Sevrage tabagique. Tout tabagisme, même considéré comme "modéré", doit être traité indépendamment de

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1 Sevrage tabagique Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 15 février Généralités Tout tabagisme, même considéré comme "modéré", doit être traité indépendamment de l'âge du patient. En effet : le risque du cancer du poumon dépend beaucoup plus du nombre d'années de tabagisme que du nombre total de cigarettes fumées, le risque cardio-vasculaire survient dès une consommation de 1 à 2 cigarettes/jour, en l'absence de seuil d'exposition. Le rôle du médecin n est pas d attendre que le fumeur soit motivé pour arrêter, mais de faire évoluer sa motivation et de l'aider au sevrage après, éventuellement, une étape intermédiaire de réduction de consommation. En cancérologie L aide à l arrêt du tabac doit être systématique. En effet, le sevrage tabagique améliore la survie (cancer du poumon localisé, cancer des voies aériennes et digestives supérieures) et la qualité de vie. De plus, il existe des interactions néfastes entre le tabac et les traitements du cancer (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie). Une prise en charge de la dépendance tabagique est indispensable, le plus tôt possible, avant une intervention chirurgicale, en raison du risque majoré de complications postopératoires. 1/22

2 Conduite à tenir initiale face à un fumeur Caractériser la consommation de tabac Il faut préciser : l âge de début les produits consommés : cigarettes, tabac roulé, chicha le nombre moyen de cigarettes fumées par jour sur les derniers mois la durée du tabagisme (en années) la quantité totale de tabac consommé (paquets-année) le taux de monoxyde de carbone (CO) mesuré dans l air expiré qui évalue le degré récent d intoxication (normale < 5-8 ppm) les tentatives d arrêt et/ou de réduction du tabagisme. 2/22

3 Quantifier la dépendance au tabac L évaluation de la dépendance au tabac/nicotine repose sur l interrogatoire et le test de Fagerström. Les deux questions les plus importantes sont : le nombre de cigarettes fumées par jour le délai en minutes entre le réveil et la première cigarette. Il s'agit : d anticiper les difficultés à l arrêt d adapter les traitements. La compulsion à fumer ou craving, est une des principales expressions de la dépendance psychologique et comportementale. C'est une source majeure de récidive. Les signes de sevrage/manque en nicotine sont : besoin impérieux de nicotine irritabilité, frustration, agressivité humeur dysphorique ou dépressive anxiété difficultés de concentration agitation, impatience insomnie une réduction du rythme cardiaque augmentation de l appétit et/ou prise de poids. Evaluer la motivation à arrêter Le fumeur est très souvent ambivalent face aux arguments en faveur de la poursuite de son tabagisme ou de son arrêt. Le modèle transthéorique du changement de DiClemente et Prochaska classe les fumeurs selon plusieurs stades de motivation qui permettent au clinicien d'adapter la prise en charge au stade du patient tout en l'aidant à évoluer : Schéma de Prochaska. Au terme de l évaluation de la motivation, on retiendra trois groupes de fumeurs qui demandent une réponse adaptée : ceux qui ne souhaitent pas modifier leur consommation ceux qui souhaitent réduire leur consommation avant un sevrage ceux qui souhaitent un sevrage immédiat. 3/22

4 Consommation d'autres produits psychoactifs Sa recherche doit être systématique : Alcool : la consommation d alcool, même contrôlée, est un facteur de risque de rechute du tabagisme. La prise d'alcool est un stimulus déclencheur de l envie de fumer. L interrogatoire doit : quantifier la consommation en g d alcool/jour rechercher une éventuelle dépendance ; le questionnaire DETA permet le dépistage rapide d une consommation excessive. Cannabis : consommation fréquente chez les jeunes fumeurs, elle peut compliquer l arrêt du tabac, surtout en cas de dépendance au cannabis. Il n est pas envisageable de poursuivre une consommation de cannabis tout en arrêtant le tabac. Le questionnaire DETC permet le dépistage rapide d une consommation à problème. Autres substances : héroïne, cocaïne, méthamphétamines pouvant justifier une prise en charge spécialisée. Troubles anxio-dépressifs Les symptômes dépressifs augmentent le risque de devenir fumeur et diminuent les chances de réussite du sevrage tabagique. Cependant, l arrêt du tabac améliore volontiers les risques en rapport avec l anxiété et certains symptômes dépressifs. L'échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) permet d évaluer les troubles anxio-dépressifs. En cas de symptômes, une prise en charge médicalisée doit être envisagée ; elle permet d améliorer la réussite du sevrage. Problèmes liés au poids La crainte d une prise de poids peut être une barrière au sevrage tabagique et une prise de poids avérée durant le sevrage est une situation à haut risque de rechute. Des conseils alimentaires sont donnés afin de prévenir et de limiter la prise de poids durant le sevrage tabagique. Éventuellement une prise en charge spécialisée est sollicitée. Des exemples de questionnaire diététique et de conseils alimentaires sont disponibles au format PDF sur les liens ci-dessous : questionnaire diététique conseils alimentaires. 4/22

5 Le conseil minimal Le conseil minimal doit être prodigué à chaque consultation, quel qu'en soit le motif, par tout personnel de santé. Les fumeurs qui consultent des médecins appliquant le conseil minimal arrêtent plus fréquemment de fumer que ceux dont le médecin ne s'inquiète pas régulièrement de leur tabagisme (odds ratio (OR) de 1,66 (IC 95 % : 1,42-1,94)). Le renforcement de la motivation L'entretien motivationnel peut s'appuyer sur la stratégie dite des "5 R" développée aux USA par le National Cancer Institute : Relevance : encourager le fumeur à indiquer les raisons personnelles qui pourraient l'encourager à arrêter de fumer, Risks : aider le fumeur à identifier les conséquences négatives potentielles liées à sa consommation de tabac, Rewards : demander au fumeur d'identifier les bénéfices potentiels liés à l'arrêt du tabac, Roadblocks : demander au fumeur d'évoquer les obstacles ou les freins à l'arrêt, Repetitions : répéter cet entretien motivationnel lors de chaque consultation. L'entretien motivationnel peut être assuré par l'ensemble des médecins au cours des consultations successives. Il s'agit notamment : d'établir une relation empathique de qualité entre le patient et le médecin d'éviter la confrontation d'utiliser l'écoute active, qui consiste à reformuler certains propos du patient 5/22

6 de mettre en valeur les démarches déjà effectuées par le fumeur de faire décrire le comportement tabagique de celui-ci de pointer son ambivalence de rechercher des situations à haut risque, y réfléchir pour permettre au patient de trouver des stratégies nouvelles de compensation ou d'évitement, d'apprendre à gérer les envies de fumer d'apprendre à gérer différemment les émotions de développer des attitudes efficaces en cas de "faux-pas" de proposer une vision positive des bénéfices liés à l'arrêt du tabac. Réduction de consommation La réduction du nombre de cigarettes fumées/jour ne s accompagne que d une très modeste diminution des risques pour la santé : elle ne peut pas être un objectif final mais constitue uniquement une étape vers un sevrage complet. Par la modification des comportements qu elle implique, elle permet de maturer la décision d arrêt. Dans une population qui ne souhaite pas arrêter de fumer tout de suite, le taux d arrêt est doublé à 6 mois suite à une période de réduction efficace de la consommation définie par : une diminution d au moins moitié du nombre de cigarettes fumées l association indispensable de substituts nicotiniques pour éviter le phénomène de compensation (le fumeur «tire» plus sur sa cigarette pour maintenir un taux de nicotine efficace dans son organisme) un taux de CO expiré divisé par deux qui confirme la baisse de l intoxication récente. En cas de recours à une stratégie de réduction de consommation par paliers, le fumeur et le thérapeute précisent le nombre de cigarettes/jour envisagé et la durée du palier. Au cours des consultations successives, les paliers sont définis successivement vers un arrêt définitif avec adaptation des doses de substituts nicotiniques. Sevrage tabagique L association de traitements à visée psychologique et pharmacologique procure les meilleurs taux d arrêt. 6/22

7 Les thérapies cognitivo-comportementales Fumer est un comportement renforcé par de multiples stimuli environnementaux. Les thérapies cognitivo-comportementales aident le fumeur à prendre conscience de ses comportements «inadaptés» puis à trouver des stratégies alternatives de compensation ou d évitement. La prévention des rechutes est un axe essentiel. Les techniques de l entretien motivationnel et de la gestion du stress ont aussi leur place dans la prise en charge psychologique du sevrage tabagique. Les substituts nicotiniques Les substituts nicotiniques compensent les apports en nicotine que procurait la cigarette et limitent ainsi les symptômes de sevrage. Le traitement est habituellement de plusieurs mois. La galénique et la posologie doivent être adaptées en fonction du ressenti du fumeur qui évolue au cours du sevrage. Il existe différents types de substituts nicotiniques : les dispositifs transdermiques (timbres, patchs) ; ils assurent une dose continue de nicotine à l organisme sur toute la journée des formes orales à courtes durées d action (gommes, comprimés à sucer, inhaleur, spray buccal) ; prescrites seules ou en association aux dispositifs transdermiques l association des formes orales et transdermiques est la plus efficace il n existe aucune contre indication formelle aux substituts nicotiniques. La dose initiale prescrite est déterminée en fonction de la dépendance du fumeur. Une réévaluation précoce du traitement est nécessaire dans les premiers jours. La présence de signes de sevrage reflète le plus souvent un sous dosage en nicotine et conduit à une majoration de la posologie des substituts nicotiniques. La prise de café ou de boisson à base de cola avant ou pendant l utilisation des substituts nicotiniques oraux est déconseillée car elle diminue l absorption orale de la nicotine en abaissant le ph buccal. Les substituts nicotiniques prescrits sur une ordonnance spécifique, sont remboursés par la sécurité sociale à hauteur de 50 par année civile et de 150 en cas de grossesse ainsi que pour les jeunes entre 20 et 25 ans. Voir la liste des différents substituts nicotiniques. 7/22

8 La varénicline (CHAMPIX ) Agoniste-antagoniste partiel des récepteurs nicotiniques, la varénicline a une action double : effet agoniste : diminution des symptômes de sevrage en nicotine par la stimulation des récepteurs nicotiniques effet antagoniste : si le fumeur fume une cigarette, la nicotine inhalée ne stimule pas efficacement les récepteurs qui sont «bloqués» et n induit ainsi que peu d effet psycho-actif. Les études récentes semblent rassurantes concernant un éventuel risque majoré d épisodes dépressifs majeurs, de suicides ou d évènements cardiovasculaires. Voir les conseils concernant la prescription de varénicline. Le bupropion (ZYBAN ) Ce dérivé des amphétamines est peu prescrit. Voir les conseils concernant l'usage de bupropion. Prévention des récidives Il s agit de repérer : les signes de sevrage qui majorent le risque de reprise du tabagisme ; en cas de prescriptions de substituts nicotiniques, la posologie doit être augmentée. les situations à hauts risques de récidive et notamment celles sources de rechute dans le passé ; une meilleure gestion de ces situations est possible avec l aide des thérapies cognitivo-comportementales. une éventuelle prise de poids, cause fréquente de rechute du tabagisme doit être prise en charge spécifiquement. le mode de vie (stress, habitudes festives ) et l environnement tabagique du fumeur (domestique, professionnel et amical) sont des points essentiels. La rechute doit être dédramatisée, elle constitue une étape souvent nécessaire dans l apprentissage de la vie sans tabac. Il est important de valoriser les efforts réalisés et d analyser les circonstances de la rechute. Le suivi doit être maintenu en vue d une nouvelle tentative. 8/22

9 Suivi du sevrage La qualité et la fréquence du suivi améliorent les chances de réussite du sevrage. La périodicité est à définir avec le fumeur, sur une durée d'environ 6 à 12 mois. Un sevrage «réussi» est un sevrage total sur une durée d au minimum un an. Cigarette électronique et réduction des risques La cigarette électronique a démontré dans une première étude une efficacité similaire aux dispositifs transdermiques nicotiniques prescrits seuls pour l arrêt du tabac et d autres études sont nécessaires pour le confirmer ou l infirmer. Il ne s agit actuellement pas d un médicament et le médecin ne peut ni la prescrire ni encourager son utilisation. Ses effets à long terme sur la santé ne sont pas connus. En conséquence, la cigarette électronique ne peut actuellement être considérée que comme une stratégie de réduction des risques en remplacement d un tabagisme dont les risques majeurs sont bien connus. Bibliographie Deflandre E, Degey S, Jaucot J, Pichon G et al. Gestion anesthésique périopératoire du patient tabagique. Le Praticien en Anesthésie Réanimation 2009;13: Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. Lung Cancer 2001;34: Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM et al. The effect of cigarette smoking on cancer treatment-related side effects. Oncologist 2011;16: Wirth N, Bohadana A, Spinosa A, Martinet Y. Tabagisme et maladies respiratoires. EMC - Pneumologie Elsevier Masson; 2009;6:1-20. OncologiK - Oncolor 9/22

10 , cigarette Test de Fagerström D après Fagerstrom KO, Heatherton TF, Kozlowski LT, Ear Nose Throat J., 1990;69: Quand fumez-vous votre première cigarette après votre réveil? dans les 5 premières minutes 3 entre 6 et 30 minutes 2 entre 31 et 60 minutes 1 après 60 minutes 0 2. Avez-vous du mal à ne pas fumer lorsque c'est interdit? (église, bibliothèque, cinéma, etc.) oui 1 non 0 3. Quelle est la cigarette que vous détesteriez le plus de perdre? la première le matin 1 une autre 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins 0 11 à à ou plus 3 5. Fumez-vous davantage les premières heures après le réveil que pendant le reste de la journée? oui 1 non 0 6. Fumez-vous si vous êtes malade et alité la majeure partie du jour? oui 1 non 0 Score de dépendance : /10 Interprétation du score : 0 à 2 : dépendance faible ou nulle à la nicotine 3 à 4 : dépendance faible à la nicotine 5 : dépendance moyenne à la nicotine 6 à 7 : dépendance forte à la nicotine 8 à 10 : dépendance très forte à la nicotine 10/22

11 Schéma de Prochaska L analyse du schéma de Prochaska présenté ci-dessous, peut aider le fumeur à reconstituer son histoire. Achèvement Rechute Préconsidération Considération Maintien Préparation Action Action Préconsidération Considération Préparation Modèle en spirale des différentes étapes de changement de comportement au cours d une dépendance (d après J.O. Prochaska et al, Am. Psychol.1992,47: ). Le stade de préconsidération correspond aux sujets qui n'ont aucune intention de changer leur comportement et ne sont pas, globalement, conscients de leurs problèmes. Le stade de considération correspond à des sujets qui sont conscients de l'existence d'un problème et qui pensent sérieusement à le régler mais qui n'ont pas encore décider d'agir. Le stade de préparation correspond aux sujets qui envisagent une action dans les prochains mois et ont tenté une action sans réussite dans l'année passée. Ils se préparent à l'action par quelques tests de modification de leur comportement. Le stade d'action correspond aux individus qui modifient leur comportement avec réussite face à la dépendance sur une période de 1 jour à 6 mois. La phase de maintenance correspond aux sujets qui s'efforcent de prévenir une rechute et ainsi de consolider les progrès effectués pendant la phase d'action ; pour certains, cette phase dure toute la vie et correspond alors à la phase d'achèvement. Ce modèle en spirale prend en compte le fait que la rechute est la règle plutôt que l exception dans l'approche des dépendances et en particulier de celle à la nicotine. Lors d une rechute, le patient repasse par la phase de préparation ou celle de considération et exceptionnellement par celle de préconsidération. Au fur et à mesure des tentatives de sevrage, les chances de réussite augmentent. 11/22

12 Questionnaire DETA Items Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? Avez-vous déjà eu l impression que vous buviez trop? Avez-vous déjà eu besoin d'alcool dès le matin pour vous sentir en forme? Interprétation du score : deux réponses positives ou plus témoignent d un usage à risque d alcool Réponses Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Questionnaire DETA : évaluation de la consommation d alcool Questionnaire développé sous le terme CAGE (Cut-down Annoyed Guilty Eye-opener) par : Ewing JA. Detecting alcoholism. The cage questionnaire. JAMA. 1984;252: Validé par Mayfield D, McLeod G, Hall P. The cage questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974;131: /22

13 Questionnaire DETC Items Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de cannabis? Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? Avez-vous déjà eu l impression que vous fumiez trop de cannabis? Avez-vous déjà eu besoin de fumer du cannabis dès le matin pour vous sentir en forme? Réponses Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Interprétation du score : deux réponses positives ou plus témoignent d un usage à risque d alcool Questionnaire DETC : évaluation de la consommation de cannabis Questionnaire :élaboré sous le terme de CAGE (Cut-down Annoyed Guilty Eye-opener) par Knight JR, Shrier LA, Bravender TD et al. Arch Pediatr Adolesc Med, 1999, 153 : Validé par le National Institute on Drug Abuse (NIDA), Etats-Unis. 13/22

14 Questionnaire H.A.D (Hospital Anxiety and Depression scale) D après Zigmund AS, Snaith RT. The hospital anxiety depression scale. Acta Psycho Scand 1983 ; 67 : A. Je me sens tendu ou énervé : La plupart du temps 3 Souvent 2 De temps en temps 1 Jamais 0 D. J ai toujours autant de plaisir à faire les choses qui me plaisent habituellement : Oui, tout autant 0 Pas autant 1 Un peu seulement 2 Presque plus du tout 3 A. Jʹai une sensation de peur comme si quelque chose dʹhorrible allait mʹarriver : Oui, très nettement 3 Oui, mais ce nʹest pas trop grave 2 Un peu, mais cela ne mʹinquiète pas 1 Pas du tout 0 D. Je sais rire et voir le côté amusant des choses : Toujours autant 0 Plutôt moins 1 Nettement moins 2 Plus du tout 3 A. Je me fais du souci : Très souvent 3 Assez souvent 2 Occasionnellement 1 Très occasionnellement 0 D. Je me sens gai et de bonne humeur : Jamais 3 Rarement 2 Assez souvent 1 La plupart du temps 0 A. Je peux rester tranquillement assis au repos et me sentir détendu : Jamais 3 Rarement 2 Oui, en général 1 Oui, toujours 0 D. Jʹai lʹimpression de fonctionner au ralenti : Pratiquement tout le temps 3 Très souvent 2 Quelquefois 1 Jamais 0 A. Jʹéprouve des sensations de peur et jʹai comme une boule dans la gorge : Très souvent 3 Assez souvent 2 Parfois 1 Jamais 0 D. Je ne mʹintéresse plus à mon apparence : Totalement 3 Je nʹy fais plus attention 2 Je nʹy fais plus assez attention 1 Jʹy fais attention comme d habitude 0 A. Je ne tiens pas en place : Oui, cʹest tout à fait le cas 3 Un peu 2 Pas tellement 1 Pas du tout 0 D. Je me réjouis à l avance de faire certaines choses : Comme d habitude 0 Plutôt moins quʹavant 1 Beaucoup moins quʹavant 2 Pas du tout 3 A. Jʹéprouve des sensations soudaines de panique : Très souvent 3 Assez souvent 2 Rarement 1 Jamais 0 D. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision : Souvent 0 Parfois 1 Rarement 2 Pratiquement jamais 3 Total anxiété :... Total dépression :... Sont considérées comme valeurs seuils pour chaque sous-échelle : - 10 dans un objectif de spécificité - 8 dans un objectif de sensibilité Un score global de 19 ou plus traduit un épisode dépressif majeur. Un score global de 13 correspond à des dépressions mineures. 14/22

15 Questionnaire diététique Taille (cm) :... Poids actuel (kg) :... Quel a été votre poids le plus élevé (kg) (hors grossesse) :... et en quelle année :... Oui Non Votre poids est-il un problème pour vous? Y a-t-il des problèmes de poids dans votre famille? Avez-vous une activité physique régulière? (marche, vélo, natation,...) Avez-vous tendance à grignoter? Avez-vous déjà suivi des régimes amaigrissants? Avez-vous pris du poids lors d'un arrêt du tabac précédent? Si oui, combien de kg... Combien de tasses de café buvez-vous par jour?... Combien de tasses de thé buvez-vous par jour?... Consommez-vous des boissons alcoolisées? Préciser : Vin Bière Apéritif Alcools forts Nombre de verres : / jour / semaine 15/22

16 rette Conseils Alimentaires Le tabac a un effet anorexigène (coupe-faim) et provoque une augmentation des dépenses énergétiques de l'organisme. Après l'arrêt du tabac, cet effet disparaît et entraîne une sensation de faim. De plus, cette situation s'accompagne souvent d'un besoin de grignoter ; il est donc important de surveiller régulièrement votre poids. Pour éviter de prendre du poids, veillez à avoir une alimentation équilibrée et variée. Par ailleurs, maintenez, voire augmentez, votre activité physique. Les clés de l'équilibre alimentaire sont : 1) Faire au minimum 3 repas par jour Petit-déjeuner - Déjeuner - Dîner 2) Eviter les grignotages - Attention aux produits sucrés : sucre, confiseries, pâtisseries, chocolat, glaces, fruits secs... - Attention aux produits gras : charcuterie, fromage en excès, chips, biscuits apéritifs, fruits oléagineux (cacahuètes, noix, pistaches,...),... 3) Limiter les matières grasses Fritures, sauces, mayonnaises,... 4) Modérer la consommation de boissons sucrées Sodas, cola, jus de fruits, sirop, café-thé et infusions sucrées,... Et de boissons alcoolisées : vin, bière, apéritifs,... 5) Consommer journellement - du lait et des produits laitiers : sources de calcium - des viandes-poissons-oeufs-abats : riches en fer et protéines - des légumes et des fruits : sources de vitamines, de minéraux et de fibres - du pain, des céréales, des féculents (pommes de terre, pâtes, riz, légumes secs...) : sources de glucides et d'énergie - de l'eau : seule boisson indispensable (1 à 1,5 l par jour) 16/22

17 Exemple de répartition journalière - Petit-déjeuner : - boisson (café, thé, infusion) - lait ou fromage ou laitage - pain ou céréales - beurre, sucre, confiture : modérément - fruit ou jus de fruits - Déjeuner et dîner : - une crudité ou un potage - une viande ou poisson ou oeuf ou abat ou jambon (une portion moins importante si l'on en prend aux 2 repas) - une part de légumes verts à l'un des repas - une part de féculents à l'autre repas - une portion de fromage ou un laitage - un fruit - du pain - peu de matières grasses de cuisson et d'assaisonnement - de l'eau - Eventuellement une collation : Pour ne pas grignoter n'importe quoi, en cas de fringale, choisir de préférence : - un laitage : yaourt, fromage blanc, suisse... ou - un morceau de pain + 1 portion de fromage ou - un morceau de pain + une demie tranche de jambon ou - un fruit 17/22

18 , cigarette Les différents substituts nicotiniques disponibles en France Produit Libellé Dosage Goût NICOTINELL 1 mg 2 mg Menthe COMPRIME A SUCER NIQUITIN 2 mg 4 mg Sans sucre - Menthe fraîche PASTILLE A SUCER COMPRIME SUBLINGUAL GOMME A MACHER NIQUITINMINIS NICOPASS NICORETTE MICROTAB NICORETTE NICOTINELL 1,5 mg Sans sucre - Cerise 4 mg Sans sucre 1,5 mg Sans sucre - Eucalyptus Menthe Menthe fraîcheur - Réglisse menthe 2,5 mg Menthe fraîcheur - Réglisse menthe 2 mg Original - Citron 2 mg 4 mg Sans sucre - Menthe fraîche - Menthe glaciale - Fruit 2 mg Fruit - Menthe fraîcheur 4 mg Menthe fraîcheur INHALEUR NICORETTE 10 mg SPRAY BUCCAL NICORETTE 1 mg / dose Menthe fraîche NICOPATCH 7mg - 14mg - 21mg / 24h PATCH NICOTINELL NIQUITIN 7mg - 14mg - 21mg / 24h 7mg - 14mg - 21mg / 24h NICORETTESKIN 10 mg - 15mg - 25mg /16 h 18/22

19 Champix (Varénicline) Prescription : (1) Début 1 à 2 semaines avant date d arrêt prévue (2) J 1-3 : 1 cp à 0,5 mg/jour, comprimés avalés entiers avec de l eau, au cours ou en dehors des repas J 4-7 : 1cp à 0,5 mg matin et soir J 8- fin du traitement : 1 cp à 1 mg matin et soir (3) Durée du traitement : 12 semaines (+ 12 semaines complémentaires possibles chez des sujets ayant arrêté de fumer) (4) Conditionnement : - deux premières semaines de traitement : 1 boite avec 11 cp à 0,5 mg et 14 à 1 mg - semaines suivantes : boites à 28 cp et 56 cp à 1 mg - si posologie d entretien réduite : boite à 56 cp à 0,5 mg (5) Prescription et délivrance : - sur ordonnance - non agréée à l usage des collectivités Contre-Indications : Hypersensibilité à la Varénicline ou à un des excipients < 18 ans Grossesse (contraception) Allaitement Prévention et surveillance étroite : Insuffisance rénale : - légère : 50 ml/min CC 80 ml/min : posologie habituelle - modérée : 30 ml/min CC 50 ml/min : posologie habituelle ; si événement indésirable : posologie réduite à 1 mg/jour - sévère : CC < 30 ml/min : posologie à 1 mg/jour 19/22

20 Conduite et utilisation des machines : Demander au patient de s assurer que la Varénicline ne modifie pas leur aptitude à pratiquer ces activités avant de les repratiquer Mises en garde : L arrêt du tabac, quel que soit le traitement (ou non), peut nécessiter un ajustement posologique de : théophylline, warfarine, insuline ; effet inducteur sur le CYP1A2 A l arrêt du traitement, augmentation de l irritabilité, de l envie de fumer, de la dépression, et/ou de l insomnie pour 3% des patients ; les en avertir Pas d interaction médicamenteuse cliniquement significative Ne pas associer de substituts nicotiniques : augmentation des effets indésirables Effets indésirables : Surviennent le plus souvent dans la première semaine de traitement Digestif : nausées (le plus fréquent), constipation, douleurs abdominales, flatulences, Neuropsychiatrique : insomnies, céphalées, perturbation des rêves Augmentation de l appétit : liée au sevrage? Diminution de posologie à 2 cp à 0,5 mg chez les patients qui ne tolèrent pas les effets indésirables Afssaps : L Afssaps a demandé à Pfizer la mise en place d un plan de gestion des risques 20/22

21 Prescription (1) 1 cp à 150 mg/j pendant 6 jours puis (2) 2 cp à 150 mg/j ; prises espacées de 8 hr (3) Décider d.une date d.arrêt de préférence entre J7 et J15 (4) Durée du traitement : 7-9 semaines (5) Signaler à l AFSSAPS les utilisations trop longues ou à posologies anormales (> 300 mg) Contre-indications < 18 ans Hypersensibilité au Zyban ou à ses excipients Troubles convulsifs évolutifs Antécédents convulsifs Tumeur du SNC Sevrage alcoolique en cours Sevrage aux benzodiazépines en cours Boulimie actuelle ou antécédent de Anorexie mentale actuelle ou antécédent de Insuffisance hépatique sévère Prise d IMAO (précaution spécifique si arrêt récent d IMAO) Trouble bipolaire Grossesse Allaitement Précautions et surveillance étroite Sujet âgé : 150 mg/j Insuffisance hépatique légère à modérée : 150 mg/j Insuffisance rénale : 150 mg/j Dépression : possibilité d'épisode psychotique Zyban L.P. Indication à discuter et à retenir en «cas de nécessité absolue» : Substances abaissant le seuil épileptique - antipsychotiques - antidépresseurs - antipaludéens - tranadol - théophylline - stéroïdes par voies systémiques - quinolones - antihistaminiques sédatifs Abus d.alcool Antécédents de traumatisme crânien Diabète traité par hypoglycémiants ou insuline Usage de produits psychostimulants ou anorexigènes Conduite automobile et utilisation de machine avec prudence pour les patients traités «après s être assurés que la prise de Zyban L.P. n affectait pas leur performance» Interactions médicamenteuses Prudence avec médicaments induisant ou inhibant l isoenzyme 2D6 du cytochrome P450 Association avec dispositif transdermique à la nicotine : - rechercher 1 fois par semaine une augmentation de la TA - respecter la prescription de ces dispositifs Augmentation du taux sanguin de médicaments métabolisés par CYP1A2 : - théophylline - tacrine (cognex) - clozapine - éventuellement de : imipramine, olanzapine, clomipramine, fluvoxamine - rôle possible sur : flécaïnide pentazocine Prudence avec produits à faible index thérapeutique métabolisés par CYP2D6 : risque d'augmentation des taux sanguins - antidépresseurs : désipramine imipramine paroxétine - antipsychotiques : rispéridone thioridazine - bêtabloquants : metoprolol - anti-arythimiques de type IC : propafénone flécaïnide Prudence avec produits interférant avec l'isoenzyme CYP2B6 : orphénadrine cyclophosphamide ifosfamide Prudence avec médicaments - inducteurs enzymatiques : carbamazépine phénobarbitol phénytoïne - inhibiteurs enzymatiques : valproate Prudence avec lévodopa Interruptions du traitement en cas De convulsions Réactions d'hypersensibilité ou anaphylactique : éruption cutanée, prurit, urticaire, douleur thoracique, oedème, dyspnée Symptômes de maladie sérique : arthralgie, myalgie, fièvre 23/27 21/22

22 Zyban L.P. Effets Indésirables Fréquence Fréquents (>1/100) Occasionnels (>1/1 000 < 1/100) Rares (>1/ < 1/1 000) Système-organe Signes généraux Système gastro-intestinal Système nerveux central Peau/Hypersensibilité Organes des sens Signes généraux Appareil cardiovasculaire Système nerveux central Système endocrinien et métabolisme Organe des sens Appareil cardiovasculaire Système nerveux central Peau/Hypersensibilité Effets indésirables Fièvre Sécheresse de la bouche, troubles digestifs incluant nausées et vomissements, douleur abdominale, constipation Insomnie, tremblements, trouble de la concentration, céphalées, sensations vertigineuses, dépressions, agitation, anxiété Eruption cutanée, prurits, sueurs. Réactions d hypersensibilité telle que urticaire Troubles du goût Douleur thoracique, asthénie Tachycardie, élévation de la pression artérielle (parfois sévère), bouffées vasomotrices Confusion Anorexie Acouphènes, troubles visuels Vasodilatation, hypotension orthostatique, syncope Crise convulsive (1/1000), irritabilité, agressivité Réaction d hypersensibilité plus sévère incluant œdème de Quincke, dyspnée/bronchospasme et choc anaphylactique. Arthralgie, myalgies et fièvre ont également été rapportées en association avec des éruptions cutanées et d autres symptômes évocateurs d une hypersensibilité retardée. Ces symptômes peuvent ressembler à ceux d une maladie sérique. Des cas d érythème polymorphe et de syndrome de Stevens-Johnson ont également été rapportés 22/22