Les services La mutuelle complémentaire santé

Transcription

1 Les services La mutuelle complémentaire santé obligatoire ACEPP - UMC En respect de la convention ALISFA et de la réglementation applicable à partir du 1 er janvier 2016 Intègre le nouveau pmss (plafond mensuel de la sécurité sociale) Document réalisé par Philippe DUPUY Acepp Nationale philippe.dupuy@acepp.asso.fr A. LES CONTACTS UMC Vous pouvez joindre Madame FILA qui organisera le rendez-vous téléphonique dans un premier temps avec un référent UMC qui connait notre contrat. N oubliez pas de lui préciser que vous venez au nom de l Acepp : Pour la région Parisienne : - Karima FILA - k.fila@mutuelle-umc.fr - Tél : Pour la région Sud-ouest : - Cécile MAZIERE - c.maziere@mutuelle-umc.fr - Tél : Pour la région Bourgogne Franche-Comté : - Marc HELIOT - m.heliot@mutuelle-umc.fr - Tél : Pour la région Champagne-Ardenne : - Isabelle SOMSOIS - i.somsois@mutuelle-umc.fr - Tél : Pour la région Normandie Picardie : - Karine LEGRAND - k.legrand@mutuelle-umc.fr - Tél : Pour la région Pays-de-Loire : - Christine BOULANDE - c.boulande@mutuelle-umc.fr - Tél : Rapprochez-vous aussi de votre antenne départementale Acepp qui pourra mettre en place des réunions collectives. Mais avant toute chose, essayer de lire le document Le site : 1

2 B. CONTENU DU DOCUMENT A. Les contacts UMC... 1 C. le caractere obligatoire... 3 Si vous n avez pas déjà mis en place un régime de complémentaire santé... 3 Si vous avez déjà mis en place un régime de complémentaire santé... 3 Le cadre conventionnel pour la CCN Alisfa... 3 D. La liberté de choix de l organisme qui assure cette protection la consultation des représentants du personnel... 3 E. Le partenariat Acepp UMC... 4 F. L ancienneté et la complémentaire santé... 4 L URSSAF intervient... 4 L option prise par le contrat ACEPP UMC... 4 G. Les étapes de la mise en place de la mutuelle obligatoire la signature de la DUE... 5 La présentation du contrat d adhésion UMC Acepp et de la procédure... 5 Le bulletin d adhésion individuel... 5 H. Chaque salarié a un dossier personnalisé avec ses propres accès et des services mutualistes mis à disposition... 6 I. Présentation des montants pris en charge par la mutuelle : le contrat de base, les options possibles ; les sigles... 6 Présentation des tableaux de prise en charge... 6 Les Sigles... 7 Le contrat de base et les options... 7 J. Les taux de prise en charge complémentaire : contrat de base... 8 K. L option 1 du contrat... 9 L. L option 2 du contrat M. La prise en charge par l employeur le cout Les Cotisations Régime Général pour les adhérents ACEPP Les Cotisations Régime Local pour les adhérents ACEPP La prise en charge de l association La gestion financière du contrat N. Les dispenses possibles Pour les salariés au 1er janvier Pour les salariés embauchés après le1er janvier O. Cas des salariés dont le contrat de travail est suspendu La rémunération maintenue La rémunération n est pas maintenue P. La Portabilité Q. Annexes Les ayants droits Le cadre juridique du contrat référence des textes Le tarif pour les non adhérents à l ACEPP Régime Général Le tarif pour les non adhérents à l ACEPP Régime Local Le réseau de soin Kalivia Le tiers payant viamedis Le fonds d aide sociale La passerelle famille La Garantie assistance Priorité santé mutualiste Grilles de prise en charge des verres - extrait de l accord de branche Grille N 1 appliquée dans le cadre du contrat de base Grille N 2 appliquée dans le cadre du contrat de base incluant l Option Grille N 3 appliquée dans le cadre du contrat de base incluant l Option Analyse du cabinet Exeptio application de la loi Evin dans la DUE : communication autorisée par le cabinet Exceptio

3 C. LE CARACTERE OBLIGATOIRE La loi de sécurisation de l emploi du 14 mai 2013 a instauré la mise en place d une complémentaire santé pour l ensemble des salariés à l initiative de l employeur. Ce volet de protection sociale, même si des associations le proposaient à ces salariés, n avait pas pour l instant fait l objet d une obligation. Cette obligation a été mise en place à compter du 1 er janvier Deux cas de figure se présentent : Si vous n avez pas déjà mis en place un régime de complémentaire santé - Si votre structure est dotée de délégués syndicaux, des négociations sur la mise en place d une complémentaire santé ont été entamées à partir de juin Pour autant, il n y avait pas d obligation d'aboutir à un accord signé et en plus les partenaires sociaux nationaux n avaient pas défini le cadre donc pas de possibilité d entamer un dialogue constructif - Au 1er janvier 2016 : L ensemble des associations, doivent avoir mis en place un régime de complémentaire santé obligatoire. Si vous avez déjà mis en place un régime de complémentaire santé - Vous devez mettre en conformité la couverture complémentaire santé existant dans votre association. Elle devra à cette date être collective (en s appliquant à l ensemble des salariés de la structure sauf cas de dispense prévu dans l accord) et obligatoire. Le cadre conventionnel pour la CCN Alisfa Le 15 juillet 2015, les partenaires sociaux de la convention collective ont mis un cadre conventionnel en place qui donne des droits supplémentaires aux salariés notamment sur le panier de soins (liste des frais médicaux) minimum imposé par la loi, la prise en charge de la part employeur Cet accord a été évidemment pris en compte dans la proposition Acepp-UMC. D. LA LIBERTE DE CHOIX D E L ORGANISME QUI ASSURE CETTE PROTECTION LA CONSULTATION DES REP RESENTANTS DU PERSON NEL Les partenaires sociaux et donc la convention collective ne peuvent plus imposer une mutuelle plutôt qu une autre. L Acepp nationale propose aussi une mutuelle qui a pris en compte les nouvelles obligations dans le cadre d un partenariat avec la Mutuelle UMC membre de la mutualité française. Vous êtes donc libre de choisir une mutuelle. Les décisions étaient à prendre depuis le 1 er janvier Si votre association est dotée d un comité d entreprise, d un conseil d établissement ou à défaut de délégués du personnel, l association doit consulter ces instances représentatives du personnel sur la mise en place ou la modification de la complémentaire santé obligatoire. 3

4 E. LE PARTENARIAT ACEPP UMC Depuis plus de vingt ans, le réseau ACEPP avait mis à disposition des associations du réseau, la possibilité de proposer aux salariés du réseau une mutuelle complémentaire santé collective facultative en partenariat avec la Mutuelle UMC membre de la Mutualité Française. Dans le cadre de l évolution du contexte réglementaire, il est apparu naturel de proposer que le contrat actuellement en cours évolue et soit ainsi conforme à cette évolution. L Acepp et la Mutuelle UMC dans le cadre d un partenariat de longue date ont donc adapté un ancien contrat déjà proposé aux adhérents de l Acepp en respectant la loi, l accord de branche signé en juillet 2015 et en y apportant quelques plus. Un tarif de groupe est ainsi proposé pour l ensemble du réseau Acepp (inférieur d environ de 4% en fonction du tarif conventionnel) mais aussi de pouvoir mettre en place des dispositifs collectifs ou individuels de formation liée à la santé des salariés et à notre secteur. Ce tarif est garanti pendant 3 ans soit jusqu au 31 Décembre Le fait de passer par une DUE (Décision Unilatérale de l Employeur) et que le contrat soit supérieur à celui de l accord de branche permet aussi pour les salariés en poste au 1 er janvier 2016 de ne pas adhérer au contrat ACEPP-UMC sans être dans les cas de dispenses prévus par l accord de branche sans pour autant mettre en cause le cadre d exonération fiscale et sociale. L adhésion de l association à l Acepp est donc obligatoire pour obtenir le tarif de groupe. Pour les non adhérents à l Acepp, le tarif est légèrement supérieur. F. L ANCIENNETE ET LA COM PLEMENTAIRE SANTE Dans le cadre proposé par la convention collective, seuls les salariés ayant plus de 4 mois d ancienneté pouvaient bénéficier de la mutuelle collective proposée par son association employeur. Les dispositions de la loi qui instaure l obligation de proposer une mutuelle à l ensemble des salariés ont fait l objet de divers décrets qui permettent diverses interprétations, interprétations qui vont encore évoluées pendant ces prochaines années. Un des aspects qui fait l objet de débat a été de rajouter une clause d ancienneté à l accès à ce nouveau droit. A la date du 15 septembre 2015, cette clause est toujours valable et conforme à la loi. L URSSAF intervient En instaurant ce nouveau droit, la loi a permis en respectant un cadre particulier (Contrat dit «responsable») de bénéficier pour l employeur de certaine exonération de charges et pour le salarié d une déduction fiscale. En aout 2015 une circulaire nationale (ACOSS) a indiqué aux Urssaf que si un employeur avait intégré une clause d ancienneté, le contrat n était plus «responsable» et que les exonérations de charges n étaient plus possible. Un redressement devrait alors être engagé vis-à-vis de cet employeur. L option prise par le contrat ACEPP UMC Au regard du cadre règlementaire incertain, nous avons opté pour qu aucune clause d ancienneté ne soit mise dans le contrat proposé aux salariés. Ainsi dès le premier jour d emploi, le salarié se verra proposer la mutuelle Acepp Umc et devra indiquer si il souhaite faire valoir une dispense prévue par le contrat (et fournir les documents justificatifs voir point «Les dispenses possibles» ). 4

5 G. LES ETAPES DE LA MISE EN PLACE DE LA MUTU ELLE OBLIGATOIRE LA SIGNATURE DE LA DUE Avant le 1 er janvier 2016, l association pouvait choisir la mutuelle avec laquelle elle souhaitait signer et mettre en place un contrat. Cette phase était à l initiative de l association (employeur). La fonction employeur est toujours incarnée différemment d une association à une autre. Assurez-vous que les instances sont légitimes pour prendre une telle décision en lien avec la fonction gestion financière. Le contrat ACEPP-UMC est conclu et mis en place, non pas par accord de branche, mais par Décision Unilatérale de l'employeur qui de fait permet notamment de laisser la possibilité aux salariés présents au sein de l association au 1 er janvier 2016 de ne pas adhérer sans motiver leur refus (ils devront signer néanmoins la liste d'émargement avec remise en main propre de la D.U.E, de la notice d'information). Par contre, les futurs embauchés doivent quant à eux justifier leur non adhésion si leur situation cadre avec l'un des cas de dispense prévu dans la D.U.E, et ce chaque année (voir les dispenses) Ainsi pour formaliser l adhésion, chaque association devra : - Signer un contrat qui lie l association à la Mutuelle UMC - Communiquer une note d information qui lie le salarié à la Mutuelle UMC - Signer un acte fondateur (appelé Décision Unilatérale de l Employeur DUE) qui permettra d avoir le droit aux exonérations sociales et fiscales qu il faudra présenter à l Urssaf lors d un contrôle. Si l association choisit le contrat ACEPP-UMC, alors la Mutuelle UMC fournira suite à l adhésion de l association un dossier type qui comprendra l ensemble des documents. La présentation du contrat d adhésion UMC Acepp et de la procédure Un conseiller Mutualiste de la Mutuelle UMC prendra contact directement avec un interlocuteur désigné par l association dans le cadre d un «rendez-vous de gestion». Celui-ci permettra de définir : - Les effectifs et les salariés concernés (une feuille d émargement sera aussi proposée pour l ensemble des salariés qui ne souhaitent pas être bénéficiaire du contrat) - Les appels de cotisations - Les renseignements sur les prises en charge et le contrat Le bulletin d adhésion individuel Chaque salarié qui devra être intégré au contrat devra fournir - Un bulletin qui déterminera éventuellement les ayants droits potentiels mais aussi les options éventuelles prises par le salarié - Un rib - Une attestation vitale à jour C est l association qui regroupera ces documents et qui les enverra à la Mutuelle UMC. Une réunion sur site ou collective peut aussi être organisée pour présenter le contrat aux salariés et répondre à l ensemble des questions en lien avec la couverture proposée. 5

6 H. CHAQUE SALARIE A UN DOSSIER PERSONNALISE AVEC SES PROPRES ACCES ET DES SERVICES MUTUALI STES MIS A DISPOSITION Le salarié adhérent se verra attribuer un code confidentiel personnel lui permettant d accéder via le site de la Mutuelle UMC : - A l état d avancé de ses remboursements - A un numéro de téléphone lui permettant de poser l ensemble des questions liées à son dossier - A obtenir un devis en ligne en optique et dentaire - A obtenir un devis en ligne et solliciter une demande de prise en charge pour l hospitalisation - Au réseau de soin Kalivia - A la possibilité du tiers payant via le réseau viamedis - D accéder aux fonds d aide sociale de la Mutuelle UMC - D accéder à la passerelle Famille (service téléphonique anonyme et gratuit qui met à disposition des juristes et des psychologues sur les questions en lien avec la famille - Une «garantie assistance» - L accès à «Priorité santé mutualiste» pour informer, orienter autour des thèmes suivants : le cancer, les maladies cardio vasculaires, la dépendance au tabac, à l alcool, au cannabis, le médicament, la santé visuelle et le maintien de l autonomie des personnes âgées ou en situation de handicap. En annexe, des éléments sont présentés. I. PRESENTATION DES MONT ANTS PRIS EN CHARGE PAR LA MUTUELLE : LE CONTRAT DE BASE, LES OPTIONS POSSIBLES ; LES SIGLES Présentation des tableaux de prise en charge Les tableaux suivant listes des typologies de frais médicaux que le salarié peut engager et pour lequel il va demander un remboursement directement à la Mutuelle UMC via une procédure qui lui sera communiquée dans la notice d information. Dans la colonne «remboursement AMO», les taux mentionnés sont ceux qui s'appliquent aux assurés du régime général, hors application de taux particuliers (remboursement à 100%, régime particulier, régime Alsace-Moselle, etc dans ce cas, le remboursement total reste identique aux autres remboursements). Dans la colonne «complément et forfait», c est le montant de l intervention de la mutuelle (en pourcentage ou parfois en valeur). Parfois, il est en fonction du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale). Ce montant est de pour l année A titre indicatif, nous vous indiquons les deux montants. Pour vous aider un tableau qui vous transforme les % rencontrés dans les tableaux : PMSS ,00 1,5 % 49,04 2 % 65,38 3 % 98,07 4 % 130,76 5 % 163,45 6 % 196,14 7 % 228,83 10 % 326,90 12 % 392,28 22 % 719,18 6

7 Les Sigles FR= Frais Réels - AMO = Assurance maladie Obligatoire - CAS = Contrat d Accès aux Soins BR = Base de de l Assurance Maladie Obligatoire - TM = Ticket Modérateur Montants maximum de prise en charge du dépassement d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au Contrat d accès aux soins CAS selon les 2 limites (non cumulatives) suivantes : - limite 1 : 100% du tarif opposable - limite 2 = montant pris en charge pour les dépassements des médecins adhérant au CAS minoré d'un montant égal à 20% du tarif opposable Médecines douces : Ostéopathie, Etiopathie, Chiropractie, Acuponcture, Pédicurie, Podologie, Micro kinésithérapie. ACO : actes d'obstétrique - ADC : actes de chirurgie - ADA : actes d'anesthésie - ADI : actes d'imagerie - ADE: actes d'échographie - ATM : actes techniques médicaux - AXI : prophylaxie bucco-dentaire - END : actes d'endodontie - ICO : inlay-core - INO : actes inlayonlay - IMP : implantologie - ORT : orthodontie médecin - PAR : prothèses amovibles définitives résines - PAM : prothèses amovibles définitives métalliques - PDT : prothèses dentaires provisoires - PFC : prothèses fixes céramiques - PFM : prothèses fixes métalliques - RPN : réparations sur prothèse - SDE : soins dentaires - TDS : parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent) - TO : orthodontie MCO : Médecine Chirurgien Obstétrique - SSR : Etablissements de suite de soins et de réadaptation - PSY: psychiatrie - EMS : Etablissements médico sociaux Le contrat de base et les options Le contrat de base est respectueux du panier de soins imposé par la convention collective dans le cadre de sa décision du 15 juillet Nous n avons rajouté que 2 séances de prise en charge des médecines douces (Ostéopathie, Etiopathie, Chiropractie, Acuponcture, Pédicurie, Podologie, Micro kinésithérapie). Ce contrat de base est à minima celui qui sera proposé à chaque salarié. 2 options sont proposées qui offrent des prises en charge plus importantes mais évidemment avec un cout supérieur. Vous trouverez aussi un comparatif entre le contrat de base et les options. Chaque salarié pourra librement choisir s il opte ou non pour une des deux options. L option choisit s impose aussi à l ensemble des membres de la famille rattachés éventuellement au contrat. 7

8 J. LES TAUX DE PRISE EN CHARGE COMPLEMENT AIRE : CONTRAT DE BASE UMC SANTE ALISFA ACEPP Formule de Base : Catégorie Starweb 2992 Code produit ACP1 PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES EN POURCENTAGE DE LA BASE DE REMBOURSEMENT CONVENTIONNELLE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Les prestations complémentaires ne peuvent conduire le bénéficiaire à percevoir plus que les frais réellement engagés. Soins de ville COMPLÉMENT et TOTAL NATURE DES ACTES AMO (1) + MUTUELLE UMCMET Formule + AMO #REF! (1) FORFAIT #REF! #REF! - consultations et visites de généralistes 70% 50% 120% - consultations et visites de spécialistes 70% 150% 220% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 70% 75% 145% - imagerie médicale (ADI-ADE) 70% 50% 120% Par un praticien non adhérent au CAS (2) - consultations et visites de généralistes 70% 30% 100% - consultations et visites de spécialistes 70% 130% 200% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 70% 55% 125% - imagerie médicale (ADI-ADE) 70% 30% 100% - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds - oui oui - pharmacie prise en charge par l'amo (1) 15% / 30% / 65% 85% / 70% / 35% 100% - auxiliaires médicaux 60% 40% 100% - biologie médicale 60% 40% 100% - ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, pédicurie, podologie, microkinésithérapie, non prise en charge par l'amo (1), limité à 5 séances par an - 25 / Séance 25 / Séance Appareillage - appareillage orthopédique pris en charge par l'amo (1) 60% 115% 175% - prothèses auditives prises en charge par l'amo (1) 60% 115% 175% + forfait (par oreille, par an et par bénéficiaire) 10% PMSS (4) 10% PMSS (4) - autre appareillage pris en charge par l'amo (1) (piles, bas de contention, etc ) 60% 115% 175% Optique - optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l'amo (1)) 60% 40% 100% adultes : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer - voir grille optique N 1* voir grille optique N 1* verres multifocaux ou progressifs - voir grille optique N 1* voir grille optique N 1* dont montant maximum pour la monture 130 enfants (- 18 ans) : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer - voir grille optique N 1* voir grille optique N 1* verres multifocaux ou progressifs - voir grille optique N 1* voir grille optique N 1* dont montant maximum pour la monture 90 - lentilles prises en charge ou non par l'amo (1), sur prescription médicale y compris - 3% PMSS (4) / An 3% PMSS (4) / An - chirurgie réfractive (par œil) - 22% PMSS (4) 22% PMSS (4) (*) = Limité à un remboursement pour un équipement (soit monture et 2 verres) et par période de 2 ans (I).Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue pour les adultes (basée sur l évolution de la correction) Dentaire Remboursables par l'amo (1) : - soins dentaires (INO-SDE-END-AXI-TDS) 70% 30% 100% - prothèses dentaires, dents du sourire (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 70% / 100% 300% / 270%** 370%** - prothèses dentaires, de fond de bouche (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 70% / 100% 200% / 170%** 270%** - inlay core (ICO) 70% 100% 170% - inlay et onlay (INO) 70% 100% 170% - orthodontie (TO-ORT) remboursée par l' AMO (1) à 100% si acte > à % / 100% 180% / 150% 250% hors minima prévu au titre de l'article L911.7 du code de la Sécurité sociale Par un praticien adhérent au CAS (2) **Limite annuelle sur les prothèses dentaires : prises en charge de 3 prothèses par an Hospitalisation médicale, chirurgicale y compris la maternité ou psychiatrique dans un établissement de santé - frais de séjour et salle d'opération (dans un établissement public ou privé) 80% 20% 100% - dépassements frais de séjour et salle d'opération - 100% 100% - dépassements honoraires en établissement conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2) - 140% 140% - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2) - 100% 100% - dépassements honoraires en établissement non conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2)*** - 140% BR (6) 140% BR (6) - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2)*** - 100% BR (6) 100% BR (6) - forfait journalier hospitalier illimité dans les établissements de santé, sauf établissements - 100% Frais réels 100% Frais réels médico-socaux qui sont limités à 90 jours par année civile - chambre particulière - 2% PMSS (4) / Jour 2% PMSS (4) / Jour - frais d'accompagnement (enfant de - 16 ans et ascendant de + 70 ans inscrits) - 1,5% PMSS (4) / Jour 1,5% PMSS (4) / Jour - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds - oui oui - transport pris en charge par l'amo (1) 65% 35% 100% *** Dépassement honoraires en établissement non conventionné : limité à 25% du PASS pour les frais en secteur non conventionné (hors ticket modérateur) Autres Prestations - Garanties Assistance et Juridique santé - oui oui - cure thermale prise en charge par l AMO (1) 65% / 70% 35% / 30% 100% + forfait - 5% PMSS (4) / An 5% PMSS (4) / An - vaccins non pris en charge par l'amo (sur prescription médicale) - 1,5% PMSS (4) / An 1,5% PMSS (4) / An - traitement anti tabac sur prescription médicale - 2% PMSS (4) / An 2% PMSS (4) / An Prévention Actes de prévention : L ensemble des actes de prévention au titre des articles L871-1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale est pris en charge au minimum selon la législation en vigueur. (I) La période est calculée à compter de la date d'acquisition de l'équipement. (1) AMO = Assurance Maladie Obligatoire - (2) CAS = Contrat d Accès aux Soins - (3) TM = Ticket Modérateur (4) PMSS : plafond mensuel Sécurité sociale - (5) PASS : plafond annuel Sécurité sociale - (6) BR : Base de de l Assurance Maladie Obligatoire Le PASS de l'année 2017 est fixé à le PMSS de l'année 2017 est fixé à Contrat Responsable Les garanties répondent aux dispositions en vigueur dans le cadre de la nature du contrat désigné ci-dessus Prestations complémentaires en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l'amo(1). Celui-ci désigne le régime de l'assuré social vis-à-vis de l'assurance Maladie. Les taux mentionnés au titre de l'amo (1) sont ceux qui s'appliquent aux assurés du régime général, hors application de taux particuliers (remboursement à 100%, régime particulier, régime Alsace-Moselle, etc dans ce cas, le remboursement total reste identique aux autres remboursements) ACO : actes d'obstétrique - ADC : actes de chirurgie - ADA : actes d'anesthésie - ADI : actes d'imagerie - ADE: actes d'echographie - ATM : actes techniques médicaux AXI : prophylaxie bucco-dentaire - END : actes d'endodontie - ICO : inlay-core - INO : actes inlay-onlay - IMP : implantologie - ORT : orthodontie médecin PAR : prothèses amovibles définitives résine - PAM : prothèses amovibles définitives métalliques - PDT : prothèses dentaires provisoires - PFC : prothèses fixes céramiques PFM : prothèses fixes métalliques - RPN : réparations sur prothèse - SDE : soins dentaires - TDS : parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent) - TO : orthodontie Pour l optique, la prise en charge est conforme à l accord de la convention - voir en annexe la grille N 1 8

9 K. L OPTION 1 DU CONTRAT UMC SANTE ALISFA ACEPP Formule de Base avec Option 1 : Catégorie Starweb 2993 Code produit ACP2 PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES EN POURCENTAGE DE LA BASE DE REMBOURSEMENT CONVENTIONNELLE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Les prestations complémentaires ne peuvent conduire le bénéficiaire à percevoir plus que les frais réellement engagés. Soins de ville COMPLÉMENT et TOTAL NATURE DES ACTES AMO (1) + MUTUELLE UMCMET Formule + AMO #REF! (1) FORFAIT #REF! #REF! - consultations et visites de généralistes 70% 70% 140% - consultations et visites de spécialistes 70% 150% 220% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 70% 75% 145% - imagerie médicale (ADI-ADE) 70% 50% 120% Par un praticien non adhérent au CAS (2) - consultations et visites de généralistes 70% 50% 120% - consultations et visites de spécialistes 70% 130% 200% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 70% 55% 125% - imagerie médicale (ADI-ADE) 70% 30% 100% - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds - oui oui - pharmacie prise en charge par l'amo (1) 15% / 30% / 65% 85% / 70% / 35% 100% - auxiliaires médicaux 60% 40% 100% - biologie médicale 60% 40% 100% - ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, pédicurie, podologie, microkinésithérapie, non prise en charge par l'amo (1), limité à 5 séances par an - 25 / Séance 25 / Séance Appareillage - appareillage orthopédique pris en charge par l'amo (1) 60% 115% 175% - prothèses auditives prises en charge par l'amo (1) 60% 115% 175% + forfait (par oreille, par an et par bénéficiaire) 20% PMSS (4) 20% PMSS (4) - autre appareillage pris en charge par l'amo (1) (piles, bas de contention, etc ) 60% 115% 175% Optique - optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l'amo (1)) 60% 40% 100% adultes : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer - voir grille optique N 2* voir grille optique N 2* verres multifocaux ou progressifs - voir grille optique N 2* voir grille optique N 2* dont montant maximum pour la monture 150 enfants (- 18 ans) : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer - voir grille optique N 2* voir grille optique N 2* verres multifocaux ou progressifs - voir grille optique N 2* voir grille optique N 2* dont montant maximum pour la monture lentilles prises en charge ou non par l'amo (1), sur prescription médicale y compris - 6% PMSS (4) / An 6% PMSS (4) / An - chirurgie réfractive (par œil) - 22% PMSS (4) 22% PMSS (4) (*) = Limité à un remboursement pour un équipement (soit monture et 2 verres) et par période de 2 ans (I).Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue pour les adultes (basée sur l évolution de la correction) Dentaire Remboursables par l'amo (1) : - soins dentaires (INO-SDE-END-AXI-TDS) 70% 30% 100% - prothèses dentaires, dents du sourire (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 70% / 100% 400% / 370%** 470%** - prothèses dentaires, de fond de bouche (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 70% / 100% 250% / 220%** 320%** - inlay core (ICO) 70% 130% 200% - inlay et onlay (INO) 70% 130% 200% - orthodontie (TO-ORT) remboursée par l' AMO (1) à 100% si acte > à % / 100% 180% / 150% 250% Non remboursables par l'amo (1) : - implant (IMP) - 12% PMSS (4) / An 12% PMSS (4) / An hors minima prévu au titre de l'article L911.7 du code de la Sécurité sociale Par un praticien adhérent au CAS (2) **Limite annuelle sur les prothèses dentaires : prises en charge de 3 prothèses par an Hospitalisation médicale, chirurgicale y compris la maternité ou psychiatrique dans un établissement de santé - frais de séjour et salle d'opération (dans un établissement public ou privé) 80% 20% 100% - dépassements frais de séjour et salle d'opération - 150% 150% - dépassements honoraires en établissement conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2) - 140% 140% - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2) - 100% 100% - dépassements honoraires en établissement non conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2)*** - 140% BR (6) 140% BR (6) - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2)*** - 100% BR (6) 100% BR (6) - forfait journalier hospitalier illimité dans les établissements de santé, sauf établissements - 100% Frais réels 100% Frais réels médico-socaux qui sont limités à 90 jours par année civile - chambre particulière - 3% PMSS (4) / Jour 3% PMSS (4) / Jour - frais d'accompagnement (enfant de - 16 ans et ascendant de + 70 ans inscrits) - 1,5% PMSS (4) / Jour 1,5% PMSS (4) / Jour - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds - oui oui - transport pris en charge par l'amo (1) 65% 35% 100% *** Dépassement honoraires en établissement non conventionné : limité à 25% du PASS pour les frais en secteur non conventionné (hors ticket modérateur) Autres Prestations - Garanties Assistance et Juridique santé - oui oui - cure thermale prise en charge par l AMO (1) 65% / 70% 35% / 30% 100% + forfait - 10% PMSS (4) / An 10% PMSS (4) / An - vaccins non pris en charge par l'amo (sur prescription médicale) - 1,5% PMSS (4) / An 1,5% PMSS (4) / An - traitement anti tabac sur prescription médicale - 2% PMSS (4) / An 2% PMSS (4) / An Prévention Actes de prévention : L ensemble des actes de prévention au titre des articles L871-1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale est pris en charge au minimum selon la législation en vigueur. (I) La période est calculée à compter de la date d'acquisition de l'équipement. (1) AMO = Assurance Maladie Obligatoire - (2) CAS = Contrat d Accès aux Soins - (3) TM = Ticket Modérateur (4) PMSS : plafond mensuel Sécurité sociale - (5) PASS : plafond annuel Sécurité sociale - (6) BR : Base de de l Assurance Maladie Obligatoire Le PASS de l'année 2017 est fixé à le PMSS de l'année 2017 est fixé à Contrat Responsable Les garanties répondent aux dispositions en vigueur dans le cadre de la nature du contrat désigné ci-dessus Prestations complémentaires en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l'amo(1). Celui-ci désigne le régime de l'assuré social vis-à-vis de l'assurance Maladie. Les taux mentionnés au titre de l'amo (1) sont ceux qui s'appliquent aux assurés du régime général, hors application de taux particuliers (remboursement à 100%, régime particulier, régime Alsace-Moselle, etc dans ce cas, le remboursement total reste identique aux autres remboursements) ACO : actes d'obstétrique - ADC : actes de chirurgie - ADA : actes d'anesthésie - ADI : actes d'imagerie - ADE: actes d'echographie - ATM : actes techniques médicaux AXI : prophylaxie bucco-dentaire - END : actes d'endodontie - ICO : inlay-core - INO : actes inlay-onlay - IMP : implantologie - ORT : orthodontie médecin PAR : prothèses amovibles définitives résine - PAM : prothèses amovibles définitives métalliques - PDT : prothèses dentaires provisoires - PFC : prothèses fixes céramiques PFM : prothèses fixes métalliques - RPN : réparations sur prothèse - SDE : soins dentaires - TDS : parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent) - TO : orthodontie Pour l optique, la prise en charge est conforme à l accord de la convention - voir en annexe la grille N 2 9

10 L. L OPTION 2 DU CONTRAT UMC SANTE ALISFA ACEPP Formule de Base avec Option 2 : Catégorie Starweb 2994 Code produit ACP3 PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES EN POURCENTAGE DE LA BASE DE REMBOURSEMENT CONVENTIONNELLE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Les prestations complémentaires ne peuvent conduire le bénéficiaire à percevoir plus que les frais réellement engagés. Soins de ville COMPLÉMENT et TOTAL NATURE DES ACTES AMO (1) + MUTUELLE UMCMET Formule + AMO #REF! (1) FORFAIT #REF! #REF! - consultations et visites de généralistes 70% 150% 220% - consultations et visites de spécialistes 70% 150% 220% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 70% 150% 220% - imagerie médicale (ADI-ADE) 70% 125% 195% Par un praticien non adhérent au CAS (2) - consultations et visites de généralistes 70% 130% 200% - consultations et visites de spécialistes 70% 130% 200% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 70% 130% 200% - imagerie médicale (ADI-ADE) 70% 105% 175% - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds - oui oui - pharmacie prise en charge par l'amo (1) 15% / 30% / 65% 85% / 70% / 35% 100% - auxiliaires médicaux 60% 115% 175% - biologie médicale 60% 115% 175% - densitométrie osseuse non prise en charge par l'amo (1) / An 100 / An - ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, pédicurie, podologie, microkinésithérapie, non prise en charge par l'amo (1), limité à 5 séances par an - 50 / Séance 50 / Séance Appareillage - appareillage orthopédique pris en charge par l'amo (1) 60% 215% 275% - prothèses auditives prises en charge par l'amo (1) 60% 215% 275% + forfait (par oreille, par an et par bénéficiaire) 30% PMSS (4) 30% PMSS (4) - autre appareillage pris en charge par l'amo (1) (piles, bas de contention, etc ) 60% 215% 275% Optique - optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l'amo (1)) 60% 40% 100% adultes : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer - voir grille optique N 3* voir grille optique N 3* verres multifocaux ou progressifs - voir grille optique N 3* voir grille optique N 3* dont montant maximum pour la monture 150 enfants (- 18 ans) : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer - voir grille optique N 3* voir grille optique N 3* verres multifocaux ou progressifs - voir grille optique N 3* voir grille optique N 3* dont montant maximum pour la monture lentilles prises en charge ou non par l'amo (1), sur prescription médicale y compris - 7% PMSS (4) / An 7% PMSS (4) / An - chirurgie réfractive (par œil) - 32% PMSS (4) 32% PMSS (4) (*) = Limité à un remboursement pour un équipement (soit monture et 2 verres) et par période de 2 ans (I).Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue pour les adultes (basée sur l évolution de la correction) Dentaire Remboursables par l'amo (1) : - soins dentaires (INO-SDE-END-AXI-TDS) 70% 30% 100% - prothèses dentaires, dents du sourire (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 70% / 100% 400% / 370%** 470%** - prothèses dentaires, de fond de bouche (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 70% / 100% 300% / 270%** 370%** - inlay core (ICO) 70% 180% 250% - inlay et onlay (INO) 70% 180% 250% - orthodontie (TO-ORT) remboursée par l' AMO (1) à 100% si acte > à % / 100% 280% / 250% 350% Non remboursables par l'amo (1) : - orthodontie (TO-ORT) parodontologie (TDS) - 5% PMSS (4) / An 5% PMSS (4) / An - implant (IMP) - 12% PMSS (4) / An 12% PMSS (4) / An hors minima prévu au titre de l'article L911.7 du code de la Sécurité sociale Par un praticien adhérent au CAS (2) **Limite annuelle sur les prothèses dentaires : prises en charge de 3 prothèses par an Hospitalisation médicale, chirurgicale y compris la maternité ou psychiatrique dans un établissement de santé - frais de séjour et salle d'opération (dans un établissement public ou privé) 80% 20% 100% - dépassements frais de séjour et salle d'opération - 200% 200% - dépassements honoraires en établissement conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2) - 140% 140% - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2) - 100% 100% - dépassements honoraires en établissement non conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2)*** - 140% BR (6) 140% BR (6) - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2)*** - 100% BR (6) 100% BR (6) - forfait journalier hospitalier illimité dans les établissements de santé, sauf établissements - 100% Frais réels 100% Frais réels médico-socaux qui sont limités à 90 jours par année civile - chambre particulière - 3% PMSS (4) / Jour 3% PMSS (4) / Jour - frais d'accompagnement (enfant de - 16 ans et ascendant de + 70 ans inscrits) - 1,5% PMSS (4) / Jour 1,5% PMSS (4) / Jour - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds - oui oui - transport pris en charge par l'amo (1) 65% 35% 100% *** Dépassement honoraires en établissement non conventionné : limité à 25% du PASS pour les frais en secteur non conventionné (hors ticket modérateur) Autres Prestations - Garanties Assistance et Juridique santé - oui oui - cure thermale prise en charge par l AMO (1) 65% / 70% 35% / 30% 100% + forfait - 10% PMSS (4) / An 10% PMSS (4) / An - vaccins non pris en charge par l'amo (sur prescription médicale) - 3% PMSS (4) / An 3% PMSS (4) / An - traitement anti tabac sur prescription médicale - 4% PMSS (4) / An 4% PMSS (4) / An Prévention Actes de prévention : L ensemble des actes de prévention au titre des articles L871-1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale est pris en charge au minimum selon la législation en vigueur. (I) La période est calculée à compter de la date d'acquisition de l'équipement. (1) AMO = Assurance Maladie Obligatoire - (2) CAS = Contrat d Accès aux Soins - (3) TM = Ticket Modérateur (4) PMSS : plafond mensuel Sécurité sociale - (5) PASS : plafond annuel Sécurité sociale - (6) BR : Base de de l Assurance Maladie Obligatoire Le PASS de l'année 2017 est fixé à le PMSS de l'année 2017 est fixé à Contrat Responsable Les garanties répondent aux dispositions en vigueur dans le cadre de la nature du contrat désigné ci-dessus Prestations complémentaires en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l'amo(1). Celui-ci désigne le régime de l'assuré social vis-à-vis de l'assurance Maladie. Les taux mentionnés au titre de l'amo (1) sont ceux qui s'appliquent aux assurés du régime général, hors application de taux particuliers (remboursement à 100%, régime particulier, régime Alsace-Moselle, etc dans ce cas, le remboursement total reste identique aux autres remboursements) ACO : actes d'obstétrique - ADC : actes de chirurgie - ADA : actes d'anesthésie - ADI : actes d'imagerie - ADE: actes d'echographie - ATM : actes techniques médicaux AXI : prophylaxie bucco-dentaire - END : actes d'endodontie - ICO : inlay-core - INO : actes inlay-onlay - IMP : implantologie - ORT : orthodontie médecin PAR : prothèses amovibles définitives résine - PAM : prothèses amovibles définitives métalliques - PDT : prothèses dentaires provisoires - PFC : prothèses fixes céramiques PFM : prothèses fixes métalliques - RPN : réparations sur prothèse - SDE : soins dentaires - TDS : parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent) - TO : orthodontie Pour l optique, la prise en charge est conforme à l accord de la convention - voir en annexe la grille N 3 10

11 Le comparatif entre le contrat de base et les options Comparatif Gamme UMC SANTE ALISFA ACEPP PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES EN POURCENTAGE DE LA BASE DE REMBOURSEMENT CONVENTIONNELLE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Les prestations complémentaires ne peuvent conduire le bénéficiaire à percevoir plus que les frais réellement engagés. Soins de ville TOTAL TOTAL TOTAL AMO (1) + MUTUELLE AMO (1) + MUTUELLE AMO (1) + MUTUELLE NATURE DES ACTES pour la Formule Base pour la Formule Base pour la Formule Base avec Option 1 avec Option 2 UMCMET Formule + #REF! #REF! #REF! - consultations et visites de généralistes 120% 140% 220% - consultations et visites de spécialistes 220% 220% 220% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 145% 145% 220% - imagerie médicale (ADI-ADE) 120% 120% 195% Par un praticien non adhérent au CAS (2) - consultations et visites de généralistes 100% 120% 200% - consultations et visites de spécialistes 200% 200% 200% - actes techniques médicaux (ATM-ADC-ADA-ACO) 125% 125% 200% - imagerie médicale (ADI-ADE) 100% 100% 175% - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds oui oui oui - pharmacie prise en charge par l'amo (1) 100% 100% 100% - auxiliaires médicaux 100% 100% 175% - biologie médicale 100% 100% 175% - densitométrie osseuse non prise en charge par l'amo (1) 100 / An - ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, pédicurie, podologie, microkinésithérapie, non prise en charge par l'amo (1), limité à 5 séances par an 25 / Séance 25 / Séance 50 / Séance Appareillage - appareillage orthopédique pris en charge par l'amo (1) 175% 175% 275% - prothèses auditives prises en charge par l'amo (1) 175% 175% 275% + forfait (par oreille, par an et par bénéficiaire) 10% PMSS (4) 20% PMSS (4) 30% PMSS (4) - autre appareillage pris en charge par l'amo (1) (piles, bas de contention, etc ) 175% 175% 275% Optique - optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l'amo (1)) 100% 100% 100% adultes : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer voir grille optique N 1* voir grille optique N 2* voir grille optique N 3* verres multifocaux ou progressifs voir grille optique N 1* voir grille optique N 2* voir grille optique N 3* dont montant maximum pour la monture enfants (- 18 ans) : forfait monture + verres, y compris ticket modérateur verres simples foyer voir grille optique N 1* voir grille optique N 2* voir grille optique N 3* verres multifocaux ou progressifs voir grille optique N 1* voir grille optique N 2* voir grille optique N 3* dont montant maximum pour la monture lentilles prises en charge ou non par l'amo (1), sur prescription médicale y compris 3% PMSS (4) / An 6% PMSS (4) / An 7% PMSS (4) / An - chirurgie réfractive (par œil) 22% PMSS (4) 22% PMSS (4) 32% PMSS (4) (*) = Limité à un remboursement pour un équipement (soit monture et 2 verres) et par période de 2 ans (I).Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue pour les adultes (basée sur l évolution de la correction) Dentaire Remboursables par l'amo (1) : - soins dentaires (INO-SDE-END-AXI-TDS) 100% 100% 100% - prothèses dentaires, dents du sourire (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 370%** 470%** 470%** - prothèses dentaires, de fond de bouche (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT) 270%** 320%** 370%** - inlay core (ICO) 170% 200% 250% - inlay et onlay (INO) 170% 200% 250% - orthodontie (TO-ORT) remboursée par l' AMO (1) à 100% si acte > à % 250% 350% Non remboursables par l'amo (1) : - orthodontie (TO-ORT) parodontologie (TDS) 5% PMSS (4) / An - implant (IMP) 12% PMSS (4) / An 12% PMSS (4) / An **Limite annuelle sur les prothèses dentaires : prises en charge de 3 prothèses par an hors minima prévu au titre de l'article L911.7 du code de la Sécurité sociale Par un praticien adhérent au CAS (2) Hospitalisation médicale, chirurgicale y compris la maternité ou psychiatrique dans un établissement de santé - frais de séjour et salle d'opération (dans un établissement public ou privé) 100% 100% 100% - dépassements frais de séjour et salle d'opération 100% 150% 200% - dépassements honoraires en établissement conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2) 140% 140% 140% - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2) 100% 100% 100% - dépassements honoraires en établissement non conventionné : - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin adhérent au CAS (2)*** 140% BR (6) 140% BR (6) 140% BR (6) - honoraires médicaux et chirurgicaux médecin non adhérent au CAS (2)*** 100% BR (6) 100% BR (6) 100% BR (6) - forfait journalier hospitalier illimité dans les établissements de santé, sauf établissements 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels médico-socaux qui sont limités à 90 jours par année civile - chambre particulière 2% PMSS (4) / Jour 3% PMSS (4) / Jour 3% PMSS (4) / Jour - frais d'accompagnement (enfant de - 16 ans et ascendant de + 70 ans inscrits) 1,5% PMSS (4) / Jour 1,5% PMSS (4) / Jour 1,5% PMSS (4) / Jour - participation forfaitaire sur les actes techniques lourds oui oui oui - transport pris en charge par l'amo (1) 100% 100% 100% *** Dépassement honoraires en établissement non conventionné : limité à 25% du PASS pour les frais en secteur non conventionné (hors ticket modérateur) Autres Prestations - Garanties Assistance et Juridique santé oui oui oui - cure thermale prise en charge par l AMO (1) 100% 100% 100% + forfait 5% PMSS (4) / An 10% PMSS (4) / An 10% PMSS (4) / An - vaccins non pris en charge par l'amo (sur prescription médicale) 1,5% PMSS (4) / An 1,5% PMSS (4) / An 3% PMSS (4) / An - traitement anti tabac sur prescription médicale 2% PMSS (4) / An 2% PMSS (4) / An 4% PMSS (4) / An Prévention Actes de prévention : L ensemble des actes de prévention au titre des articles L871-1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale est pris en charge au minimum selon la législation en vigueur. (I) La période est calculée à compter de la date d'acquisition de l'équipement. (1) AMO = Assurance Maladie Obligatoire - (2) CAS = Contrat d Accès aux Soins - (3) TM = Ticket Modérateur (4) PMSS : plafond mensuel Sécurité sociale - (5) PASS : plafond annuel Sécurité sociale - (6) BR : Base de de l Assurance Maladie Obligatoire Le PASS de l'année 2017 est fixé à le PMSS de l'année 2017 est fixé à Contrat Responsable Les garanties répondent aux dispositions en vigueur dans le cadre de la nature du contrat désigné ci-dessus Prestations complémentaires en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l'amo(1). Celui-ci désigne le régime de l'assuré social vis-à-vis de l'assurance Maladie. Les taux mentionnés au titre de l'amo (1) sont ceux qui s'appliquent aux assurés du régime général, hors application de taux particuliers (remboursement à 100%, régime particulier, régime Alsace-Moselle, etc dans ce cas, le remboursement total reste identique aux autres remboursements) ACO : actes d'obstétrique - ADC : actes de chirurgie - ADA : actes d'anesthésie - ADI : actes d'imagerie - ADE: actes d'echographie - ATM : actes techniques médicaux AXI : prophylaxie bucco-dentaire - END : actes d'endodontie - ICO : inlay-core - INO : actes inlay-onlay - IMP : implantologie - ORT : orthodontie médecin PAR : prothèses amovibles définitives résine - PAM : prothèses amovibles définitives métalliques - PDT : prothèses dentaires provisoires - PFC : prothèses fixes céramiques PFM : prothèses fixes métalliques - RPN : réparations sur prothèse - SDE : soins dentaires - TDS : parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent) - TO : orthodontie Pour l optique, la prise en charge est conforme à l accord de la convention - voir en annexe les grille N 1 N 2 et N 3 11

12 M. LA PRISE EN CHARGE PA R L EMPLOYEUR LE COUT Les Cotisations Régime Général pour les adhérents ACEPP 1 Le tarif proposé est en lien avec le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). TARIF MENSUEL Contrat de base Option 1 Option 2 Salarié 1,42 % 0,31 % 0,67 % Conjoint 1,42 % 0,31 % 0,67 % 1 Enfant 0,64 % 0,14 % 0,29 % 2 enfants et plus* 1,28 % 0,28 % 0,58 % Ces taux seront maintenus jusqu au 31 Décembre Sur la base du PMSS 2017 (3 269 ) cela équivaut à TARIF 2017 mensuel Contrat de base Option 1 Option 2 Salarié 46,43 10,14 21,91 Conjoint 46,43 10,14 21,91 1 Enfant 20,93 4,57 9,47 2 enfants et plus* 41,86 9,14 18,94 *Gratuité à partir du troisième enfant Les Cotisations Régime Local pour les adhérents ACEPP 2 Le tarif proposé est en lien avec le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). TARIF MENSUEL Régime Contrat de base Option 1 Option 2 Local Salarié 0,99 % 0,31 % 0,67 % Conjoint 0,99 % 0,31 % 0,67 % 1 Enfant 0,44 % 0,14 % 0,29 % 2 enfants et plus* 0,88 % 0,28 % 0,58 % Ces taux seront maintenus jusqu au 31 Décembre Sur la base du PMSS 2017 (3 269 ) cela équivaut à TARIF 2017 mensuel Contrat de base Option 1 Option 2 Salarié 32,36 10,14 21,91 Conjoint 32,36 10,14 21,91 1 Enfant 14,38 4,57 9,47 2 enfants et plus* 28,76 9,14 18,94 *Gratuité à partir du troisième enfant Chaque salarié aura la liberté de choisir s il ne souhaite que le contrat de base ou une des deux options. Ce choix s impose à l ensemble de la famille (il n est pas possible, par exemple, que le salarié ait le contrat de base et son enfant l option 2). 1 Un tarif non adhérent est aussi proposé par l ACEPP-UMC voir en annexe 2 Un tarif non adhérent est aussi proposé par l ACEPP-UMC voir en annexe 12

13 La prise en charge de l association La loi impose que pour le salarié de l association, la prise en charge de l employeur soit au moins de 50 % de la cotisation. La convention collective a rendu aussi obligatoire la prise en charge au moins à 25% de la cotisation éventuellement pour les enfants du salarié (si celui-ci le souhaite évidemment). Bénéficiaire Part Patronale Part salariale Salarié obligatoire 50 % 50 % Ayants droits facultatif (voir en annexe) 0 % 100 % Enfant(s) facultatif(s) (voir en annexe) 25 % 75 % L association devra définir les taux de prise en charge qu elle appliquera et à minima les taux présentés dans le tableau ci-dessus. A titre indicatif pour le contrat de base pour les adhérents ACEPP, pour les salariés sous le régime général, les couts seraient alors pour 2017 Bénéficiaire Cout mensuel Part Patronale Part salariale Salarié obligatoire 46,43 50 % soit 23,22 50 % soit 23,21 Ayants droits facultatif (conjoint ) 46,43 0 % soit % soit 46,43 1 Enfant facultatif (voir en 20,93 annexe) 25 % soit 5,23 75 % soit 15,70 2 enfants et plus % soit 10,46 75 % soit La gestion financière du contrat C est dans le cadre de la fiche de paie que tous les éléments (y compris les options éventuelles) vont être gérés au même titre que d autres charges comme par exemple la prévoyance. Chaque mois, la part salariale sera donc déduite du salaire net du salarié et l association règlera à la Mutuelle UMC la part patronale et la part salariale en fonction des modalités fixées dans le contrat. Les changements de contrat (ajout, suppression d un bénéficiaire par exemple) seront gérés par l employeur à la demande du salarié. Par contre, tous les remboursements, prises en charge sont de l ordre du lien direct entre le salarié et la mutuelle UMC. N. LES DISPENSES POSSIBLES Pour les salariés au 1er janvier 2016 Conformément à l article 11 de la loi n du 31 décembre 1989, au décret du 9 janvier 2012, à la circulaire ministérielle DSS 5B/2009/32 du 30 janvier , les salariés présents dans l association au moment de la mise en place du régime, soit le 1 er janvier2016 ont la possibilité de ne pas adhérer sans se justifier. Cette possibilité n est offerte que dans le cadre du contrat ACEPP-UMC. Le fait de ne pas vouloir adhérer à la mutuelle sera stipulé dans le contrat au démarrage. 3 Voir analyse du cabinet exceptio en annexe 13

14 Ces salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision d être dispensés de la complémentaire santé et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur affiliation. Pour les salariés embauchés après le1er janvier 2016 Ils adhéreront obligatoirement au présent régime de complémentaire santé collective, sauf à bénéficier de l une des exceptions énoncées ci-dessous. La dispense d affiliation relève du choix du salarié et doit résulter d une demande écrite de sa part Ces salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision d être dispensés de la complémentaire santé et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur affiliation. En tout état de cause, ces salariés seront tenus de fournir les justificatifs nécessaires et de cotiser au régime lorsqu ils cesseront de justifier de leur situation, ou qu ils ne justifient pas leur situation. A défaut de demande de dispense, les salariés sont affiliés au premier jour de travail. Dispenses possibles pour les salariés embauchés à partir du 1 er janvier 2016 ou à partir de la mise en place du contrat N dans la DUE 1 Type de contrat ouvrant droit à dispense CDD supérieur à 12 mois (apprentis inclus) Justification - couverture individuelle déjà souscrite par le salarié 2 CDD inférieur à 12 mois - aucune et 7 Bénéficiaire du CMU-C ou d une ACS Temps partiel et apprentis dont l adhésion à cette couverture aurait un cout au moins égal à 10% de la rémunération brute Salarié couvert par une mutuelle individuelle (frais de santé) Salarié qui bénéficie par ailleurs d une mutuelle soit dans le cadre de multi employeurs soit en tant qu ayants droits (couverture obligatoire du conjoint) - attestation CMU ou ASP - - Affiliation à la mutuelle (carte ) - affiliation à la mutuelle - obligation de l adhésion du salarié si rattaché à un contrat obligatoire Demande du salarié - à l embauche après le 1 er janvier à l embauche après le 1 er janvier Au moment où le salarié est bénéficiaire - Attention à la date de fin de droit et au renouvellement - à l embauche après le 1 er janvier à l embauche après le 1 er janvier à l embauche après le 1 er janvier 2016 Durée de la dispense Jusqu à la fin du CDD Jusqu à la fin du CDD Jusqu à la fin de la couverture CMU ou ASP Jusqu à la date à laquelle le salarié ne répond plus au critère des 10 % Jusqu à l échéance annuelle du contrat du salarié. C est donc une exclusion temporaire qui ne peut pas durer plus de 12 mois. Jusqu à la date à laquelle le salarié ne répond plus à ces obligations A justifier tous les ans 14

15 O. CAS DES SALARIES DONT LE CONTRAT DE TRAVAIL EST SUSPENDU La rémunération maintenue Conformément à la réglementation en vigueur à la date d effet du présent contrat, le bénéfice du présent régime est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d un maintien de salaire, total ou partiel ou d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur. Le salarié concerné devra acquitter la part salariale et l entreprise maintiendra sa contribution. Cela concerne les cas suivants - Congé maternité, paternité et d accueil de l enfant, d adoption - Arrêt maladie donnant lieu au maintien de salaire incluant le délai de carence comme visé par les dispositions conventionnelles - Accident de travail, accident de trajet ou de maladie professionnelle - Exercice du droit de grève - Congés de solidarité familiale et de soutien familial La rémunération n est pas maintenue Le bénéfice du présent régime est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils ne bénéficient pas d un maintien de salaire, total ou partiel ou d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur. L affiliation du salarié concerné sera maintenue, il devra acquitter la totalité de la cotisation due, sans maintien de contribution patronale Dans une telle hypothèse le salarié doit faire la demande de ce maintien de la couverture complémentaire santé et s acquitter de sa contribution directement auprès de l organisme assureur, la Mutuelle UMC. P. LA PORTABILITE Les salariés de l Association, le cas échéant, leurs ayants droits affiliés bénéficient, en cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, du maintien à titre gratuit, du présent régime dans les termes et conditions prévus par l article L911-8 du Code de la Sécurité sociale et reprises dans la notice d information annexée. Conformément aux dispositions de cet article, le salarié bénéficiera du maintien à titre gratuit des garanties en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes : - Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs au sein de l association. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ; - Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts au sein de notre entreprise ; - Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ; - Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période ; - L'ancien salarié doit justifier auprès de l organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article. L ancien salarié doit pour cela adresser à l organisme assureur copie de chaque bulletin mensuel de versement de l Allocation de Retour à l Emploi. Le présent article est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties à la date de la cessation du contrat de travail. 15

16 Q. ANNEXES Les ayants droits Les ayants-droit s entendent comme : L époux ou épouse de l'assuré, même séparé de corps, mais non divorcé, à condition de ne pas exercer d'activité ; La personne vivant en couple sans être mariée avec l'assuré (union libre ou pacte civil de solidarité (Pacs)) à condition d'être à sa charge effective, totale et permanente (une seule personne peut être désigné ayant-droit au titre de ces deux premières définitions) ; Les enfants fiscalement à charge du salarié sont rattachés à leurs parents assurés en qualité d'ayantdroits sous certaines conditions : o Un enfant de moins de 16 ans à la charge d'un de ses parents ou des 2 peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des 2 (double rattachement). o Un enfant de 16 à 20 ans peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des 2 s'il remplit au moins une des conditions suivantes : poursuivre des études, être en apprentissage, être dans l'incapacité permanente de travailler (infirmité ou maladie chronique), vivre avec l'assuré depuis 12 mois au moins et être à sa charge effective, totale et permanente. o Un enfant de 20 à 26 ans peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des 2 s'il ne bénéficie pas à titre personnel d un régime de protection sociale et s il remplit l une des conditions suivantes : être inscrit dans un établissement d'enseignement, recherche d un premier emploi ou inscrit à Pôle Emploi, avoir dû interrompre ses études primaires, secondaires ou technologiques pour cause de maladie. Le rattachement aux parents est possible jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle le jeune a 26 ans. Le cadre juridique du contrat référence des textes Mise en conformité avec le décret n du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l article L du code de la sécurité sociale. Ce décret indiquant le niveau minimum des garanties d assurance complémentaire santé que l employeur doit mettre en place à titre obligatoire au profit de ses salariés au plus tard le 1er janvier 2016 Mise en conformité avec la circulaire du 30 janvier 2015 apportant les précisions quant aux dispositions que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables suite aux modifications introduites par l article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et par décret n du 18 novembre Eviter par conséquent une requalification du contrat en cas de contrôle URSSAF et par la même la perte du bénéfice de l exclusion de l assiette des cotisations article L du code de la sécurité sociale. La non-conformité du contrat constatée par l URSSAF et par conséquent le redressement s appliquerait sur l ensemble du personnel. Respect des conditions définies dans l accord de branche ALISFA 16

17 Le tarif pour les non adhérents à l ACEPP Régime Général Le tarif proposé est en lien avec le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). TARIF MENSUEL non Contrat de base Option 1 Option 2 adhérent ACEPP Salarié 1,47 % 0,32 % 0,69 % Conjoint 1,47 % 0,32 % 0,69 % 1 Enfant 0,66 % 0,15 % 0,30 % 2 enfants et plus* 1,32 % 0,30 % 0,60 % Ces taux seront maintenus jusqu au 31 Décembre Sur la base du PMSS 2017 (3 269 ) cela équivaut à TARIF 2017 mensuel Contrat de base Option 1 Option 2 Salarié 48,05 10,46 22,56 Conjoint 48,05 10,46 22,56 1 Enfant 21,57 4,90 9,80 2 enfants et plus* 43,14 9,80 19,60 *Gratuité à partir du troisième enfant Le tarif pour les non adhérents à l ACEPP Régime Local Le tarif proposé est en lien avec le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). TARIF MENSUEL non Contrat de base Option 1 Option 2 adhérent ACEPP Salarié 0,99 % 0,32 % 0,69 % Conjoint 0,99 % 0,32 % 0,69 % 1 Enfant 0,44 % 0,15 % 0,30 % 2 enfants et plus* 0,88 % 0,30 % 0,60 % Ces taux seront maintenus jusqu au 31 Décembre Sur la base du PMSS 2017 (3 269 ) cela équivaut à TARIF 2017 mensuel Contrat de base Option 1 Option 2 Salarié 32,36 10,46 22,56 Conjoint 32,36 10,46 22,56 1 Enfant 14,38 4,90 9,80 2 enfants et plus* 28,76 9,80 19,60 *Gratuité à partir du troisième enfant Le réseau de soin Kalivia - L accès à de nombreux professionnels de santé (près de 4700 en optique, plus de 3100 en audio) : o répartis sur tout le territoire o indépendants et représentants d enseignes nationales o sélectionnés sur des critères de qualité (Chartes Qualités rédigées avec des professionnels de santé) et de tarifs exigeants - régulièrement contrôlés pour maintenir le niveau de qualité des prestations - Le tiers payant systématique - Un dispositif de géolocalisation enrichi 17

18 Le tiers payant viamedis Permet de régler en direct de nombreux professionnels de santé qui ont ainsi pu proposer le tiers payant aux adhérents UMC. Le fonds d aide sociale Fondées sur des principes forts de solidarité et d entraide, les Mutuelles UMC se mobilisent pour aider les adhérents à surmonter les difficultés que la vie réserve quelquefois. En effet, elles ont développé une action spécialement conçue pour les adhérents rencontrant d importantes difficultés pour faire face à des dépenses médicales ou liées au handicap. Comment cela se passe? La demande d intervention peut émaner de l adhérent lui-même ou provenir des services sociaux (Centres d action sociale, Maisons Départementales des Personnes Handicapées, Déléguées sociales des caisses de retraite). Elle est formalisée par la constitution du dossier de demande d aide exceptionnelle accompagnée des justificatifs de ressources et de charges. Chaque demande est examinée au cas par cas, en toute confidentialité et de façon anonyme, par une Commission d Action Sociale composée d administrateurs. Celle-ci décide de l attribution d une aide financière exceptionnelle sur la base de critères, qui incluent les ressources et l évaluation globale de la situation. Cette aide peut s inscrire dans le cadre d un plan de financement qui permet à plusieurs organismes sociaux d intervenir (Assurance maladie, caisse de retraite complémentaire, centre d action sociale ), réduisant ainsi au minimum les frais restant à la charge de l adhérent. La passerelle famille La mission de Passerelle Famille est l écoute, l information et l orientation. Ce service téléphonique, anonyme et gratuit, met à disposition des juristes et des psychologues traitant les sujets suivants : scolarité, psychologie & éducation, loisirs & vacances, droit de la famille, et toute information à caractère social. La Garantie assistance Lorsqu un accident, une maladie ou un décès surviennent, l organisation de la vie familiale peut être bouleversée. Afin d aider le salarié à la réorganiser, Garantie assistance propose un service d Assistance à domicile. Ce service met en place des aides adaptées à la nature de l évènement. Qui peut en bénéficier : les personnes (conjoints, concubins ou enfants) qui bénéficient de la mutuelle au jour de la demande. Pour avoir l'information complète, cliquez ici. Par contre IMA-Assistance ne participe pas aux dépenses engagées à l initiative du salarié. Un accord préalable doit être demandé en appelant IMA-Assistance. Priorité santé mutualiste 18