ECHOGRAPHIE PULMONAIRE NORMALE DIU TUSAR 12 janvier 2017 Pascaline PIGACHE

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1 ECHOGRAPHIE PULMONAIRE NORMALE DIU TUSAR 12 janvier 2017 Pascaline PIGACHE

2 Objectifs Connaitre la sémiologie échographique pulmonaire Identifier une condensation, un syndrome interstitiel, un pneumothorax, un épanchement pleural Connaitre les limites de l échographie

3 Histoire de l écho pulmonaire Décrit dés la moitié du XXème siècle Ross, J Lab Clin Med 1968 Croyances années 90 : poumon = obstacle US Essor dans les années , Lichtenstein Boom depuis 2010

4 Intérêts multiples Mobilisable au lit du patient Technique non invasive Economique Facilité de réalisation Apprentissage rapide de l échographie pulmonaire Bedetti G et al. Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography, Cardiovasc Ultrasound 2006

5 Intérêts multiples Usage quotidien Applications multiples Outil diagnostique rapide : hôpital, extrahospitalier, en cabinet Aide aux techniques invasives : écho repérage pour drainage Outil de surveillance et monitorage au quotidien : œdème pulmonaire, épanchement, fibrose,

6 Sensibilité élevée échographie > radiographie Radiographie = imprécise, rentabilité usage quotidien faible TDM = référence, mais usage fréquent impossible

7 Sensibilité élevée échographie > radiographie Pneumopathie : Echo pulm > RP Pneumothorax : Echo pulm > RP Rapidité Performance Invasitivité Coût

8 Les ultrasons diffusent à des vitesses très différentes selon le milieu - dans l os : scapula, côtes, - dans l air : emphysème sous cutané

9 Echographie pleurale = analyse d artéfacts Mélange air et eau = différence d impédance acoustique élevée : à l origine de contrastes forts, génère des artéfacts. Echographie pleurale = analyse dynamique des artéfacts avec portée clinique, sémiologique. Seul le tissu interstitiel sous pleural est accessible. Homogénéité entre zones centrales et sous pleurales. Axe gravitationnel : désordres aériques en zones supérieures et antérieures (pneumothorax, syndrome interstitiel) désordres hydriques en zones déclives et postérieures (pleurésies, pneumopathies)

10 Matériel Accessible sur tous les appareils même non sophistiqués Sonde microconvexe ou sectorielle (4-6MHz) = sonde «cœur» basse fréquence permet l exploration en profondeur. Optimal pour pleurésie, condensation Sonde linéaire (7-10 MHz) = sonde «vasculaire» utile pour l analyse superficielle avec meilleure définition. Optimal pour ligne/glissement pleuraux

11 En pratique Installation du patient décubitus dorsal demi assis voire assis si détresse respiratoire aiguë Réglages : Profondeur 7 cm en antérieur/latéral et 15 cm en postérieur Focale réglée sur la ligne pleurale

12 En pratique Incidence longitudinale ou cranio-caudale Incidence intercostale ou oblique

13 Positionner la sonde : Débuter en parasternal, coupe longitudinale => visualisation des cartilages costaux, puis des côtes avec leur cône d ombre postérieur

14 Positionner la sonde : - Coupe intercostale ou oblique, sonde dans l espace intercostal

15 En pratique Analyse du thorax par zone comme le stétho - Zone 1 : paroi thoracique antérieure (syndrome interstitiel, pneumothorax) - Zone 2 : paroi latérale entre les lignes axillaire antérieure et postérieure (épanchement pleural, condensation, diaphragme) - Zone 3 : en arrière de la ligne axillaire postérieure - Zone 4 : abord postérieur et apex Chaque zone divisée en 2 parties supérieure et inférieure

16 Ligne pleurale Ligne hyperéchogène horizontale située entre 2 côtes et à 1/2 cm en profondeur (chez l adulte) Séparation de l interface pariéto-pulmonaire

17 Ligne pleurale L ensemble côte - ligne pleurale - côte = repère permanent appelé signe de la chauve-souris, temps basique préalable à tout examen.

18 Glissement pleural Cinétique respiratoire craniocaudale. Glissement pleural correspond au glissement des feuillets pariétal et viscéral de la plèvre. En mode bidimensionnel : ligne hyperéchogène avec glissement visible. Un glissement infime a une valeur sémiologique.

19 Glissement pleural En mode TM : signe du «bord de mer»

20 Glissement pleural Non visible si : - feuillet viscéral ne glisse plus (chute de l ampliation SDRA, atélectasie, symphyse pleurale, apnée...) - feuillet viscéral est décollé (épanchement pleural, pneumothorax) Si glissement visible = pas de pneumothorax, son absence ne suffit pas à porter le diagnostic de pneumothorax. Sensibilité de 95%, spécificité de 91% et valeur prédictive négative de 100% (p <0,001). Plaques pleurales, séquelles de tuberculose ou épaississement pleural limite la diffusion des US.

21 Lignes A Artefact horizontal non pathologique. Correspond à un écho de répétition de la plèvre, équidistant. Non spécifique de la plèvre.

22 Lignes B ou «queues de comètes» Elles sont issues du passage des ultrasons dans des milieux avec gradient d impédance acoustique importante. - Artéfact hyperéchogène vertical bien défini - Débute au niveau de la ligne pleurale, nait du feuillet viscérale donc sa présence négative un pneumothorax - Efface les lignes A - Traverse tout l écran - Se déplace avec le mouvement respiratoire Targhetta, J Clin Ultrasound 1993

23 Lignes B ou «queues de comètes» Elles sont issues du passage des ultrasons dans des milieux avec gradient d impédance acoustique importante. - Artéfact hyperéchogène vertical bien défini - Débute au niveau de la ligne pleurale, nait du feuillet viscérale donc sa présence négative un pneumothorax - Efface les lignes A - Traverse tout l écran - Se déplace avec le mouvement respiratoire

24 Lignes B ou «queues de comètes» Une ligne B isolée est appelée ligne b, normal en postérieur chez un sujet sain. L association de plusieurs de ces artéfacts caractérise le syndrome interstitiel.

25 Lignes Z Artefact vertical mal défini Disparait rapidement, n efface pas les lignes A Indépendant du glissement du poumon Pas de signification pathologique, n élimine pas un pneumothorax

26 Diaphragme Evaluation Cinétique Recherche d une atteinte diaphragmatique temporaire (ALR) ou permanente (trauma)

27 Limites de l échographie Pansements trop larges (ex drain pleural) Emphysème pariétal sous cutané formation de lignes E (générées par les collections gazeuses) naissent au-dessus de la ligne pleurale, le basique signe de la chauve-souris ne peut pas être détecté. Les lésions pulmonaires centrales peuvent être non accessibles (abcès profond) Défaillance respiratoire avec tirage important

28 Conclusion Multiples avantages : non invasive, rapide, peu couteuse, sensible. L échographie pleurale repose sur l analyse des artéfacts avec valeur sémiologique forte. 1 Choix sonde cardio ou linéaire, préréglages 2 Examen antérieur, latéral puis postérieur 3 Repérer ligne et glissement pleuraux, vacuité pleurale

29 MERCI DE VOTRE ATTENTION