Identité de l élève. Structure pédagogique Environnement général de l élève :

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1 Année scolaire 20.. / 20.. Document à joindre au «formulaire de demande(s) auprès de la MDPH» Identité de l élève Nom et prénom :.. Date de naissance :. Structure pédagogique Environnement général de l élève : Etablissement : Classe :... Nombre de classes dans l établissement scolaire :.. La classe de l élève comporte plusieurs cours? Oui Non Si oui, lesquels?.. Effectif de la classe : En cas de handicap moteur, précisez l accessibilité des locaux :... Nombre d enseignants : Nombre d ATSEM : Nombre de surveillants :. Nombre d EVS : Pour une demande d accompagnement à compter de la rentrée scolaire prochaine, indiquer : - l établissement envisagé : - la classe envisagée : Aide à la saisie : Les colonnes concernant l aide humaine ne seront complétées que dans les situations où cette aide s avérerait nécessaire. Ce document, complété par l'équipe éducative, est à remettre à l enseignant référent ASH de secteur lors de l'équipe de suivi de la scolarisation. La demande peut être rejetée par la Commission des Droits à l Autonomie des Personnes Handicapées -CDAPH- si non suffisamment étayée. Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 1 sur 10

2 Cursus scolaire Année scolaire Établissement fréquenté Classe suivie Aménagements particuliers Service de soins intervenant Autres intervenants Facilitateurs actuellement en place relevant de la scolarisation : PAI PPRE Aménagements pédagogiques Aide de l entourage (autres élèves dans l établissement scolaire) Aide humaine individuelle Aide humaine mutualisée Infirmière Autre adulte : Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 2 sur 10

3 Renseignements scolaires Dire Lire Ecrire Etude de la langue Mathématiques SCOLARITE en CYCLE 2 Domaines de réussites Difficultés rencontrées A AR ECA NA Communication Langage d évocation Reconnaissance des mots Comprendre un texte Copier un texte court Écrire de manière autonome Vocabulaire Grammaire Orthographe Désignation orale des nombres Désignation écrite des nombres Relations entre les nombres Calcul raisonné, réfléchi Maîtrise des opérations (+,-,x) Espace et géométrie Grandeurs et mesures Organisation et gestion de données Dans le domaine de l espace Dans le domaine du temps Dans le domaine du vivant Découverte du monde Dans le domaine de la matière Compétences sociales et civiques Dans le domaine de la communication Dans le domaine de l information Langue vivante étrangère Activités artistiques Éducation physique et sportive A : acquis AR: à renforcer ECA : en cours d'acquisition NA : non acquis Validation palier 1 : OUI NON Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 3 sur 10

4 Dire Lire Ecrire Etude de la langue Mathématiques Culture scientifique et technologique TUIC Culture humaniste SCOLARITE en CYCLE 3 Domaines de réussites Difficultés rencontrées A AR ECA NA S'exprimer à l'oral Prendre part à un dialogue Lire seul des textes Comprendre un texte -explicite/implicite Copier un texte Rédiger un texte long Vocabulaire Grammaire Orthographe Ecrire, nommer, comparer les nombres Utiliser les techniques opératoires Calcul raisonné, réfléchi Résoudre des problèmes des 4 opér. Utiliser une calculatrice Géométrie Grandeurs et mesures Organisation et gestion de données Pratiquer une démarche scientifique Maîtriser des connaissances -matières, vivant, corps humain, objets techniques Maîtriser les fonctions de l'ordinateur S'informer, se documenter Compétences sociales et civiques Repères relevant du temps et de l'espace Lire et utiliser textes, cartes, croquis Langue vivante étrangère Activités artistiques Éducation physique et sportive A : acquis AR: à renforcer ECA : en cours d'acquisition NA : non acquis Validation palier 2 : OUI NON Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 4 sur 10

5 Autonomie quotidienne Points d observation A B C D Commentaires Déplacements : - dans la classe - dans l école - sorties scolaires Réponses apportées par l établissement Intervention attendue par l aide humaine Hygiène : - différer ses besoins - autonomie aux toilettes - se laver les mains - se déshabiller - s habiller Repas : - choisir son repas - gérer son repas - couper sa viande - utiliser ses couverts Vie en classe - installation - préparer son cartable - ranger son matériel - ranger le matériel collectif «A» : activité réalisée seul, sans aide humaine et sans difficulté. «B» : activité réalisée partiellement avec l aide d un tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difficulté partielle. «C» : activité réalisée avec l aide répétée d un tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difficulté régulière. «D» : activité non réalisée. Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 5 sur 10

6 Vie de l élève : comportement Points d observation A B C D Commentaires Dans le groupe : - capacité d attention - capacité à partager - capacité à respecter les règles de vie - capacité à s exprimer - actif ou participant - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives - gestion des émotions Réponses apportées par l établissement Intervention attendue par l aide humaine En relation duelle avec l adulte : - capacité d attention - capacité à partager - capacité à respecter les règles de vie - capacité à s exprimer - actif ou participant - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives - gestion des émotions En relation duelle avec un autre élève : - capacité d attention - capacité à partager - capacité à respecter les règles de vie - capacité à s exprimer - actif ou participant - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives - gestion des émotions Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 6 sur 10

7 Dans les temps informels : - capacité à partager - capacité à jouer - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives Sécurité : - conscience du danger - gestion des émotions, des actions Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 7 sur 10

8 Vie de l élève : Apprentissages Points d observation A B C D Commentaires Face à la consigne : - se sent concerné dans le collectif (ne demande pas systématiquement la répétition) - écoute jusqu au bout (ne se précipite pas dans l activité) Compréhension de la consigne : - comprend une consigne simple - comprend une consigne complexe - est capable de demander la reformulation de la consigne Capacité à demander de l aide : - ose dire qu il est en difficulté - a conscience qu il est en difficulté (manifestation) Réponses apportées par l établissement Intervention attendue par l aide humaine Capacité à accepter l erreur : - peut l identifier - accepte qu elle lui soit signifiée - peut se corriger Capacité de concentration face à la tâche : - réfléchit avant de faire - peut rester concentré sans aide - peut rester concentré avec aide Autonomie dans la tâche : - peut entrer dans la tâche seul - peut gérer son matériel seul Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 8 sur 10

9 Capacité à aller jusqu au bout de la tâche : - peut faire seul - peut finir seul Compétences transversales : - capacité à communiquer verbalement - capacité à écrire (prise de notes, graphisme ) - utilise le matériel adapté à son handicap - utilise les supports pédagogiques communs (livres, photocopies ) - participe aux activités motrices / sportives - est autonome en situation d évaluation REMARQUES ET OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES - AVIS DE L'ENSEIGNANT Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 9 sur 10

10 Nombre d heures de scolarisation prévues : Quotité horaire hebdomadaire demandée : Document rédigé le :.. par :.. Fonction : Signature des personnes présentes lors de l équipe de suivi de scolarisation Directeur : Parents ou responsable légal : Enseignants : Service de santé scolaire : AVS : Service de soins : Réseau d aides spécialisées : Service social : Enseignant référent ASH : Autre : Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève Date : Page 10 sur 10

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