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3 DEMANDE DE LOGEMENT Tél. : resfjtlayole@etablieres.fr Résidence "La Yole" 7, Rue du Marais CHALLANS CADRE RÉSERVÉ à la RÉSIDENCE : Date réception de la demande : / / / / DATE D'ENTRÉE : / / / / DATE DE SORTIE: / / / / APPARTEMENT N : T1 T1' T3 LE DEMANDEUR NOM : PRÉNOM : Adresse : Code Postal : / / / / / / Ville : Tél. : / / / / / / / / / / / Port. : / / / / / / / / / / / Adresse Date de naissance : / / / / Lieu de naissance : Age : Dernier niveau ou diplôme obtenu : Nationalité : SITUATION FAMILIALE : Célibataire Séparé (e) / Divorcé (e) Veuf (ve) Marié (e) En concubinage Pacsé (e) ENFANTS A CHARGE : Oui Non Nombre d'enfant(s) : ORIGINE GÉOGRAPHIQUE : Canton de Challans Vendée Hors Vendée LE CODEMANDEUR NOM : PRÉNOM : Adresse : Code Postal : / / / / / / Ville : Tél. : / / / / / / / / / / / Port. : / / / / / / / / / / / Adresse Date de naissance : / / / / Lieu de naissance : Age : Dernier niveau ou diplôme obtenu : Nationalité : SITUATION FAMILIALE : Célibataire Séparé (e) / Divorcé (e) Veuf (ve) Marié (e) En concubinage Pacsé (e) ENFANTS A CHARGE : Oui Non Nombre d'enfant(s) : ORIGINE GÉOGRAPHIQUE : Canton de Challans Vendée Hors Vendée

4 TYPE DE LOGEMENT SOUHAITÉ : T1 (427 ) T1' (427 ) T3 (486 ) DATE ENTRÉE SOUHAITÉE : / / / / DURÉE DU SÉJOUR ENVISAGÉE : (max. 24 mois) Mode antérieur d'habitation : Propriétaire Locataire d'un logement privé Locataire d'un logement social Souslocataire Hébergé(e) par la famille ou des amis (précisez) : En situation de logement très précaire (camping, hôtel, squatt.) : Sans logement : Depuis quelle date : / / / / Hébergé par un organisme institutionnel (précisez le nom et la localité): FJT : CHRS : Accueil urgence : Autres : Avezvous un n d'allocataire CAF ou MSA? Avezvous déjà sollicité un organisme d'aide à la location (LocaPass, )? OUI précisez n : OUI, lequel : NON NON Vos raisons de recherche de logement : Pour se rapprocher du lieu de travail Pour se rapprocher d'un centre de soins Pour se rapprocher du lieu de formation, de stage Dans l'urgence ou après rupture familiale ou institutionnelle Sans solution de logement Loyer actuel trop élevé Logement actuel trop petit Logement actuel trop grand Logement actuel inconfortable Autre : Vos motivations : Plus pratique, moins de formalités, moins de garanties demandées, etc Pour habiter là où habitent d'autres personnes Solution logement la moins chère Orienté par un organisme Comment avezvous connu la résidence sociale? Précisez le nom de l'organisme et celui de l'interlocuteur CCAS / Mairie Mission locale Centre Médicosocial Service éducatif (enfance) : Association : Structure d'hébergement : Employeur : Centre de formation : Amis, famille : Autres : PROJET ENVISAGÉ DURANT LE SÉJOUR A LA RÉSIDENCE : Précisez le nom et le lieu (de l'employeur et/ou du centre de formation) Contrat CDI : Saisonnier : Contrat CDD : Apprentissage : Formation : Autres : Précisez la durée :

5 SALARIÉ(E) depuis le / / / / : Période d'essai pour CDI temps plein CDI temps partiel CDD temps plein CDD temps partiel INTERIM temps plein INTERIM temps partiel Contrat Aidé (CUI, CAE ) Nom et coordonnées de l'employeur ou de l'agence intérim : AUTRES CONTRATS depuis le / / / / : Contrat d'apprentissage Stage de formation rémunéré Contrat de professionnalisation Stage de formation non rémunéré Nom et coordonnées de l'école ou de l'organisme de formation : Nom et coordonnées de l'employeur ou du lieu de stage : Indemnisé RENSEIGNEMENTS SOCIOPROFESSIONNELS A L'ENTRÉE EN RECHERCHE D'EMPLOI depuis le / / / / : Non indemnisé Nom et coordonnées de l'organisme vous accompagnant : RESSOURCES : Natures des ressources : le DEMANDEUR le CODEMANDEUR Montant : Durée : Montant : Durée : Salaires Indemnisation chômage Indemnités de formation Gratification de stage Bourse d'étude RSA, ASS Aide de la famille Autres (précisez) : Aucune ressource SITUATION PROFESSIONNELLE le DEMANDEUR le CODEMANDEUR Agriculteur Artisan, commerçant, chef d'entreprise Profession libérale, cadre d'entreprise Profession intermédiaire Employé Ouvrier En recherche d'emploi Sans activité Retraité (e) Autre à préciser :

6 INFORMATIONS DIVERSES : Avezvous : OUI Lequel? NON le permis de conduire? un moyen de locomotion? un animal de compagnie? une activité de loisir? VOS OBSERVATIONS PERSONNELLES (si vous souhaitez ajouter des éléments vous concernant) Certifié sur l'honneur l'authenticité des informations fournies. Fait le : / / / / A : SIGNATURE : CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION D'AGROPOLISRÉSIDENCE "LA YOLE" Demande admissible : Oui Non Motif? Entretien préaccueil : Date : / / / / Heure : / / /:/ / / ADMISSION : Oui Non Motif? Date de la commission :

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