Intérêt d un réseau de santé dans le parcours de soins d un patient atteint d une maladie chronique

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1 Intérêt d un réseau de santé dans le parcours de soins d un patient atteint d une maladie chronique Brigitte GALAUP Pascale LESTIEU Réseau RELIENCE

2 SOMMAIRE Présentation du réseau L orientation maladie chronique Modalités d intervention Missions Intérêts, limites et difficultés Perspectives

3 PRÉSENTATION Le réseau RELIENCE Association loi 1901 crée en 2003 pour les soins palliatifs. Réseau territorial de santé de la Haute-Garonne. Patients au domicile extension des missions aux patients en maladie chronique.

4 L ORIENTATION MALADIE CHRONIQUE Elle s articule autour d un binôme IDE/AS. Un médecin coordinateur peut être sollicité. Respect du principe de non-substitution des intervenants du réseau. Le projet : visite d évaluation au domicile du patient et élaboration d un Plan Personnalisé de Santé : PPS Mobiliser les ressources pour un maintien à domicile. Fluidifier le parcours de soins. Favoriser la communication entre les intervenants. Améliorer le lien ville-hôpital.

5 CRITÈRES D INTERVENTION 1. Critères obligatoires : pathologies évolutives, cancers, maladies neurodégénératives, polypathologies gériatriques. 2. Critères complémentaires de complexité : Critères médico-sociaux : Dépendance s installant ou s aggravant. Organisation au domicile défaillante ou absente. Aidant en difficulté ou épuisé. Mauvaise observance du traitement. Critères psychologiques : Difficultés à intégrer la progression de la maladie et à accepter les aides. Troubles anxio-dépressifs.

6 PRÉPARATION DE LA VISITE S assurer de l accord du patient et du Médecin Généraliste, éclaircir la demande, recueillir des informations. Contacts téléphoniques avec : La personne à l origine du signalement. Le patient et la famille. Le médecin traitant. Les autres soignants et travailleurs sociaux concernés. Les infirmières coordinatrices des services hospitaliers, des SSIAD.

7 LA VISITE AU DOMICILE 1 er temps : l évaluation globale Instaurer un climat de confiance est essentiel à la construction d un projet, mais prend du temps L infirmière évalue l autonomie avec les échelles ADL et IADL et aussi l état nutritionnel, la locomotion, le statut cognitif, la douleur, l humeur, le vécu de la maladie. Le vécu de l aidant est abordé. L assistante sociale analyse les besoins au regard de l évaluation infirmière, repère les ressources familiales, amicales et financières.

8 LA VISITE AU DOMICILE 2 ième temps : Les propositions Identifier et prioriser les problématiques Faire des propositions : Elles sont discutées avec le patient et/ou son entourage pour établir des objectifs partagés. Elles peuvent inclure le financement par le réseau de séances de psychologue, diététicien, ergothérapeute libéraux.

9 LE PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ un fil conducteur Au retour de la visite, en binôme Analyse et synthèse de notre entretien. Le PPS : Est envoyé au patient et aux soignants. Est évalué à 3 mois et à 6 mois, au terme d un suivi téléphonique et de visite de suivi si nécessaire. Est repris pour formaliser la sortie ou envisager un réajustement ou un nouveau PPS. Débouche parfois sur une orientation vers d autres dispositifs.

10 MISSIONS DE L ASSISTANTE SOCIALE Apporter des réponses au regard de l évaluation infirmière. Informer et/ou aider à la constitution de dossiers permettant : le maintien au domicile. l accès aux droits liés à la santé. Rechercher des relais. Entamer de mesures de protection. Assurer la liaison, la coordination avec partenaires.

11 MISSIONS DE L INFIRMIÈRE Démarche clinique infirmière Temps pré-clinique : rechercher des informations sur les pathologies, la prise en charge, prendre contact avec les personnes ressources... Temps clinique : 1. Appréhender une situation singulière. Identifier les problèmes de santé, les risques encourus : leur impact sur les actes de la vie quotidienne, les activités, le projet professionnel. Aider le patient à clarifier sa demande, ses objectifs, son projet. Repérer les freins et les leviers, son réseau de soutien. Aidant : évaluer les ressources et les difficultés.

12 MISSIONS DE L INFIRMIERE Temps clinique (suite) : 2. Etablir le PPS Identifier les problématiques prioritaires à partir des diagnostics infirmiers. Fixer des objectifs partagés. Définir des actions à mener. Temps post-clinique : mener à bien le PPS Mettre en œuvre des interventions et leur suivi. Assurer la coordination entre les intervenants. Evaluer l atteinte des objectifs, la satisfaction du patient.

13 INTÉRÊT DU RESEAU POUR LE PATIENT Le PPS, envoyé au patient, formalise sa participation dans le projet d un maintien au domicile de qualité du fait : De l identification des situations à risque. Des objectifs partagés qui permettent une meilleure acceptation. Des propositions de réponse à ses besoins spécifiques. Le réseau peut être médiateur en cas de conflits familiaux. Le réseau identifié comme ressource.

14 INTÉRÊT DU RESEAU POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ Relais d informations : spécifiques concernant le patient. plus générales, sur les pathologies et leur traitement. Relais dans le lien ville-hôpital. Rôle de facilitateur pour les hospitalisations, dans la recherche de structures médico-sociales, de professionnels de santé et autres. Soutien.

15 LIMITES ET DIFFICULTÉS Réactivité aux signalements, suivi des patients inclus : un équilibre à trouver. Lors de l entretien, tenir compte de la fatigabilité des patients et de notre nécessaire évaluation. Certains patients et / ou leur famille ne sont pas sur le même rythme d acceptation des propositions faites par les soignants ; nécessité de s adapter, de temporiser. Projet récent : besoin de réflexion sur notre expérience.

16 PERSPECTIVES Affiner les critères d inclusion pour identifier les parcours complexes. Développer les partenariats avec les IDE Coordinatrices, le dispositif COACH, les centres experts. Répertorier les ressources sur le territoire, rencontrer les associations. Elaborer un questionnaire d évaluation auprès des patients et des professionnels. Promouvoir le travail en binôme IDE/AS. Projet de Plateforme territoriale d appui.

17 Merci de votre attention

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