CLASSIFICATION FISCALE INTERNATIONALE D UNE ENTITÉ

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1 CLASSIFICATION FISCALE INTERNATIONALE D UNE ENTITÉ , rue Yonge Toronto (Ontario) M2N 7J8 Nom officiel complet de l entité qui est le propriétaire de police/titulaire de compte Numéro de la proposition/du contrat Le terme «entité» désigne une société par actions/compagnie, une fiducie, une société de personnes, une association ou une autre organisation. Aux termes de l accord intergouvernemental (AIG) entre le Canada et les États-Unis au sujet de la loi des États-Unis intitulée «Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)», toute institution financière canadienne est tenue de recueillir et de communiquer des renseignements sur certains types de comptes/polices détenus directement ou indirectement par des contribuables américains. Pour en savoir plus sur cet accord, visitez le site Nous utiliserons les renseignements figurant dans le présent formulaire pour déterminer nos obligations de déclaration aux autorités fiscales. Selon la classification des entités étrangères, nous pourrons faire le signalement à l Agence du revenu du Canada (ARC). SECTION 1. CLASSIFICATION FISCALE INTERNATIONALE D UNE ENTITÉ Les termes utilisés dans cette section sont définis dans l AIG. Pour de plus amples renseignements sur la classification de l entité, consultez le conseiller fiscal ou tout autre conseiller de l entité, ou visitez le site Directives : Remplissez les parties a), b) ou c) de la section 1 et signez la section 3. Si vous sélectionnez EENF (entité étrangère non financière) passive, remplissez également la section 2. Aux fins de déclaration aux autorités fiscales, quelle est la classification fiscale internationale de cette entité? a) Personne des É.-U. Personne désignée des É.-U. Indiquez le numéro d identification fiscale (NIF) des É.-U. NIF des É.-U. Autre qu une personne désignée des É.-U. Indiquez pourquoi l entité n est pas une personne désignée des É.-U. b) Entité étrangère (non américaine) non financière (EENF) EENF active EENF passive (y compris les fiducies). Remplissez la section 2 ci-dessous. c) Institution financière étrangère (non américaine) (IFE) Sélectionnez ci-dessous le type approprié d IFE et indiquez le numéro d identification d intermédiaire mondial («GIIN»), au besoin. Bénéficiaire effectif exempté IFE réputée conforme. Indiquez ci-dessous le GIIN, si l IFE est inscrite. Institution financière canadienne. Indiquez ci-dessous le GIIN. Autre institution financière d une juridiction partenaire. Indiquez ci-dessous le GIIN. IFE participante. Indiquez ci-dessous le GIIN. Institution financière non participante. GIIN SECTION 2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERSONNES DÉTENANT LE CONTRÔLE D UNE EENF PASSIVE Directives : Cette section doit être remplie dans le cas des EENF passives seulement. Elle ne vise pas les autres types d entités. a) Fiducies : Veuillez fournir, à la page suivante, les renseignements demandés ci-dessous au sujet des particuliers qui sont, directement ou indirectement, bénéficiaires, constituants ou fiduciaires. b) Autres types d EENF passives : Est-ce qu un des particuliers possède ou contrôle, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l entité? Non. Si NON, remplissez la section 3. Oui. Si OUI, remplissez la partie c) ci-dessous. c) Certains de ces particuliers sont-ils des résidents (ou des citoyens) des États-Unis aux fins de l impôt? Non. Si NON, remplissez la section 3. Oui. Si OUI, fournissez, à la page suivante, les renseignements demandés au sujet de chaque particulier et remplissez la section 3. Utilisez un autre formulaire si vous avez besoin de plus d espace. 1 de 6 IP-LP1601FR 7/14

2 SECTION 2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERSONNES DÉTENANT LE CONTRÔLE D UNE EENF PASSIVE (suite) SECTION 3. DÉCLARATION ET SIGNATURE DE L ENTITÉ QUI EST LE PROPRIÉTAIRE DE POLICE OU LE TITULAIRE DE COMPTE Dans la présente section, «vous» et «votre» désignent tout signataire autorisé ou fiduciaire qui signe ci-dessous. Le propriétaire de police/titulaire de compte convient de nous aviser immédiatement de toute erreur, omission ou modification touchant les renseignements fournis dans le présent formulaire, y compris tout changement au statut de résident ou de citoyen des É.-U. d une personne détenant le contrôle, ou tout changement de classification de l entité aux termes de la FATCA. En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit : Vous êtes autorisé à signer au nom de l entité. Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont, à votre connaissance, complets, exacts et à jour. Signature du signataire autorisé ou du fiduciaire Titre Date (jj/mm/aaaa) Signature du signataire autorisé ou du fiduciaire Titre Date (jj/mm/aaaa) 2 de 6 IP-LP1601FR 7/14

3 DÉFINITIONS DES TERMES UTILISÉS DANS LE PRÉSENT FORMULAIRE TERME Personne des États-Unis; personne désignée des États-Unis Numéro d identification fiscale (NIF) des É.-U. Entité étrangère (non américaine) non financière (EENF) DESCRIPTION En vertu de la loi des États-Unis intitulée «Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)», il faut déterminer si le titulaire de contrat/compte est une personne des États-Unis aux fins de l impôt américain. En règle générale, une «personne des États-Unis (É.-U.)» s entend d une personne physique ou morale des É.-U. si elle est, selon le cas : une personne née aux É.-U. et n ayant pas répudié sa citoyenneté américaine; un citoyen naturalisé américain, quel que soit le pays où il réside actuellement; une personne détentrice d un passeport américain valide; un résident des États-Unis, y compris un titulaire de la «carte verte» américaine; une société par actions/compagnie, une société de personnes, une fiducie ou une succession américaine. Une personne pourrait aussi être considérée comme une personne des É.-U. si elle passe beaucoup de temps chaque année dans ce pays. Ainsi, certains retraités migrateurs canadiens peuvent être considérés comme des personnes des É.-U. aux fins de l impôt américain. Pour en apprendre davantage, veuillez consulter un conseiller ou expert fiscal. Un numéro d identification fiscale (NIF ou «TIN» en anglais) est un numéro utilisé par l Internal Revenue Service (IRS) dans l administration des lois fiscales. Il est émis soit par la Social Security Administration (SSA), soit par l IRS. Les numéros de sécurité sociale sont attribués par la SSA et les numéros d identification fiscale, par l IRS. Les numéros d identification fiscale comprennent l un ou l autre des éléments suivants : numéro de sécurité sociale («SSN» en anglais) numéro d identification d employeur («EIN» en anglais) numéro d identification fiscale du particulier («ITIN» en anglais) numéro d identification fiscale en liaison avec une adoption américaine en cours («ATIN» en anglais) numéro de préparateur de déclarations fiscales américaines («PTIN» en anglais) Source : (en anglais seulement) En vertu de la FATCA, le terme «entité étrangère non financière (EENF)» désigne une société par actions/compagnie, une société de personnes, une succession ou une fiducie qui N EST PAS une institution financière d un pays autre que les États-Unis. Il convient également de souligner que la notion «étrangère» s applique si l entité est située à l extérieur des États-Unis. De plus, une entité de ce type ne serait pas une institution financière. 3 de 6

4 TERME EENF active DESCRIPTION Le terme «EENF active» désigne une société par actions/compagnie, une société de personnes, une succession ou une fiducie qui N EST PAS une institution financière d un pays autre que les États-Unis. Les sociétés canadiennes (qui ne sont pas des institutions financières) qui exploitent activement un commerce ou une entreprise sont habituellement des EENF actives. Par exemple, une société peut exploiter une entreprise active, mais également tirer un revenu important d avoirs en portefeuille. Une entité est considérée comme étant «active» si elle satisfait à l un des critères suivants : moins de 50 % de son revenu brut pour l année civile précédente ou une autre période de déclaration adéquate constitue un revenu passif et moins de 50 % de ses actifs détenus au cours de l année civile précédente ou d une autre période de déclaration adéquate sont des actifs qui produisent un revenu passif (notamment intérêts, dividendes, gains en capital) ou qui sont détenus à cette fin; ses actions sont négociées en bourse; elle est une entité gouvernementale; elle est une société de portefeuille dont les filiales ne sont pas des institutions financières; elle est en voie de liquidation ou de restructuration (et elle n était pas une institution financière); elle n exerce pas encore d activités (et elle exercera des activités autres que celles d une institution financière) et elle investit dans des capitaux actifs (délai de 24 mois pour devenir «active»); elle effectue principalement des opérations de financement ou de couverture avec ou pour des sociétés associées qui ne sont pas des institutions financières; elle est une entité religieuse, caritative, scientifique, culturelle, athlétique ou éducative exemptée d impôt. EXEMPLES D ENTREPRISES «ACTIVES» : un fabricant d automobiles; un cabinet d avocats offrant des services juridiques; Michèle est une photographe professionnelle et son entreprise est constituée en personne morale en tant qu ABC Photo en Alberta. Elle est l unique actionnaire de la société. À son dernier exercice, 70 % du revenu d ABC Photo provenait d honoraires et de commissions et 30 % de revenu passif, sous forme d intérêts et de dividendes provenant d actifs appartenant à ABC Photo, lesquels représentent 25 % de son actif total. ABC Photo est une EENF active. Source: EENF passive Institution financière étrangère (non américaine) (IFE) Une entité «passive» n exerce pas d activités visant la production de biens ou de services, mais tire ses revenus de l achat ou de la vente de placements productifs de revenu, le plus souvent sous forme d intérêts, de dividendes ou de gains en capital. Aux termes de l Accord intergouvernemental entre le Canada et les États-Unis au sujet de la FATCA («Accord»), une entité passive est une entité qui n est pas «active». Les entités qui ne participent pas, de façon importante, à des activités d entreprise visant à produire un bien ou service sont habituellement des EENF passives. Il convient également de souligner que la notion «étrangère» s applique si l entité est située à l extérieur des États-Unis. De plus, une entité de ce type ne serait pas une institution financière. Le terme «institution financière étrangère (IFE)» désigne un établissement de garde de valeurs, un établissement de dépôt, une entité d investissement ou une compagnie d assurance particulière qui est situé(e) à l extérieur des États-Unis. 4 de 6

5 TERME Bénéficiaire effectif exempté IFE réputée conforme DESCRIPTION Les entités ci-après sont considérées comme des «bénéficiaires effectifs exemptés» en vertu de l Internal Revenue Code des États-Unis. En voici quelques exemples : la Banque du Canada certaines organisations internationales les fonds de retraite une entité d investissement appartenant à cent pour cent à des bénéficiaires effectifs exemptés En termes plus clairs, le terme «bénéficiaire effectif exempté» comprend tout gouvernement étranger, toute subdivision d un gouvernement étranger, ou toute agence ou tout instrument entièrement détenu(e) par l un ou plusieurs de ceux-ci; ou toute organisation internationale ou toute agence ou tout instrument entièrement détenu(e) par celle-ci; ou toute banque centrale émettrice étrangère; ou tout gouvernement du territoire américain; ou certains fonds de pension; ou certaines entités entièrement détenues par un ou plusieurs des bénéficiaires effectifs exemptés. Source : (en anglais seulement) En vertu de la FATCA, toute institution financière non déclarante est considérée comme une «IFE réputée conforme». Institution financière canadienne Le terme «institution financière canadienne» désigne : toute institution financière qui réside au Canada, à l exclusion de ses succursales situées à l extérieur du Canada; toute succursale, située au Canada, d une institution financière qui ne réside pas au Canada. Institution financière d une juridiction partenaire IFE participante Institution financière non participante Numéro d identification d intermédiaire mondial («GIIN») Personne détenant le contrôle Le terme «institution financière d une juridiction partenaire» désigne : toute institution financière établie dans une juridiction partenaire, à l exclusion de ses succursales situées à l extérieur de la juridiction partenaire; toute succursale, située dans une juridiction partenaire, d une institution financière qui n est pas établie dans la juridiction partenaire. Le terme «IFE participante» s entend d une institution financière étrangère qui a conclu une entente avec l IRS aux termes de laquelle elle doit se conformer aux exigences de la FATCA en matière de diligence raisonnable, de retenue d impôt et de déclaration à l égard des titulaires de comptes américains. Le terme «institution financière non participante» désigne une IFE non participante, au sens donné au terme «non-participating FFI» dans les Treasury Regulations des États-Unis. En sont exclues les institutions financières canadiennes et les institutions financières d une juridiction partenaire autre que le Canada, sauf s il s agit d une institution financière qui est considérée comme une institution financière non participante selon l alinéa 2b) de l article 5 de l Accord ou selon la disposition correspondante d un accord conclu entre les États-Unis et une juridiction partenaire. Un «numéro d identification d intermédiaire mondial» (ou «GINN» en anglais) est attribué à toute IFE participante ou toute IFE réputée conforme enregistrée, une fois sa demande d inscription approuvée par l IRS. Le GIIN est constitué de plusieurs éléments identificateurs, notamment : un identifiant FATCA le type d institution financière le code de catégorie l identifiant du pays Source : (en anglais seulement) Une personne détenant le contrôle d une entité s entend d un particulier (c.-à-d. une personne physique) qui exerce un contrôle sur l entité. La question de savoir si une personne exerce un contrôle sur une entité doit être examinée en fonction des éléments d une situation, notamment la structure de propriété de l entité. De façon générale, une personne n est pas considérée comme une personne détenant le contrôle d une entité à moins qu elle ne détienne au moins 25 % des actions. Les renseignements ci-dessus sont offerts à titre informatif seulement; il ne s agit pas d une analyse exhaustive des dispositions de la FATCA. Ces renseignements ne doivent pas être considérés comme des conseils d ordre juridique ou financier. Nous vous recommandons de consulter votre conseiller financier ou fiscal pour mieux comprendre les conséquences que la loi américaine FATCA pourrait avoir sur vous et vos affaires. 5 de 6

6 , rue Yonge Toronto (Ontario) M2N 7J8 MD Aegon et le logo de Aegon sont des marques déposées de Aegon N.V. Aegon Canada ULC et ses sociétés affiliées sont autorisées à utiliser ces marques. MD Transamerica et le symbole de la pyramide sont des marques déposées de Aegon Canada ULC. La Transamerica Vie Canada est autorisée à utiliser ces marques. 6 de 6 IP-LP1601FR 7/14

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