ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS 46 Avenue du Général de Gaulle SOISSONS FÉVRIER 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

3 PREAMBULE Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

7 CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS Adresse : 46 avenue du général de Gaulle SOISSONS cedex Statut : Public Site internet de l'établissement : Type d'établissement : CH Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire MCO SM SSR 60 SLD 50 HAD Nombre de sites : Un site Activités principales : Activités de soins soumises à autorisation : Médecine - Chirurgie - Obstétrique Médecine, Chirurgie, Médecine d'urgences générales et pédiatriques, SMUR, Maternité type IIB, Assistance médicale procréation, Réanimation, Traitement de l'insufisance rénale chronique, Traitement du cacer par chirurgie et par chimiothérapie, Soins de suite et de réadaptation polyvalent, Soins de longue durée Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

8 Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité : La stérilisation est certifiée ISO Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

9 Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements (Principales conventions, réseaux, GCS) : Le CH de Soissons a mis en place différentes formes de coopération telles que : * Le GCS Imagerie Soissons 46 Avenue du générale de Gaulle Soissons qui détient l'autorisation d'exploiter un des deux scanographes. Ce GCS a été constitué le 21 janvier 2010 avec les membres suivants : - le CH de Soissons - 46 avenue du général de Gaulle SOISSONS - FINESS la Société Civile de Moyens SOISSONS IMAGERIE RADIOLOGIE - 30,32 Boulevard Jeanne d'arc SOISSONS - RCS SOISSONS n * Le GIE Gamma 02 qui gère l'activité de médecine nucléaire avec une autorisation en cours de mise en oeuvre pour l'utilisation d'un Pet Scan. Ce GIE est constitué des membres suivants : - le CH de Soissons - 46 avenue du général de Gaulle SOISSONS - FINESS la Société Civile de Moyens CBGD - 46 avenue du général de Gaulle SOISSONS - RCS SOISSONS n * Le GCS de radiothérapie dont l'autorisation d'activité est en cours de validation et qui comprend les membres suivants : - le CH de Soissons, - la Société Civile professionnelle de radiothérapie de Courlancy. * Le GCS Sud Aisne dont l'objectif vise une coopération sectorielle des activités médicales. Ce GCS est constitué des membres suivants : - le CH de Soissons - le CH de Chateau Thierry - l'hôpital de Villiers Saint Denis (établissement ESPIC) * Par ailleurs, le CH de Soissons travaille en collaboration avec de nombreux partenaires par le biais de conventions signées dans des domaines tels que la psychiatrie, la périnatalité, soins palliatifs, douleur,... Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

10 Réorganisation de l'offre de soins Regroupement / Fusion : Arrêt ou fermeture d'activités : Créations d'activités nouvelles ou reconversions : Les réflexions dans le cadre du nouveau territoire de santé Sud Aisne sont actuellement en cours. Il n'y a pas d'arrêt ou de fermeture d'activités envisagé. Dans le cadre du développement de l'activité de cancérologie, le CH de Soissons va pouvoir compléter son offre de soins avec les examens de Pet Scan et la radiothérapie en lien avec les GCS. Par ailleurs, le CH de Soissons a déposé une demande d'autorisation pour l'activité de cardiologie interventionnelle. Cette demande est actuellement en cours d'instruction. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

11 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

12 1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

13 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: le circuit du médicament, la sécurité incendie vis-à-vis du bâtiment SLD et l'hygiène alimentaire. Pour ces trois thèmes, les avis sont favorables, mais des actions sont encore en cours de mise en oeuvre. la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur: la stérilisation. Le dernier contrôle est trop ancien, il date du 9 décembre Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

14 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

15 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

16 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

17 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

18 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

19 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Court Séjour Gestion du dossier du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les professionnels habilités sont formalisées et diffusées. L'établissement dispose d'un dossier unique du patient, informatisé et papier. Il existe pour les dossiers papier des procédures définissant la structure, la tenue et le prêt des dossiers. Les nouveaux arrivants sont informés des règles de tenue du dossier, qui sont accessibles aux professionnels par l'intermédiaire de la documentation en ligne. Il existe une procédure relative à la gestion du dossier papier et à son prêt, réactualisée en février Une procédure type "Charte informatique" pour les règles d'accès au dossier informatisé est élaborée et une gestion des habilitations d'accès au dossier informatisé est organisée. L'accès au dossier informatisé est possible pour les correspondants extérieurs via une messagerie cryptée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur «Tenue du dossier du patient» et de sa valeur de 84 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [80 % - 87 %] pour la campagne de recueil Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

20 La communication du dossier entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes est assurée en temps utile. Le dossier unique du patient le suit tout au long de sa prise en charge, et il est accessible 24 heures sur 24 en cas de besoin (que ce soit pour sa partie papier ou sa partie informatisée) aux professionnels de l'établissement concernés. Avec les correspondants externes, la communication passe en particulier par le courrier de sortie, envoyé au format papier ou par voie informatique (fichier crypté). Ces modalités de communication sont documentées par écrit, et la communication des informations est assurée en temps utile. Une procédure indiquant les règles de transfert des documents à transmettre est rédigée et a fait l'objet d'une présentation aux secrétaires médicales. De plus, une formation "Responsabilité juridique de la secrétaire médicale" est organisée pour l'ensemble des professionnels concernés en septembre et en novembre E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier du patient» et utilise également d'autres modalités d'évaluation (par exemple : audit annuel sur la prescription médicamenteuse et sur la traçabilité de l'administration, audit sur 200 dossiers concernant la traçabilité dans la lettre adressée au médecin traitant de l'information donnée au patient, audits annuels sur la tenue des dossiers transfusionnels). Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. En aval des évaluations, des actions d'amélioration sont entreprises (concernant par exemple la traçabilité de l'information bénéfice-risque). Le suivi des actions d'amélioration est assuré par la cellule qualité et gestion des risques et fait l'objet de communications en CME, par mail ou par courrier aux professionnels concernés. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

21 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Gestion du dossier du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les professionnels habilités sont formalisées et diffusées. L'établissement dispose d'un dossier unique du patient, informatisé et papier. Il existe pour les dossiers papier des procédures définissant la structure, la tenue et le prêt des dossiers. Les nouveaux arrivants sont informés des règles de tenue du dossier, qui sont accessibles aux professionnels par l'intermédiaire de la documentation en ligne. Il existe une procédure relative à la gestion du dossier papier et à son prêt, réactualisée en février Une procédure type "Charte informatique" pour les règles d'accès au dossier informatisé est élaborée et une gestion des habilitations d'accès au dossier informatisé est organisée. L'accès au dossier informatisé est possible pour les correspondants extérieurs via une messagerie cryptée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. Compte tenu de la classe pour l'indicateur «Tenue du dossier du patient» et de sa valeur de 92 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [91 % - 94 %] pour la campagne de recueil Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

22 La communication du dossier entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes est assurée en temps utile. Le dossier unique du patient le suit tout au long de sa prise en charge, et il est accessible 24 heures sur 24 en cas de besoin (que ce soit pour sa partie papier ou sa partie informatisée) aux professionnels de l'établissement concernés. Avec les correspondants externes, la communication passe en particulier par le courrier de sortie, envoyé au format papier ou par voie informatique (fichier crypté). Ces modalités de communication sont documentées par écrit, et la communication des informations est assurée en temps utile. Une procédure indiquant les règles de transferts des documents à transmettre est rédigée et a fait l'objet d'une présentation aux secrétaires médicales. De plus, une formation "Responsabilité juridique de la secrétaire médicale" est organisée pour l'ensemble des professionnels concernés en septembre et en novembre E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier du patient» et utilise également d'autres modalités d'évaluation (par exemple : audit annuel sur la prescription médicamenteuse et sur la traçabilité de l'administration). Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. En aval des évaluations, des actions d'amélioration sont entreprises (concernant par exemple la traçabilité de l'information bénéfice-risque). Le suivi des actions d'amélioration est assuré par la cellule qualité et gestion des risques et fait l'objet de communications en CME, par mail ou par courrier aux professionnels concernés. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

23 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Soins de longue durée Gestion du dossier du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les professionnels habilités sont formalisées et diffusées. L'établissement dispose d'un dossier unique du patient, informatisé et papier. Il existe pour les dossiers papier des procédures définissant la structure, la tenue et le prêt des dossiers. Les nouveaux arrivants sont informés des règles de tenue du dossier, qui sont accessibles aux professionnels par l'intermédiaire de la documentation en ligne. Il existe une procédure relative à la gestion du dossier papier et à son prêt, réactualisée en février Une procédure type "Charte informatique" pour les règles d'accès au dossier informatisé est élaborée et une gestion des habilitations d'accès au dossier informatisé est organisée. L'accès au dossier informatisé est possible pour les correspondants extérieurs via une messagerie cryptée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. À partir de l'admission du patient, chaque élément de sa prise en charge est tracé en temps réel dans le dossier (observation, avis médicaux, feuille de surveillance, fiches spécialisées pour certains intervenants (kinésithérapeutes, diététiciennes, psychologues, etc.), examens Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

24 complémentaires). La communication du dossier entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes est assurée en temps utile. Le dossier unique du patient le suit tout au long de sa prise en charge, et il est accessible 24 heures sur 24 en cas de besoin (que ce soit pour sa partie papier ou sa partie informatisée) aux professionnels de l'établissement concernés. Avec les correspondants externes, la communication passe en particulier par le courrier de sortie, envoyé au format papier ou par voie informatique (fichier crypté). Ces modalités de communication sont documentées par écrit, et la communication des informations est assurée en temps utile. Une procédure indiquant les règles de transfert des documents à transmettre est rédigée et a fait l'objet d'une présentation aux secrétaires médicales. De plus, une formation "Responsabilité juridique de la secrétaire médicale" est organisée pour l'ensemble des professionnels concernés en septembre et en novembre E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. En grande partie L'évaluation de la gestion du dossier n'est assurée que par l'intermédiaire de l'audit annuel sur la prescription médicamenteuse et la transmission par le DIM du taux d'exhaustivité du codage. Cependant, un audit basé sur les critères et la méthodologie IPAQSS est programmé pour la première quinzaine d octobre Les résultats sont en cours d'analyse. En aval des évaluations, des actions d'amélioration sont entreprises (concernant par exemple la traçabilité de l'information bénéfice-risque). Le suivi des actions d'amélioration est assuré par la cellule qualité et gestion des risques et fait l'objet de communications en CME, par mail ou par courrier aux professionnels concernés. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

25 Référence 15: L'identification du patient Critère 15.a - Court Séjour Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis. En grande partie Il existe une organisation pour fiabiliser l'identification du patient. Une seule base identité du patient existe au sein de l'établissement avec cinq entrées d'admission (urgences, radio, pédiatrie, externes, admissions). Elle est définie dans la charte de l'identification de l'établissement, réactualisée en Des objectifs sont identifiés. Des démarches spécifiques sont écrites concernant la recherche d'identité, la création d'identité, l'identification provisoire d'un patient (procédure spécifique) et également la non-divulgation de présence. La description de plusieurs modes opératoires (création d'identité, de fusion) est intégrée dans la charte. Les différents acteurs sont le plus souvent connus par leur appartenance aux différents services (admission, DIM, archives). Un groupe de travail "Identitovigilance" est mis en place depuis janvier Les outils de suivi et d'analyse sont listés (taux de doublons, taux de collision, taux de modification d'identités, taux de fusion et d'éclatement/nombre d'identités totales). Actuellement, le taux de doublons est suivi et diffusé aux services concernés. Les processus ou circuits concernant les Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

26 En grande partie différentes identifications internes à l'établissement sont définis pour toutes les étapes de la prise en charge du patient. Les différentes modalités d'identification dans les services sont décrites dans un guide d'identification diffusé dans la gestion électronique de l'établissement. Cependant, une réflexion est toujours en cours sur la systématisation du port des bracelets. Une rencontre avec le groupe "Éthique" s'est tenue en avril E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Le personnel du bureau des admissions a été formé à la création et à la recherche d'identité lors de la mise en place de l'application informatique et de sa réactualisation. Avec le changement d'application informatique, tous les agents administratifs et soignants sont formés aux règles d'identification lors des admissions sur le logiciel de saisie. Le personnel soignant est sensibilisé par la diffusion de la charte d'identification, par les supports pédagogiques concernant l'application informatique et les informations contenues dans le journal «Écho», bulletin institutionnel. La formation prend en compte les erreurs d'identité possibles au cours du séjour. Elle est renouvelée à périodicité définie (deux fois par an). Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Le personnel du bureau central des admissions met en œuvre les modalités opérationnelles incluses dans la charte. Un classeur de consignes et des notes d'information sont à disposition des professionnels des admissions. D'autres personnels (soignants de nuit des urgences, secrétaires des consultations externes, imagerie) sont agréés pour constituer l'identité du patient dans le dossier administratif selon des droits décrits dans la charte d'identification. La création d'une identité de patient sur la base d'une pièce d'identité est une obligation. Des posters sont affichés à tous les points d'accueil et d'admission à destination des usagers. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

27 Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Il existe une procédure générale sur la vérification de l'identité (guide d'identitovigilance). Plusieurs procédures sont établies sur des activités spécifiques et à risque. Une charte d'identification est formalisée. Une fiche de liaison comportant en outre la vérification de l'identité est établie au bloc opératoire ainsi que la check-list. Une procédure de vérification de l'identité est établie pour la transfusion. Il existe une procédure d'identification provisoire. Il existe une procédure pour les prélèvements sanguins, la pose de bracelet d'identification du patient dans le service, la prise de médicament pour le nouveau patient. La vérification de ces identifications est tracée. Suite à l'apparition d'évènements indésirables, des notes d'information sont diffusées avec un rappel des bonnes pratiques concernant la transfusion sanguine et les prélèvements sanguins sur la nécessité de vérifier l'identité du patient. Un audit de l'acte transfusionnel a été réalisé en août E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge, est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées et corrigées. La fiabilité de l'identité du patient est vérifiée tous les jours par le médecin DIM dans le journal des actions de l'application informatique des admissions, pour les créations de l'identité. Cette organisation permet de détecter les erreurs. Ce contrôle permet de connaître les actions de rectification des erreurs et les fusions faites par les personnes agréées. Des actions d'amélioration sont entreprises ponctuellement à partir de cette analyse. Le nombre de doublons détectés est suivi mensuellement. La fiabilité de l'identification du patient aux autres étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie par la mise en place de différents audits. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

28 Référence 15: L'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis. En grande partie Il existe une organisation pour fiabiliser l'identification du patient. Une seule base identité du patient existe au sein de l'établissement avec cinq entrées d'admission (urgences, radio, pédiatrie, externes, admissions). Elle est définie dans la charte de l'identification de l'établissement, réactualisée en Des objectifs sont identifiés. Des démarches spécifiques sont écrites concernant la recherche d'identité, la création d'identité, l'identification provisoire d'un patient (procédure spécifique) et également la non-divulgation de présence. La description de plusieurs modes opératoires (création d'identité, de fusion) est intégrée dans la charte. Les différents acteurs sont le plus souvent connus par leur appartenance aux différents services (admission, DIM, archives). Un groupe de travail "Identitovigilance" est mis en place depuis janvier Les outils de suivi et d'analyse sont listés (taux de doublons, taux de collision, taux de modification d'identités, taux de fusion et d'éclatement/nombre d'identités totales). Actuellement, le taux de doublons est suivi et diffusé aux services concernés. Les processus ou circuits concernant les Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

29 En grande partie différentes identifications internes à l'établissement sont définis pour toutes les étapes de la prise en charge du patient. Les différentes modalités d'identification dans les services sont décrites dans un guide d'identification diffusé dans la gestion électronique de l'établissement. Cependant, une réflexion est toujours en cours sur la systématisation du port des bracelets. Une rencontre avec le groupe "Éthique" s'est tenue en avril E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Le personnel du bureau des admissions a été formé à la création ou à la recherche d'identité lors de la mise en place de l'application informatique et de sa réactualisation. Avec le changement d'application informatique, tous les agents administratifs et soignants sont formés aux règles d'identification lors des admissions sur le logiciel de saisie. Le personnel soignant est sensibilisé par la diffusion de la charte d'identification, par les supports pédagogiques concernant l'application informatique et les informations contenues dans le journal «Écho», bulletin institutionnel. La formation prend en compte les erreurs d'identité possibles au cours du séjour. Elle est renouvelée à périodicité définie (deux fois par an). Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Le personnel du bureau central des admissions met en œuvre les modalités opérationnelles incluses dans la charte. Un classeur de consignes et des notes d'information sont à disposition des professionnels des admissions. La création d'une identité de patient sur la base d'une pièce d'identité est une obligation. Des posters sont affichés dans tous les points d'accueil et d'admission à destination des usagers. Il existe une procédure générale sur la vérification de l'identité (guide d'identitovigilance). Plusieurs procédures sont établies sur des activités spécifiques. Une charte d'identification est formalisée. Il existe une procédure pour les prélèvements sanguins, la prise de médicament pour le nouveau patient. La vérification de ces identifications est tracée. Suite à l apparition d'évènements indésirables, des Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

30 notes d'information sont diffusées avec un rappel des bonnes pratiques concernant la transfusion sanguine et les prélèvements sanguins sur la nécessité de vérifier l'identité du patient. Un audit de l'acte transfusionnel a été réalisé en août E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge, est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées et corrigées. La fiabilité de l'identité du patient est vérifiée tous les jours par le médecin DIM dans le journal des actions de l'application informatique des admissions, pour les créations de l'identité. Cette organisation permet de détecter les erreurs. Ce contrôle permet de connaître les actions de rectification des erreurs et les fusions faites par les personnes agréées. Des actions d'amélioration sont entreprises ponctuellement à partir de cette analyse. Le nombre de doublons détectés est suivi mensuellement. La fiabilité de l'identification du patient aux autres étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie par la mise en place de différents audits. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

31 Référence 15: L'identification du patient Critère 15.a - Soins de longue durée Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis. En grande partie Il existe une organisation pour fiabiliser l'identification du patient. Une seule base identité du patient existe au sein de l'établissement avec cinq entrées d'admission (urgences, radio, pédiatrie, externes, admissions). Elle est définie dans la charte de l'identification de l'établissement, réactualisée en Des objectifs sont identifiés. Des démarches spécifiques sont écrites concernant la recherche d'identité, la création d'identité, l'identification provisoire d'un patient (procédure spécifique) et également la non-divulgation de présence. La description de plusieurs modes opératoires (création d'identité, de fusion) est intégrée dans la charte. Les différents acteurs sont le plus souvent connus par leur appartenance aux différents services (admission, DIM, archives). Un groupe de travail "Identitovigilance" est mis en place depuis janvier Les outils de suivi et d'analyse sont listés (taux de doublons, taux de collision, taux de modification d'identités, taux de fusion et d'éclatement/nombre d'identités totales). Actuellement, le taux de doublons est suivi et diffusé aux services concernés. Les processus ou circuits concernant les Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

32 En grande partie différentes identifications internes à l'établissement sont définis pour toutes les étapes de la prise en charge du patient. Les différentes modalités d'identification dans les services sont décrites dans un guide d'identification diffusé dans la gestion électronique de l'établissement. Cependant, une réflexion est toujours en cours sur la systématisation du port des bracelets. Une rencontre avec le groupe "Éthique" s'est tenue en avril E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Le personnel du bureau des admissions a été formé à la création et à la recherche d'identité lors de la mise en place de l'application informatique et de sa réactualisation. Avec le changement d'application informatique, tous les agents administratifs et soignants sont formés aux règles d'identification lors des admissions sur le logiciel de saisie. Le personnel soignant est sensibilisé par la diffusion de la charte d'identification, par les supports pédagogiques concernant l'application informatique et les informations contenues dans le journal «Écho», bulletin institutionnel. La formation prend en compte les erreurs d'identité possibles au cours du séjour. Elle est renouvelée à périodicité définie (deux fois par an). Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Le personnel du bureau central des admissions met en œuvre les modalités opérationnelles incluses dans la charte. Un classeur de consignes et des notes d'information sont à disposition des professionnels des admissions. La création d'une identité de patient sur la base d'une pièce d'identité est une obligation. Des posters sont affichés dans tous les points d'accueil et d'admission à destination des usagers. Il existe une procédure générale sur la vérification de l'identité (guide d'identitovigilance). Plusieurs procédures sont établies sur des activités spécifiques. Une charte d'identification est formalisée. Il existe une procédure pour les prélèvements sanguins, la prise de médicament pour le nouveau patient. La vérification de ces identifications est tracée. A le suite d'évènement indésirables, des notes Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

33 d'information sont diffusées avec un rappel des bonnes pratiques concernant la transfusion sanguine et les prélèvements sanguins sur la nécessité de vérifier l'identité du patient. Un audit de l'acte transfusionnel a été réalisé en août E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge, est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées et corrigées. La fiabilité de l'identité du patient est vérifiée tous les jours par le médecin DIM dans le journal des actions de l'application informatique des admissions, pour les créations de l'identité. Cette organisation permet de détecter les erreurs. Ce contrôle permet de connaître les actions de rectification des erreurs et les fusions faites par les personnes agréées. Des actions d'amélioration sont entreprises ponctuellement à partir de cette analyse. Le nombre de doublons détectés est suivi mensuellement. La fiabilité de l'identification du patient aux autres étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie par la mise en place de différents audits. Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

34 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35

35 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 04/04/2011 au 08/04/2011 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi OCTOBRE 2012 Certification sans recommandation / / 12 Visite initiale Rapport de suivi 14.a (Gestion du dossier du patient) - Court Séjour Recommandation Décision levée 14.a (Gestion du dossier du patient) - Soins de longue durée Recommandation Décision levée 14.a (Gestion du dossier du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Court Séjour 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de longue durée 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de réadaptation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Centre Hospitalier de Soissons / Code Finess : / Février /35