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1 LA PROTECTION SOCIALE A DAKAR : QUELLES POSSIBILITES DE PRISE EN CHARGE DES COUTS LIES AU VIH/SIDA? Gabrièle Laborde-Balen *, Bernard Taverne * * IRD, UR 36 «Prise en charge du sida en Afrique», BP 1386, Dakar, Sénégal, ; 1-CONTEXTE GENERAL L épidémie du sida au Sénégal Le Sénégal enregistre un faible taux de prévalence, au regard des autres pays d Afrique subsaharienne, de l ordre de 1%. Estimations 2002 : adultes (15-49 ans) infectés enfants (moins de 15 ans) personnes au stade sida L Initiative Sénégalaise d Accès aux Antirétroviraux (ISAARV) est un projet pilote gouvernemental qui a débuté en Ce programme permet de traiter actuellement environ 800 patients à Dakar. Le traitement antirétroviral presque totalement subventionné, laisse parfois une participation à la charge des patients. Des coûts élevés pour les patients Cette participation s ajoute aux autres dépenses auxquelles doivent faire face les personnes vivant avec le VIH : coûts des hospitalisations, des transports, des frais pharmaceutiques, des examens complémentaires Dans le même temps, les ressources de ces patients, en relation avec leur capacité de travail, diminuent d autant. Le système de protection sociale Le développement des systèmes de protection sociale, tels que les mutuelles de santé et les assurances maladie est souvent évoqué : comme stratégie pour permettre un accès large et équitable à des soins de qualité dans les pays du sud. dans la recherche de financements durables pour les programmes d accès aux antirétroviraux pour l Afrique afin de couvrir tout ou une partie des dépenses. 2-LES OBJECTIFS DE L ETUDE

2 Déterminer le potentiel de prise en charge des dépenses médicales liées au sida par le dispositif de protection sociale sénégalais Evaluer son efficacité par l utilisation (ou la non-utilisation) par les personnes séropositives de leur assurance maladie. Le but est chercher à savoir ce que l on peut attendre de ces systèmes en matière de participation aux dépenses engendrées par le sida, au niveau individuel et collectif. 3-LES METHODES Cette étude constitue l un des volets du programme de recherche IRD/ANRS, intitulé «Aspects sociaux, observance et impact de l ISAARV (Initiative Sénégalaise d Accès aux Antirétroviraux), élaboré par le Pr. Alice Desclaux, (Laboratoire d'ecologie Humaine et d'anthropologie, Université d'aix-marseille III), coordonné au Sénégal par le Dr Bernard Taverne. (1) Etude en deux phases : : enquête auprès de responsables des systèmes d assurance maladie à Dakar : enquête auprès de 21 patients séropositifs, dont 20 bénéficient d un traitement ARV dans le cadre de l ISAARV, et disposant d une assurance maladie. 4-LES RESULTATS Le système de protection sociale au Sénégal, étroitement lié à l emploi, comprend : Couverture maladie Le régime des fonctionnaires : il couvre salariés (soient bénéficiaires), prend en charge 80% des dépenses médicales, hormis les frais de pharmacie. Les IPM : Instituts de Prévoyance Maladie, sécurité sociale obligatoire en entreprise, conjointement financés par l employeur et l employé. Ils remboursent entre 40 et 60% des dépenses de santé et couvriraient environ bénéficiaires pour salariés. Les Mutuelles de Santé, de typologie variable : Mutuelles populaires : en général au premier franc (remboursant dès la première dépense engagée), en plein essor, faible capacité contributive de ses membres, faible niveau de prestation, plafonds de prise en charge.

3 Mutuelles professionnelles : souvent liées à une administration, complémentaire de l assurance des fonctionnaires, certaines disposent de ressources importantes. On compte à peu près 35 mutuelles fonctionnelles dans le pays qui couvriraient environ personnes. Les Assurances privées : Il existe 7 grandes compagnies à Dakar, couvrant à peu près bénéficiaires. Le montant des primes est élevé, les assurés sont surtout des employés ou cadres affiliés par leur entreprise. Les prestations sont souvent performantes mais le délai de stage (laps de temps entre la première cotisation et le premier remboursement) est long et l acceptation du contrat soumis à un questionnaire médical. Un système informel : il existe un système informel de prise en charge par l employé des salariés du secteur informel, sur un mode paternaliste. Les prestations sont aléatoires et à la discrétion de l employeur. Autres prestations La sécurité sociale couvre la maternité et les allocations familiales. L IPRES (Instituts de Prévoyance Retraite du Sénégal) ne concerne que les retraites. La couverture des dépenses : Elle concerne 17% de la population seulement. Il ne s agit pas d un système redistributif puisque la population couverte est celle qui bénéficie également d un emploi salarié (hormis les Mutuelles de santé populaires). Les prestations sont très inégales d un système à l autre. Seule une faible proportion de personnes est couverte à 100%. Les sommes restant à la charge des assurés provoquent un endettement important. Le système face au VIH/SIDA Les responsables expriment la crainte devant les coûts de la maladie, d un risque de déséquilibre financier. Il n existe aucune stratégie, informations, dépistages, prévention concernant le sida. Seule stratégie : l exclusion des prestations d un coût trop élevé. Aucun dispositif ne garantit le secret médical.

4 Deux entreprises dakaroises font exception : elles ont mis sur pied un système de prise en charge des ARV de leurs employés, via l IPM pour l une, et une assurance privée pour la seconde. La stratégie des PVVIH : Les personnes s auto-excluent des prestations sociales en raison : - des faibles montants de remboursement - des modalités des procédures : lenteur, coût, complexité - du manque de confidentialité amenant à une stratégie de tri d ordonnance (seules celles qui n ont pas un caractère perçu comme révélateur du diagnostic sont présentées pour remboursement). CONCLUSION Dans l état actuel des choses, la prise en charge des coûts de santé liés au sida par le dispositif de protection sociale à Dakar s avère inefficace en raison de : - la limite des prestations - l attitude encore stigmatisante à l égard des PVVIH - l absence de garantie du secret médical Que peux-t-on espérer? - Une définition des politiques et des stratégies explicites pour favoriser la prise en charge du sida - Une déstigmatisation du sida au sein des organismes de protection sociale. - Une garantie de confidentialité par modification de procédures (séparation de l administratif et du médical) - Un engagement dans le plaidoyer pour la subvention des traitements par l État. Cependant il parait évident que pour le moment les systèmes de protection sociale en Afrique ne pourront pas, à eux seuls, financer le coût de la prise en charge médicale à base de médicaments antirétroviraux.. Malgré ces limites, certaines structures de protections sociales liées à l emploi des fonctionnaires (mutuelles complémentaires notamment), ainsi que celles de certains secteurs industriels et commerciaux auraient la capacité de contribuer à cette prise en charge, mais sauf rare exception, elle reste à organiser et à mettre en œuvre. ( 1 ) Pour une description et une analyse précise de ce programme cf. Desclaux A., Lanièce I., Ndoye I., Taverne B. (eds), L'Initiative Sénégalaise d'accès aux médicaments antirétroviraux. Analyses

5 économiques, sociales, comportementales et médicales. Paris, ANRS, Collection Sciences sociales et sida, octobre 2002, 260 p.

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