AIDE A LA FACTURATION

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1 AIDE A LA FACTURATION INFIRMIER Pôle Analyse de la Dépense de Santé et Gestion Du Risque Mise à jour : 1 er août 2015

2 FACTURATION DES SOINS INFIRMIERS CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS INFIRMIERS L'obligation de l'entente préalable Contrôle des droits Les taux de prise en charge des soins infirmiers La feuille de soins Les états de facturation Paiements différés LA FACTURATION DES SOINS INFIRMIERS La nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie Facturation des majorations de déplacement et des indemnités kilométriques Majoration de nuit, de dimanche et jour férié Exercices de facturation Les tarifs

3 CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS INFIRMIERS!!!! LES SOINS INFIRMIERS DOIVENT ÊTRE PRESCRITS Ils doivent être cotés conformément à la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie. L'infirmier doit se conformer à la procédure d entente préalable. Vérification des droits de l'assuré. Si les soins sont en rapport avec la longue maladie (ordonnance bi zone), vérification de la validité de la prise en charge. Si la prescription est établie par un spécialiste, aucune mention n'est requise Si la prescription est établie par un généraliste non référent, le visa du référent ou la mention d'urgence, soit la mention «sortie d'hospitalisation» s'impose.

4 L'OBLIGATION D'ENTENTE PRÉALABLE LA FORMALITÉ D'ENTENTE PRÉALABLE «À L'EXÉCUTION DES ACTES» EST REQUISE, SELON INDICATIONS FIGURANT À LA NOMENCLATURE APPLICABLE EN NOUVELLE-CALÉDONIE AU REGARD DES ACTES CONCERNÉS. Séance de soins infirmiers (nursing). Administration et surveillance d'une thérapeutique orale... au-delà d'un mois. Injection d'analgésique(s), à l'exclusion de la première par l'intermédiaire d'un cathéter intrathécal ou péridural. Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d'une demi heure. (pour les patients insulinodépendants de + de 75 ans). Garde d'un malade à domicile... par période de 6 heures... Forfaits pour séances de perfusions intraveineuses des patients immunodéprimés ou cancéreux. Je n'ai pas reçu la réponse de la CAFAT «L'absence de réponse, au bout de 10 jours, vaut accord»

5 L'OBLIGATION D'ENTENTE PRÉALABLE PLUSIEURS CAS DE FIGURES Notification du rejet DANS le délai de 10 jours suivant la demande Cas d'urgence : les soins seront réglés jusqu'à la veille de la notification du rejet. Autres cas : les soins réalisés par anticipation ne seront pas pris en charge. Notification du rejet AU-DELA du délai de 10 jours Cas d'urgence : les soins serons réglés jusqu'à la veille de la notification du rejet. Autres cas : les actes réalisés antérieurement à la date de notification du rejet seront pris en charge.

6 LE CONTRÔLE DES DROITS FONCTION DE LA CARTE D'ASSURÉ SOCIAL Garantit l'ouverture de droits Permet d'identifier l'assuré. Garantit la qualité de bénéficiaire des personnes dont le nom est inscrit sur la carte. Permet le tiers payant. L'identité du malade reportée sur la feuille de soins doit strictement correspondre à l'identité indiquée sur la carte assuré.

7 LE CONTRÔLE DES DROITS 1- S EFFECTUE AU VU DE LA CARTE D'ASSURÉ SOCIAL Pour les assurés annualisés Jean Exemple 01/01/ /04/ /03/2016 Pierre Exemple 01/01/ /04/ /03/ Pour les assurés non-annualisés Jean Exemple 01/01/ /04/2015 Pierre Exemple 01/01/ /04/2015 A justifier A justifier

8 LE CONTRÔLE DES DROITS 1- S EFFECTUE AU VU DE LA CARTE D'ASSURÉ SOCIAL Pour les retraités : la carte Senior Jean Exemple 01/01/ /04/

9 LE CONTRÔLE DES DROITS 3 juillet >> demande de visuel numérique >> En attente retour Sandra N Gazo (de l aide médical) pour visuel >> doit voir avec sa responsable La carte Aide médicale Sud (nouveau modèle)

10 LE CONTRÔLE DES DROITS 2 S EFFECTUE VIA LE SITE CAFAT : dans la rubrique : «vos e-services»

11 LES TAUX DE PRISE EN CHARGE DES SOINS INFIRMIERS LES SOINS INFIRMIERS N ONT PAS DE TAUX PROPRE DE REMBOURSEMENT 70% si hospitalisation de moins de 12 jours sans acte opératoire (service de médecine). 100% si hospitalisation de plus de 12 jours quel que soit l'acte opératoire. 70% si hospitalisation (de moins de 12 jours) avec acte opératoire dont le coefficient est inférieur à Kc % si hospitalisation (de plus ou moins de 12 jours) avec acte opératoire dont le coefficient est supérieur ou égal à Kc % si journées de soins intensifs ou post-opératoire (2 jours pour le CHT, 3 jours pour les cliniques). 100% pour les hospitalisations en rapport avec la longue maladie (quel que soit le nombre de jours et l'acte opératoire). ILS NE SONT PRIS EN CHARGE QU'À CONDITION : D'ÊTRE PRESCRITS SUITE AUX HOSPITALISATIONS

12 LES TAUX DE PRISE EN CHARGE DES SOINS INFIRMIERS HORS SUITE D'HOSPITALISATION 100% Soins en rapport avec la longue maladie 100% Soins en rapport avec une grossesse pathologique 100% Soins en rapport avec une maladie 100 (arrêt de travail de + de 3 mois) 100% actes de prévention (vaccination des enfants, antigrippale, RAA) 60% Soins consécutifs à un acte en K si coefficient compris entre 5 et % Soins consécutifs à un acte en K si coefficient supérieur ou égal à 80 50% Soins en rapport avec un maladie longue et coûteuse 100 % Soins en rapport avec un accident du travail 100 % ou 90 % pour les ressortissants de l aide médicale sud (selon l exonération ou non du ticket modérateur) LES INJECTIONS DE PRODUITS NON REMBOURSABLES NE SONT PAS PRISES EN CHARGE.

13 LA FEUILLE DE SOINS

14 LA FEUILLE DE SOINS CHAQUE ACTE DOIT ÊTRE NOTÉ AVEC SON COEFFICIENT PROPRE Les soins doivent être facturés au jour le jour. L'infirmier doit impérativement contresigner toute surcharge ou rature figurant sur la feuille de soins. Mr FAT Mika Fait >> a faire scanner a rachel pour insertion L'usage du «blanc» est strictement interdit.

15 LA FEUILLE DE SOINS Insertion état de facturation

16 PAIEMENTS DES PRESTATIONS LES ÉTATS DE FACTURATION CONSTITUTION DES DOSSIERS Facture dûment complétée et de façon le plus lisible possible. Prescription, ou copies lisibles. Copie de l'entente préalable ou report du numéro sur la facture. Feuille de soins complétée et signée par l'assuré. Feuille récapitulative avec mention Tiers Payant CAFAT, TP AMS ou Accidents du travail. PAIEMENTS DIFFÉRÉS CONSTITUTION DES DOSSIERS Dossier en cours de contrôle (aléatoire selon les règles comptables) Dossier mis en attente d'un complément d'information ou d'une mise à jour de notre fichier (prise en charge longue maladie non valide, droits non établis, mise à jour d'un bénéficiaire...). Dossier ayant fait l'objet d'une erreur de traitement.

17 FACTURATION DES SOINS INFIRMIERS LES COTATIONS DOIVENT ÊTRE CONFORMES À LA NOMENCLATURE APPLICABLE EN NOUVELLE-CALÉDONIE A chaque acte correspond un coefficient. AMI IFD MN IK AIS MD Ces coefficients s'ajoutent aux lettres clés.

18 LA NOMENCLATURE APPLICABLE EN NOUVELLE-CALÉDONIE ARTICLE 11bis DES DISPOSITIONS GÉNÉRALES Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

19 LA NOMENCLATURE APPLICABLE EN NOUVELLE-CALÉDONIE LES EXCEPTIONS À CET ARTICLE LE NURSING La séance de soins infirmiers peut se cumuler (par dérogation à l'article11 bis des dispositions générales de la Nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie) avec la cotation d'une perfusion ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses. PARTICULARITÉ Il est possible de facturer un nursing + la cotation d'une perfusion + un pansement lourd, OU un nursing + 2 pansements lourds, auquel cas l'article 11 bis s'applique de la façon suivante : (AIS 3 + AMI 10) + AMI 4/2 (AIS 3 + AMI 4) + AMI 4/2 LES PERFUSIONS Les cotations des différents stades d'une perfusion se cumulent à taux plein, par dérogation à l'article 11 B des dispositions générales de la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie. Ces cotations comprennent, le cas échéant, l'injection de produits médicamenteux par l'intermédiaire d'une tubulure. EXEMPLE Préparation AMI 3 + Pose d'un dispositif intraveineux AMI 3 + organisation de la surveillance de plus de 8 heures AMI 4, soit un total de AMI 10

20 LA NOMENCLATURE APPLICABLE EN NOUVELLE-CALÉDONIE SOINS POUR INSULINOTRAITÉS Ces actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l'article 11 B des dispositions générales de la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie EXEMPLE Surveillance dextro AMI 1 + injection d'insuline AMI 1 + pansement lourd et complexe AMI 4. PARTICULARITÉ Si au cours de cette séance, l'infirmier doit injecter une insuline lente et une rapide, il a alors la possibilité de coter un AMI 1 supplémentaire à taux plein. L'ALIMENTATION PARENTÉRALE Lorsqu'au cours d'une même séance, l'infirmier dispense un soin de nursing et met en place un dispositif d'alimentation parentérale, assimilée à une perfusion, ces deux actes se cumulent à taux plein par dérogation à l'article 11 B des dispositions générales de la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie. AIS 3 + AMI 4

21 FACTURATION DES MAJORATIONS MAJORATION DE DÉPLACEMENT (IFD) INDEMNITÉS KILOMÉTRIQUES (IK) (adresse géographique du patient obligatoire) Si pour un nursing, il est évident que le déplacement soit facturable, pour un prélèvement ; par contre, la mention à domicile sur la prescription est obligatoire. L'IFD est facturable lorsque la distance qui sépare la résidence du malade et le domicile professionnel de l'auxiliaire médical est inférieure à 2 km Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km. En Nouvelle-Calédonie, seule Nouméa est considérée comme une agglomération. L'indemnité kilométrique est calculée sur la base de la distance parcourue à partir du domicile professionnel, déduction faite de 2 Km tant sur le trajet aller que retour, et sur la base du professionnel de même discipline dont le cabinet est le plus proche de résidence du malade. CES DEUX MAJORATIONS SONT CUMULABLES MAJORATION DE NUIT (MN) MAJORATION DE DIMANCHE ET JOUR FÉRIÉ (MD) Sont considérés comme actes de nuit, les actes effectués entre 19H00 et 06H30. La majoration jour férié ou de dimanche peut être facturée à la condition que le médecin prescripteur indique la nécessité quotidienne de l'acte par l'une des mentions suivantes : y compris dimanches et jours fériés intervention quotidienne... CES MAJORATIONS SONT FACTURABLES SI L'ÉTAT DE SANTÉ DU MALADE LE JUSTIFIE.

22 EXERCICES DE FACTURATION EXEMPLE D APPLICATION DE LA NOMENCLATURE DES ACTES DE L ARTICLE 5 BIS LORSQU ILS SONT REALISES AVEC D AUTRES SOINS. TOUS CES SOINS SONT REALISES AU COURS DE LA MEME SEANCE Séance de soins infirmiers + 1 pansement lourd + retrait dispositif perfusion Pansement de 3 ulcères chez un patient diabétique insulinotraité Pansement de 3 ulcères chez un patient diabétique insulinotraité et un pansement simple ( AMI 4 + AIS 3) + AMI 1/2 (AMI 4 + AMI 4 + AMI 4) (AMI 4 + AMI 4 + AMI 4) + AMI 2/2 3 pansements lourds chez un patient non insulinotraité AMI 4 + AMI 4/2 Branchement de dialyse péritonéale + insuline + dextro + pansement lourd Nursing + 3 pansements lourds ( AMI 1 + AMI 1 + AMI 4) + AMI 4/2 (AIS 3 + AMI 4) + AMI 4/2 Insuline dextro nursing AIS 3 Insuline dextro pansement (AMI 1 + AMI 1) + AMI 2/2 Insuline + dextro + pansement Insuline + dextro + nursing (AMI 1 + AMI 1) + AMI 2/2 Les actes de l article 5 bis sont cumulables entre eux à taux pleins et sont considérés comme 1 seul acte AIS 3 Rejet de la dextro et de l insuline car la séances de soins infirmiers inclus les soins courants

23 EXERCICES DE FACTURATION Insuline + dextro + prélèvement sanguin + nursing AIS 3 Nursing + pansement lourd + insuline + dextro Branchement dialyse + insuline + dextro + pansement lourd Injection intraveineuse directe isolée + pansement lourd + insuline + dextro Pose de sonde gastrique + alimentation entérale par gavage + insuline + dextro AIS 3 + AMI 4 La séance de soins infirmiers «ais 3» est cumulable a taux plein avec un pansement lourds et complexes, mais elle inclus les soins (AMI 1 + AMI 1 + AMI 4) + AMI 4/2 Le groupe de soins correspondant a l article 5 bis constitue 1 seul acte, le branchement de la dialyse est minore de 50% (application de l article 11b) (AMI 4 + AMI 1 + AMI 1) + AMI 2/2 Le groupe de soins correspondant à l article 5 bis constitue 1 seul acte, l injection intraveineuse directe isolée est minorée de 50% AMI 3 + AMI 3/2 Le groupe de soins insuline + dextro a dans ce cas, le plus faible coefficient et constitue un 3 ème acte non cotable Débranchement dialyse + insuline + dextro AMI 4 + (AMI 1 + AMI 1)/2 Alimentation entérale par gavage + insuline + dextro AMI 3 + (AMI 1 + AMI 1)/2 Injection intraveineuse en série + pansement lourd AMI 4 + AMI 1,5/2 Alimentation entérale par voir jéjunale + pansement de sonde de jéjunostomie + insuline + dextro AMI 4 + (AMI 1 + AMI 1)/2 A noter que selon la NGAP art 4, l alimentation entérale par voie jéjunale, le pansement et la surveillance sont compris dans la cotation AMI 4

24 EXERCICES DE FACTURATION Nursing bi quotidien + pansement d escarre 1 fois par jour Dialyse péritonéale par cycleur sur période de 12h avec branchement le soir et débranchement le matin, insuline + dextro le matin et dextro le soir Contrôle de glycémie et injection d insuline 2 fois par jour + séance de soins infirmiers le matin Nursing quotidien + pansements nécessitant un méchage jambe gauche et droite Pansement simple quotidien + insuline + dextro bi quotidiennes Le matin : AIS 3 + AMI 4 Le soir : AIS 3 Le soir : AMI 4 + AMI ½ + AMI 4 (surveillance par période de 12 heures) Le matin : AMI 4 + (AMI 1 + AMI 1)/2 Le matin : AIS 3 Le soir : (AMI 1 + AMI 1) Le matin : (AIS 3 + AMI 4) + AMI 4/2 L e deuxième pansement étant considéré comme un deuxième acte (NDS 2008/12/09-MAL) Le soir : AMI 4 + AMI 4/2 Le matin : AMI 2 + (AMI 1 + AMI 1)/2 Le soir : (AMI 1 + AMI 1) IVD isolée + injection s /c AMI 2 + AMI 1/2 Pansement de fistule digestive + pansement de stomie AMI 4 AMI 2/2 Injection iv sur site veineux implantable (SVI), acte isole AMI 4 Injection IV par KT central + injection s/c AMI 3 + AMI 1/2

25 EXERCICES DE FACTURATION Prélèvement sanguin sur SVI avec héparinisation du SVI AMI 4 + AMI 1/2 Lavage de 2 sinus AMI 2 + AMI 2/2 Pansement de 3 ulcères chez un diabétique insulinotraité (AMI 4 + AMI 4 + AMI 4) Injection de deux insuline (lente et rapide) + contrôle de la glycémie Séances de soins infirmiers (3/4 d heure) le matin + injection d insuline après contrôle de la glycémie capillaire matin et soir Pansement d escarre sacre avec détersion 2 séances de soins infirmiers par jour + pansements de 3 escarres profondes et entendues Changement de sonde urinaire chez la femme + 2 pansements lourds et complexes + insuline + dextro Pansement plaie ulcéreuse profonde jambe droite et gauche + injection d insuline + surveillance de la glycémie capillaire + injection s/c de Lovenox pdt 3 semaines + prélèvement sanguin numération plaquettaire 2 fois par semaine Injection d insuline + contrôle dextro + pansement ulcère jambe droite + pansement plaie amputation du doigt de la main gauche + changement de sonde urinaire chez la femme diabétique (AMI 1 + AMI 1 + AMI 1) MATIN ET SOIR Le matin : 2 AIS 3 possible à la condition d avoir l accord du CM Le soir : (AMI 1 + AMI 1) AMI 4 pansement lourd LE MATIN : (AMI 4 + AIS3) + AMI 4/2 rejet du 3 ème pansement par application de l article 11b des dispositions générales de la NGAP LE SOIR : AIS 3 (AMI 4 + AMI 4 + AMI 1 + AMI 1) + AMI 3/2 (AMI 4 + AMI 4 + AMI 1 + AMI1 ) + AMI ½ ET (AMI 4 + AMI 4 + AMI 1 + AMI 1) + AMI 1,5/2 (AMI 1 + AMI 1 + AMI 4 + AMI 4) + AMI 3/2 Séance de soins infirmiers + pansement lourd + retrait d une perfusion (AMI 4 + AIS 3) + AMI 1/2

26 Les tarifs TARIFS À COMPTER DU 12 AOÛT 2010 Actes Libellés Convention TARIFS Autorité AMI Acte médical infirmier à/c du AIS Actes infirmiers de soins (*) à/c du IFD Indemnité forfaitaire de déplacement à/c du MD Majoration du dimanche à/c du MN Majoration de nuit à/c du IK Indemnité horo-kilométrique à/c du (*) La lettre-clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades (art. 2 des dispositions générales de la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie).