Anémies macrocytaires carentielles et syndromes myélodysplasiques

Transcription

1 Anémies macrocytaires carentielles et syndromes myélodysplasiques

2 Anémies carentielles

3 Anémies par carence en vit B12 Carence d apports: rares car réserve pour 3-4 ans Abats, œufs, lait, poisson Reserves importantes Besoins faibles 1mg/j Tr absorption: ++ (iléon) Absence de FI = mal de Biermer Autres carences = mal intestinales :Crohn, Coeliaque.. Gastrectomie totale Resection de l iléon terminale Sd des anses borgnes avec prolifération bacteriene Malabsorption digestive distale Maladie d Immerslund = absence congenitale du R iléale Botriocéphale

4 Maladie de Biermer Mal auto I avec absence de sécrétion de FI indispensable à l absorption de la vit B12 B12 nécessaire à la synthèse de la thymidine et donc de l ADN Absence = défaut de duplication de l ADN Perturbant surtout les Tissus à renouvel rapide: Sang et tissus digestif Race blanche, nord Europe, femme, >60 ans Dysimmunité associée: ex vitiligo, thyroidite Sd anémique Sd digestif Glossite atrophique de Hunter: langue dépapillée brillante + brulures et picotements au contact des alits Anorexie, dyspepsie Sd neurologique: Inconstant, déficits sensitivomoteurs variés tableau de sclérose combinée de la moelle: Sd cordonal post: dim sens profonde+ (paresthesies des extr, marche sur du coton)+ sd pyramidal : Bab bilat, ROT vifs et symiq

5 Maladie de Biermer A macro (VGM svt sup à 110m3) régénérative +/- leucopénie et thrombopénie Anomalies morphologiques: macrocytose, polychromatophilie, corps de Jolly (chromatine), Poikilocytose (forme), Anisocytose (taille), Polynucléaires hypersegmentés Moelle riche, avec Mégaloblastes (grandes cell erythroblastiques basophiles), erythroblastose augmentée, granuleux et mega géants Dosage vitaminique: < 200 pg/ml ( ) Ac anti FI sérique (ou gastrique) = spécifique (70% des cas) Rarement : Achlorydrie histamino-resistante ou Test de Schiling (B12 marqué po + charge IM et mesure radioactivité urinaire vs selles) FOGD = Gastrite atrophique

6 Maladie de Biermer: Thérapeutique Cyanocobalamine (Novobedouze*) 1/j IM de 1000 mg pdt 10j puis tous les 3 mois à vie FOGD/3ans : AdenoK? Crise retic à 8j Correction Hb 6 à 8S Rech carence en fer

7 Anémies par carence en folates Contenue dans : leg verts, cereales, viandes Reserves faibles et rapidement epuisables Besoins importants = 200mg/j Carences d apports: freqtes, car réserve 3-4 mois Populations fragiles: vieux, grossesse, cond eco defavorables Autres causes Tr absorption: gastrectomie, mal coeliaque, crohn, whipple Cirrhoses: defaut d apport et tr de l utilisation Medic inhibiteurs de la dihydrofolate reductase: MTX, triméthoprime Diagnostic = dosage des folates intraerythrocytaires (reflet des reserves) Tableau clinique : comparable carence en B12 Substitution Speciafoldine*: cp à 5 mg 1/j (parentérale si malabsorption)

8 Myélodysplasies

9 Définition (1) Hémopathies malignes clonales et acquises de la cellule souche hématopoïétique médullaire qui prolifère de façon excessive, et dont la différenciation ou maturation est anormale. Il en résulte une ou plusieurs cytopénies périphériques. 4 à 7/ habitants / an Sujets âges (médiane 70 ans) Dec devant un tableau d anémie ou anomalies NF, parfois une splénomégalie

10 Définition (2) De novo ou secondaires: 15% post chimio (alkylants) ou Rt ou exposition radiations ou benzène, mal génétique (triso 21..) Plusieurs types : Classification OMS 2008 selon cytopénies, blastose medul cytogénétique Evolution : le + svt prolongée et indolente (70% des cas) mais 30% plus agressive vers LAM Score pronostic IPSS guide la thérapeutique détermine le pronostic Traitement le + svt palliatif avec but de de prolonger les patients et améliorer QOL en dhs du sujet jeune où le traitement peut être a visée curative/allogreffe

11 Signes cliniques Circ de découverte: 80% des cas = tableau d anémie d installation progressive et bien tolérée Moins souvent: un tableau hémorragique ou infectieux Parfois un tableau de maladie à composante dysimmunitaire Examen clinique: Le + svt normal en dhs signes en rapport avec l insuf médullaire Parfois une splénomégalie

12 Diagnostic : hémogramme anémie Très freqte Importance variable normochrome Normocytaire ou svt macrocytaire Non régénérative Thrombopénie Freqte Modérée Parfois absente ou à l inverse possible thrombocytose Neutropénie freqte parfois monocytose

13 Diagnostic : Myélogramme Cellularité normale ou augmentée Contrastant avec les cytopénies périphériques = hématopoïèse inefficace Anomalies morphologiques atteignant une ou plusieurs lignées et touchant le noyau et/ou le cytoplasme dyserythro, dysgranulo et dysmegacaryopoïese déséquilibre de maturation avec plus de formes jeunes que matures blastose (25% des cas) < à 20%. Coloration de Perls évalue la surcharge en fer non lié à l Hb des GR = sidéroblastes =surcharge cytoplasmique ou perinucleaire fixés aux mitochondries en couronne dans les erythroblastes BOM : utile dans 15% des cas (myelofibrose)

14 Sideroblastes en couronne

15 Caryotype Parfois indispensable au diagnostic Toujours essentiel pour établir le pronostic: normal ou anormale Anormale dans 50% des cas Le + svt il met en évidence des délétions (perte totale ou partielle d un CHR) Translocations équilibrées sont rares Les CHR 5 et 7 sont impliqués dans 50 % des cas

16 Autres examens Dosages vit B12 et folates = diag différentiel Dosage Epo à visée pré-thérapeutique Ferritine en pretransfusionnel

17 CLASSIFICATION OMS (1) Plusieurs types : Classification OMS 2008 selon: Existence d anomalies morpho sur 1 ou plusieurs lignées médullaires Le pourcentage de blastes dans le sg et la mo La présence de sidéroblastes en couronne Cytopénie réfractaire simple ou avec dysplasie de 2 ou 3 lignées 1 ou + cytopénies Blastes < 5% sg ou moelle, sans corps d Auer Pas de monocytose Pas de sideroblastes en couronne ou < 15% AREB type 1 : blastose 5-9 % sans corps d Auer type 2 : blastose 10-19% +/- corps d Auer

18 CLASSIFICATION OMS (2) Sd 5q- Femme >60 ans++, splénomégalie (20%) Anémie + thrombocytose freqte Megacaryocytes géants et monolobés au myélogramme, blastes <5% et pas de corps d Auer Del du bras long du 5 au caryotype isolée Bon Pic. ARSIA Anémie isolée, monocytose < 1000 sidéroblastes en couronne > 15% avec dyserythropoiese isolée Bon Pic LMMC Monocytose périphérique >1G/L Splénomégalie Frontière SMP: présentation soit de type MDS soit SMP (hyperleucocytose mais BCR-ABL neg) soit mixte

19 Pronostic Survie très variable qques mois à +ieurs années Décès secondaires à : cytopénies, surcharge en fer, TA (30%) IPSS repose sur Cytopénies: PNN < 1500/mm3, Hb < 10 g/dl, Plq < % blastes médullaire : <5, 5-10, Cytogénétique favorable : normal, -Y, del 5q, del 20 q défavorable : anomalies complexes ( 3 anomalies ), ou anomalies du 7 Intermédiaire : le reste Définie 4 groupes (médiane de survie) Faible : 5.7 Int-1: 3.5 Int-2 : 1.2 Elevé : 0.4

20 LE SYSTEME INTERNATIONAL DE SCORE PRONOSTIQUE (IPSS) Greenberg 1997 Score pronostique 0 0,5 1 1,5 2 Blastes médullaire (%) < Caryotype Favorable Intermed Défavorable Cytopénie Caryotype : favorable : caryotype nomal, -Y, del 5q, del 20 q défavorable : anomalies complexes ( 3 anomalies ) ou anomalies du chromosome 7 Cytopénie : PNN < 1800/mm3, Hb < 10 g/dl, Plq <

21 IPSS Les groupes de risque Faible Score combiné 0 Médiane de la survie ( ans ) 5,7 Intermédiaire 1 0,5-1 3,5 Intermédiaire 2 1, 5 2 1,2 Élevé > 2,5 0,4

22 Principes du traitement Prend en compte l âge (physiologique), le score pronostique Bon pronostic = risque faible ou int-1: TRT palliatif, correction anémie: TF et EPO Mauvais pronostic = risque int-2 ou élevé: chimiothérapie possible type LAM ou azacytidine (Vidaza*) Si sujet jeune: possibilité allogreffe MO: seul TRT curatif Dans tous les cas : support transfusionnel avec précautions liées aux transfusions répétées (sang phénotypé, prévention de l hémochromatose (Déférasirox, Exjade*) Dosage EPO pour substitution éventuelle Antibiothérapie précoce et adaptée des infections