Cas clinique en pathologies inflammatoires

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1 Cas clinique en pathologies inflammatoires Dr. Elisabeth ASLANGUL Médecine Interne Groupe Hospitalier Hôtel Dieu/Cochin Pr. Franck PAGES Immunologie Hôpital Européen Georges Pompidou Faculté de Médecine Paris Descartes

2 Observation Un homme de 19 ans somalien, consulte quelques jours après son arrivée en France pour une fièvre évoluant depuis un mois. L'état général est conservé pics fébriles quotidiens à 40 C. L'examen clinique est normal.

3 La numération sanguine met en évidence : lymphopénie à 800/mm 3 neutropénie à 830/mm 3 thrombopénie à /mm 3 Hb 13g/dl

4 CRP à 34 mg/l (N<5 mg/l) ferritinémie à 9500mg/l (N<233mg/l) fibrinogène est bas (1,54g/l) LDH à 3N Le bilan hépatique et le ionogramme sanguin sont normaux. Les gammaglobulines sont à 16 g/l, polyclonales l l

5 BILAN INFECTIEUX : NEGATIF Sang : Plasmodium, hémocultures, BK ECBU Sérologies HIV, HBV, HCV, EBV, HHV6, Parvovirus B19, VZV, HSV 1&2, TPHA/VDRL, Toxoplasmose, Légionella, Bartonella, Ricketssia et Coxiella

6 Le myélogramme montre une moelle de richesse diminuée avec une dysgranulopoïèse d aspect toxique, la recherche par PCR de HSV, VZV, Parvovirus B19, EBV, CMV et HHV6 sont négatives. Cultures médullaires négatives à 30 jours

7 Que faire? Devant la persistance de la fièvre et après 2 mois d évolution on décide de réaliser un TEP-scan

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10 Hypothèses? Lymphome splénique Infection limitée ité à la rate

11 Alors qu une splénectomie est programmée, la sérologie Leishmania infantum revient positive en IFI à 1/1600 (N< 1/100) et en Western Blot (2 bandes positives, P14 et P16). La PCR Leishmania sp sera positive sur le moëlle.

12 Evolution Un traitement par amphotéricine B liposomale est entrepris (3 mg/kg/j pendant 5 jours, puis 2 doses à J14 et J21). Le patient guérit en 15 jours

13 MARQUEURS DE L INFLAMMATION

14 Vitesse de Sédimentation (< 3 euros)

15 Augmentation de la VS sans syndrome inflammatoire Age Sexe féminin Grossesse (3 trimestre) Hypercholestérolémie Anémie Hypergammaglobulinémie g monoclonale ou polyclonale Insuffisance rénale chronique Syndrome néphrotique

16 Diminution de la VS pouvant masquer un syndrome inflammatoire Polyglobulie au Cryoglobulinémie Hypofibrinogénémie héréditaire ou cours de la CIVD.

17 CRP (10 euros) La CRP est une protéine de la réaction inflammatoire à cinétique rapide. Protéine hépatique dont la synthèse est sous le contrôle de l IL-6 et qui connaît des variations de concentration très importantes. Demi-vie biologique est courte, de l ordre de 8 à 12 heures.

18 CRP versus VS La valeur normale de la CRP varie selon les techniques de dosage et il est nécessaire de se référer aux normes du laboratoire. Au cours d un syndrome inflammatoire aigu, la CRP augmente plus précocement que la VS. En fin d inflammation, la CRP diminue plus rapidement que la VS. Ses variations possèdent moins d inertie que celles de la VS.

19 Dissociation VS/CRP VS accélérée/crp é normale : fin de processus inflammatoire ou infectieux au cours de la grossesse myélome syndrome néphrotique maladie lupique syndrome de Gougerot-Sjögren primitif itif «Dans ces pathologies, la CRP possèderait une valeur informative importante pour le diagnostic d un processus infectieux.»

20 colonne 2 colonne 3 colonne Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3 Ligne 4

21 Procalcitonine (24 euros) Polypeptide pro-hormone de calcitonine Produite en réponse a stimuli pro inflammatoire Contrairement aux cytokine et CRP n'augmente pas Phase tardive de l inflammation

22 Becker K L et al. JCEM 2004;89:

23 Pédiatrie

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25 Chirouze et al, CID 2002

26 EPP sériques

27 Il s agit d un examen simple qui donne un aperçu de l état protéique d un patient. La séparation électrophorétique éti des protéines plasmatiques donne 5 fractions, chacune d entre elles contenant des protéines intervenant dans les mécanismes de l inflammation.

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30 Une hypoalbuminémie peut être présente lors des syndromes inflammatoires sévères. L élévation éé de la fraction 1 est observée lors d un processus inflammatoire à son début, tandis que l augmentation des 2 évoque un syndrome inflammatoire constitué. L augmentation isolée des globulines est le témoin d une élévation des taux de transferrine lors d une carence martiale. L hyper globulinémie polyclonale : processus infectieux chronique ou maladie auto-immune, ou hépatopathie chronique Monoclonale, rechercher un myélome.

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32 Fibrinogène (5 euros) Phase tardive de l inflammation Orosomucoïde, haptoglobine Causes d augmentation : Causes d augmentation : oestrogènes, syndrome néphrotique

33 Conclusions Privilégier un ou 2 marqueurs de l inflammation Ne pas les répéter trop souvent (évolution clinique) Attention aux seuils à retenir qui définissent la probabilité d infection Situations graves et/ou urgentes : proposition de suivi des traitements sur la PCT en fonction de la pathologie (peu de consensus)

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