé à votre compte.) c. Je n ai pas reçu la marchandise. Je l ai attendue au cours de la semaine (date). J ai communiqué avec le marchand pour demander qu un crédit soit appliqué à mon compte. d. La marchandise, ou une partie de la marchandise livrée était défectueuse ou endommagée au moment de la réception. J ai renvoyé la marchandise au (date), mais je n ai pas reçu un crédit dans le montant de $. Je joins une déclaration détaillé décrivant les défauts de la marchandise, aussi qu une copie de ma preuve de retour de la marchandise reçue, une liste des articles renvoyés, et le coute de chaque article. e. La transaction ci-dessus est une duplication d une transaction autorisée qu a prise place à la (date de traitement). Le numéro de référence de la transaction autorisée sur mon historique de transactions est :. f. Je joins une explication détaillée des raison(s) pour lesquels le marchand n était pas capable de / disposé à fournir les biens / services demandes. Je fournis aussi des détails de mes tentatives à résoudre cette question avec le marchand, y compris la(les) date(s) et les réponses du marchand. Page 1 of 5

2 4. J ai reçu un bordereau de crédit, mais c était appliqué à mon compte en tant qu un débit. Je joins une copie de ce bordereau. 5. J ai reçu un bordereau de crédit, mais ça n a pas été appliqué à mon compte. Je joins une copie de ce bordereau. 6. J ai garanti une réservation de chambre d hôtel pour une arrivée tardive, que j ai ensuite dû annuler la (date) à (AM/PM). Le numéro d annulation suivant m a été donné :. 7. Autre :. Signature de titulaire de carte : Date : Tél de maison : Tél de travail : Page 2 of 5

3 1. Mon adresse postale est: Fidelity National Card Service, Inc. Affidavit de fraude Mon n o de téléphone à la maison est : ( ), et au travail : ( ). 2. Ma carte de crédit / débit / prépayée de MasterCard / Visa est émise par : et le numéro de compte est -XX-XXXX-. 3. La carte décrite ci-dessus a été demandée par moi Oui Non 4. Les personnes suivantes ont été émises des cartes dans leurs propres noms avec le même numéro de compte que ma carte : 5. Pour autant que je sache, ma carte était (cochez un des suivants) : Perdue approximativement mois/jour/année Volée approximativement Jamais reçue mois/jour/année Dans ma possession à tout moment quand la transaction frauduleuse s est produite. 6. J ai pris connaissance de la fraude approximativement la (date). J ai signalé la perte / le vol de ma carte le (date). 7. Les transactions énumérées sur les pages suivants de ce formulaire (cochez les cases à coté de chaque proposition vraie) : n étaient pas faites ni autorisées par moi. pour autant que je sache, n étaient pas faites par une personne autorisée à utiliser ma carte. pour autant que je sache, n étaient pas faites par une personne énumérée à la section 4, cidessus. Page 3 of 5

4 8. Je n ai pas reçu aucun bénéfice de la (les) transaction(s) énumérées sur les pages suivants de ce formulaire. 9. J ai Je n ai pas connaissance de(s) identité(s) de(s) personne(s) utilisant de manière illégale mon nom, mon numéro de compte, ou ma carte. (Si vous avez connaissance de une telle / des telles personne(s), veuillez fournir cet information dans la section en bas de page 4.) 10. Je donne mon consentement à que mon institution financière puisse partager n importe quel information concernant ma carte et/ou mon compte de carte avec des agences policiers provinciaux ou fédéraux ou locales pour que l information puisse être, si nécessaire, utilisé dans l investigation et/ou la poursuite judiciaire de la (les) personne(s) responsables pour n importe quelle fraude avec ma carte et/ou mon compte de carte. Signature du titulaire de carte principale : Signature du titulaire de carte secondaire (si applicable) : Liste de transactions non-autorisées (Si vous avez connaissance de charges additionnelles qui ne sont pas énumérés ici, veuillez les ajouter ci-dessous ou au verso de cette feuille.) Date de la transaction Montant de la transaction Marchand Si vous avez traité avec le(s) marchand(s) ci-dessus avant, et vous pensez que cette transaction pourrait être une faute de facturation, veuillez fournir l information ci-dessous. Cette information nous permettra de disputer convenablement le(s) transaction(s) avec le marchand. Si vous avez connaissance de l identité de la personne qui a utilisé votre numéro de compte ou carte, veuillez fournir l information ci-dessous. Si vous avez porté plainte avec la police, veuillez joindre une copie de la plainte, ou fournir le nom de la poste de police, le numéro de téléphone, et le numéro de plainte (si vous en avez). Page 4 of 5

5 Autre : Page 5 of 5