Infection et chirurgie ambulatoire. Pablo ORTEGA DEBALLON

Transcription

1 Infection et chirurgie ambulatoire Pablo ORTEGA DEBALLON

2 Aucun conflit d intérêt concernant des produits ou dispositifs en lien avec la préparation cutané ou la prévention de l infection Mes propos n engagent personne d autre que moi même

3 Chirurgie ambulatoire Définition Ses bénéfices ne sont plus à montrer Philosophie de la «démédicalisation» LE nouveau paradigme France: dernier pays de la OCDE Protocole de soins (parcours, passeport) Equipe: de A à Z Technique chirurgicale identique

4 «Probablement» moins d infection Pathologie, durée d hospitalisation, moins de gestes «On pense» et «il est logique», mais: INCISO Interrégion Nord AMBU-KISS Allemagne Seule l ISO importe parlons-en!

5 «La foi» et «la peur»: peu de science

6 L historique Dévernissage, démaquillage, «débijoutage» «Tenue printanière» 2 douches + shampooing à la Bétadine Tonte abdominale complète 1 détersion 2 badigeons 1 changement de gants après champage Incision au bistouri froid Jupe pour laparotomies (1 changement de gants si prothèse) 1 changement de gants et d instruments avant fermeture 1 badigeon avant fermeture Rechampage avant fermeture Pansements refaits tous les jours, avec antiseptique Pratiques autochtones: trampage treillis, «antibioprophylaxie» après laparotomie en urgence, stérilité pour proctologie, etc

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8 Le principe de précaution «En cas de risque de dommages graves ou irréversibles, l'absence de certitude scientifique absolue ne doit pas servir de prétexte pour remettre à plus tard l'adoption de mesures effectives visant à prévenir la dégradation de l'environnement» (Rio, 1992) «mesures effectives et proportionnées àun coût économiquement acceptable» (Loi Barnier, 1995) Une suspicion généralisée provoquée par une hypothèse «plausible» Le principe de précaution oblige à exagérer la menace La gestion rationnelle du risque est remplacée par une lutte d'influences (gestion de la peur) L'évaluation du risque, quand elle a lieu, est souvent biaisée Une fois que le principe devient procédure, on est moins contraint à lui chercher un fondement: le principe comme élément de preuve scientifique! «La peur est au dessus de nos moyens» (Jean de Kervasdoué)

9 La procédure

10 Effets indésirables La mort de l esprit original La baisse de la vigilance «Nul n est censé ignorer LA LOI» - le flicage Grosse difficulté à déroger la procédure Immense difficulté à changer les pratiques Risque judiciaire

11 De l évidence à l éminence Flicage Demande du «public» «Principe de culpabilité»

12 Le risque principal reste le type d intervention Chirurgie propre (A): ISO rare (<1%) et préparation cutanée importante B, C et D d Altemeier: ISO par germes non cutanés préparation cutanée peu importante

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14 Tenue de bloc pour le patient Oxygénation péri opératoire Antibioprophylaxie Lavage des mains Draps collants Protection pariétale Gestion des gants (double? Changements?) Douche, shampooing Maquillage, vernis, bijoux Epilation Détersion/Badigeon Bistouri froid vs électrique Lavage avant fermeture Pansements Stérilité pour proctologie

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22 5 EPR, 3001 patients 80% O 2 Reduction brute de risque de 12 à 9% Risk ratio: 0.74 [IC 95%: ; P= 0.006] Plus pour la chirurgie colorectale: 0.56 [IC 95%: ; P= 0.002]

23 > 200 millions

24 LE PROTOCOLE Protocole institutionnel pansements 2009 Préparation cutanée en chirurgie générale et digestive

25 DANS LES 12 HEURES AVANT LA CHIRURGIE, UNE DOUCHE AVEC DU SAVON ET DU SHAMPOING, BROSSAGE DES DENTS, PUIS HABILLAGE AVEC DES VETEMENTS PROPRES, SONT INDIQUES CHEZ TOUS LES PATIENTS PAS REALISEE CHEZ LES PATIENTS OPERES EN URGENCE TONDRE SEULEMENT QUAND CELA EST INDISPENSABLE. UTILISER UNE MACHINE ELECTRIQUE DE TONTE. En pratique, cela sera fait chez toutes les cures de hernie inguinale par voie ouverte ; pour les autres patients, sur demande du chirurgien CHEZ LES PATIENTS AYANT PRIS LEUR DOUCHE AU SAVON (normalement tous les patients programmés), UN SEUL BADIGEON D ANTISEPTIQUE (POVIDONE OU CLORHEXIDINE) PAR L EQUIPE CHIRURGICALE EN CONDITIONS STERILES. ON NE FERA DONC PAS DE DETERSION A LA BETADINE SAVONNEUSE AVANT L INTERVENTION CHEZ LES PATIENTS N AYANT PAS PRIS LEUR DOUCHE PREOPERATOIRE (chirurgie en urgence), LE LAVAGE A LA BETADINE SAVONNEUSE AVANT L INTERVENTION RESTE A L APPRECIATION DE L EQUIPE EN CAS D URGENCE VITALE AUCUNE PREPARATION CUTANE Pas de Stéri-Drap ou assimilé Le protecteur de paroi pourrait être utile en chirurgie digestive

26 PAR AILLEURS, IL EST RAPPELE QUE : En l absence de faute ou de doute sur une faute pendant la mise en place des champs, il n est pas nécessaire de changer de gants avant d inciser Il est recommandé d utiliser 2 paires de gants Le lavage de la plaie et/ou rebadigeonnage des berges en fin d intervention n ayant pas prouvé leur intérêt, cela reste au choix du chirurgien

27 Les difficultés La méconnaissance du protocole Les «habitudes» La peur, l impression de «mal faire» Le bloc des urgences (transversal) Les chirurgiens

28 Les avantages Confort pour le patient Gain de temps Economie de matériel Un début d intervention plus «serein» La simplicité améliore l adhérence

29 Pour le futur Revoir le protocole institutionnel de préparation cutanée Etendre ces pratiques à d autres spécialités Pas de tenue de bloc systématique pour certains patients en ambulatoire Avec surveillance systématique des ISO

30 Conclusion Les données scientifiques justifient d alléger les protocoles actuels Changer les pratiques demande un effort de communication majeur Une routine simple est «l âme» de l Ambulatoire

31 «Appuyez vous bien sur vos principes ils finiront par céder!» Sacha Guitry