Le financement basé sur les résultats (FBR) en Afrique État des connaissances

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1 Le financement basé sur les résultats (FBR) en Afrique État des connaissances Lara Gautier, avec la participation d Anne-Marie Turcotte-Tremblay

2 Contexte En Afrique subsaharienne Ø 4 consultations prénatales : 47% Ø Accouchements assistés : 49% Ø Mortalité < 5 ans: 8,3 % Ø Mortalité maternelle: 0,51% Statistiques : Banque Mondiale (2015) Diapositive : Anne-Marie Turcotte-Tremblay (2015)

3 LE FBR : DÉFINITION & FONCTIONNEMENT

4 De quoi parle-t-on? Régimes de financement qui visent à augmenter la demande de services (côté population) Ex : transfert monétaire conditionnel Régimes qui visent à augmenter l offre de services (côté prestataires de soins) Ex : rémunération à l acte médical conditionnel Nous nous intéressons ici aux régimes de FBR centrés sur l offre

5 Le FBR : une définition à Transfert de ressources (financières ou matérielles) conditionné par l atteinte de résultats prédéfinis Moyen d accroître la responsabilité des systèmes de santé à mettre l accent sur les résultats plutôt que sur les intrants Séparation : fonction d acheteur des services (ex : Ministère) fonction de gestion des paiements (ex : agence technique) fonction de vérificateur des prestations fonction de contre-vérification (ex : organisme représentant la société civile)

6 Le FBR : un nouveau paradigme? Un moyen de réformer la façon dont les systèmes de santé sont planifiés, financés, coordonnés et évalués? FBR comme réforme : 1. dont les acteurs locaux s approprient l approche Promotion d une approche bottom-up Donner à chaque individu le pouvoir de faire changer les choses à son niveau? 2. qui permet une meilleure reddition des comptes (Witter et al., 2012)

7 Précautions à prendre Suppose l existence d un système de santé solide Avant l introduction du FBR : Importants investissements (équipements, infrastructures, etc.) à réaliser Problèmes en cas d insuffisances d intrants de base (personnels, médicaments, vaccins)

8 Cycle de FBR 1 2 Plan 3 Contrat 4 stratégique avec agence Etude de avec et formations faisabilité indicateurs de sanitaires + performance autorités Restitution des résultats 5 Vérification 6 7 Contrevérification des résultats dans les par les formations usagers sanitaires Versement des sommes promises en fonction des résultats

9 LE FBR : OÙ EN EST-ON?

10 Expansion rapide du FBR en Afrique (Fritsche et al., 2014)

11 Financement Depuis 2007, bailleurs = $436 million à la Banque Mondiale à encourager les gouvernements à passer au système FBR Levée de fonds = 2,4 milliards de $ à soutenir la mise en œuvre des projets de FBR à travers l Association Internationale de Développement Si mise à l échelle nationale, contribution des États à hauteur d environ 50%

12 Outils mis à disposition Fonds Health Results Innovation Trust Fund (HRITF) créé par la Banque Mondiale et réunissant un ensemble de bailleurs internationaux appui financier et technique à l'élaboration, la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation du FBR production de données probantes sur le FBR offre des formations sur le FBR La Boîte à Outils du FBR (Fritsche, Soeters, & Meessen, 2014)

13 État des connaissances sur le FBR Selon les auteurs de plusieurs revues de la littérature (Witter et al, 2012 & 2013; Gorter et al, 2013) : Ø peu d études rigoureuses dans les pays en développement Ø presque toutes les dimensions ont été sous-étudiées Ø presque aucune évaluation de la mise en œuvre

14 QUELQUES DONNÉES PROBANTES SUR LE FBR Expériences du Rwanda et du Burundi

15 Expérience du Rwanda augmentation significative des consultations préventives pour les enfants et du recours aux accouchements assistés amélioration de la qualité des soins prénataux (Basinga et al, 2011) amélioration de la qualité des césariennes? (Janssen et al, 2014) absence d effet sur les visites prénatales et la vaccination des enfants absence d'effet sur les services de planification familiale (Fritsche et al, 2014) qualité inchangée dans les activités cliniques générales? (Janssen et al, 2014) baisse de la qualité dans la gestion organisationnelle?

16 Expérience du Burundi augmentation de l'utilisation de certains soins de la mère et de l'enfant augmentation des accouchements institutionnels et des visites prénatales Augmentation des taux de couverture vaccinale Amélioration de la qualité (clinique)? aucun effet sur la vaccination des nourrissons et des femmes enceintes pas d'impact significatif sur les visites externes, les visites postnatales et la vaccination des enfants patients ne rapportent aucune amélioration de la qualité Falisse et al, 2014; Bonfrer et al, 2014

17 Et l équité? Risque d écarter les maladies moins bien rémunérées (hors système FBR) à moindre prise en charge des patients correspondants Accès (financier) aux soins très peu pris en compte dans la conceptualisation et la mise en œuvre du FBR Effets sur l accès aux soins pour les indigents des régimes de FBR = nombre limité d évaluations

18 Effets sur l équité au Rwanda et au Burundi Rwanda (Skiles et al, 2015) amélioration de la qualité des soins reçus pour les enfants pauvres? MAIS absense de réduction les inégalités d accès aux services de santé Burundi (Bonfrer et al, 2014) parmi tous les enfants, plus grande augmentation des taux de couverture vaccinale pour les enfants les plus pauvres MAIS augmentation des accouchements institutionnels seulement pour les plus riches

19 Les évaluations de la mise en œuvre Implantation du FBR susceptible de produire des effets pervers (Lannes, 2015) négligence des soins non rémunérés baisse des transferts en cas de complications médicales surcharge de travail etc. Bénin (Paul et al, 2014) FBR encore insuffisamment intégré aux autres réformes Manque d appropriation locale Ouganda (Ssengooba et al, 2012) Incompatibilité entre le système de vérification communautaire et la logique entrepreneuriale du FBR Afrique du Sud, Tanzanie, Zambie (Barnes et al, 2015) Changements discrétionnaires d indicateurs et de type de rapportage par les bailleurs Manque de flexibilité des bailleurs (tout signe de non-performance pouvant entraîner la fin de la subvention) Sentiment d incertitude sur ce que signifiait la performance

20 QUESTIONNEMENTS AUTOUR DE L APPROCHE FBR

21 Viabilité financière? Echelle nationale : risques de fragiliser la durabilité du système mis en place l État ne finance le régime national de FBR qu à hauteur d environ 50 % (p. ex. : 52 % au Burundi) Echelle sous-régionale (pilote) : 100% financé par les bailleurs Peu de visibilité sur l engagement financier des bailleurs de fonds dans le financement du FBR à moyen et long terme

22 Bureaucratisation? Surcharge de travail? Caricature : Queuille, Ridde, & Glez (2014) Diapositive : Anne-Marie Turcotte-Tremblay (2015)

23 Surmédicalisation? Fraude? Caricature : Queuille, Ridde, & Glez (2014) Diapositive : Anne-Marie Turcotte-Tremblay (2015)

24 Conclusion Agir avec précaution sur l extension progressive du FBR dans les pays Africains Poursuivre des recherches indépendantes, mesurant les effets sur l équité et dépassant la simple évaluation d impact Impliquer tous les acteurs (ministères, directions régionales, professionnels de santé, etc.) dans l élaboration et la mise en œuvre du FBR Si l approche prouve son efficacité et équité, et que les pays souhaitent maintenir les régimes de FBR sur le long terme, nécessité de mobiliser les ressources domestiques pour un engagement financier durable

25 Merci! Contact : Lara.Gautier@umontreal.ca Plus d informations :