DEMANDE D ADHESION. Fiche d'identité des personnes physiques ayant pouvoir de gérer et administrer

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1 DEMANDE D ADHESION Fiche d'identité du cabinet : Personne physique - Personne morale Raison sociale de votre cabinet :... Forme juridique :... Adresse :... Nom du représentant légal :... Titre :... Téléphone :... Télécopie :... Adresse électronique :... Site Internet :... N ORIAS... N Registre du Commerce :... N de Siret :... Code APE :... Avez-vous un expert comptable? :... et/ou un commissaire aux comptes? :... Etes-vous membre d'un réseau de courtiers? Si oui lequel?... Détenteur(s) du capital social à la date de la présente demande : Liste des filiales ou succursales :... Nombres de personnes employées :... Fiche d'identité des personnes physiques ayant pouvoir de gérer et administrer Nom & Prénom Adresse Date de naissance, lieu, nationalité Fonction Diplômes Expérience professionnelle Date de début de l activité dans le courtage

2 Eléments économiques du Cabinet Chiffres d affaires Commissions courtage :... Commissions agence :... Compagnie mandante :... Honoraires :... Répartition de la clientèle Particuliers (y compris artisans, commerçants) Entreprises (y compris prévoyance collective) Vos 3 premiers fournisseurs % IARD Assurances de personnes Autres (préciser) Noms % du C.A. Depuis Contact fournisseur % Je demande mon adhésion au SYCAEST conformément à l article 5 de ses statuts et je déclare sur l honneur : que je ne suis pas sous le coup de mise en demeure par un ou plusieurs assureurs pour des primes non reversées ; que mon Cabinet n est pas en état de cessation de paiement ; que tous les renseignements fournis sont exacts. Je m'engage à respecter les statuts, le règlement intérieur et le code moral du SYCAEST. Je déclare que les renseignements ci-dessus sont complets et exacts. J'autorise le syndicat à effectuer les éventuelles vérifications qu'il jugerait nécessaires. Fait... le... Signature et cachet du cabinet Comment avez-vous connu SYCAEST :...

3 PIECES ET DOCUMENTS Pièces disponibles auprès du SYCAEST Statuts du SYCAEST Règlement intérieur du SYCAEST Code moral Pièces à joindre par le Cabinet à la demande d adhésion Pour les cabinets en création, budget prévisionnel (voir en annexe) Pour les autres, coordonnées complètes de trois références que le syndicat peut contacter en précisant s il s agit de clients, d'assureurs, de confrères. Attestation ORIAS KBis de moins de 6 mois Extraits des statuts présentant la répartition du capital

4 COTISATIONS ANNUELLES Raison sociale : N ORIAS Adresse Représentant : Son 1 COTISATION DE BASE : Comprenant la participation à l AG du représentant de l adhérent Forfaitaire par structure juridique = COTISATION ADDITIONNELLE : Nombre de salariés (en plus du représentant légal) Employés + cadres = Total x 80 = + 3 COTISATION COMPLEMENTAIRE : Chiffre d'affaires courtage (*) x 0, = + 4 SOUS TOTAL Somme = 5 ABATTEMENT 1 ERE ANNEE D ADHESION 50% applicable sur le sous-total 4 = - 6 PLAFONNEMENT EVENTUEL Voir en bas de page Applicable sur le sous-total 4 = 7 LA REVUE DU COURTAGE : Nombre d exemplaires = Total x 110 = + 8 REGLEMENT Total 4 ou 5 ou = Règlement par chèque établi à l'ordre de SYCAEST (*) Le chiffre d'affaires est le montant de l'encaissement annuel de commissions & honoraires de courtage, net de rétrocessions, pour le dernier exercice connu. (**) Plafonds cotisations selon chiffre d'affaires du cabinet > 1 million 2 millions > 4 millions 5 millions > 2 millions 3 millions > 5 millions 10 millions > 3 millions 4 millions > 10 millions

5 LES MEMBRES DU CONSEIL D ADMINISTRATION Fonction Nom et Prénom Adresse professionnelle Président ROEDERER Geoffroy ROEDERER SàRL 2 rue Bartisch Strasbourg Vice-Président FAVIER Pascal DRABER ET NEFF CONSEILS 1 rue Goethe Strasbourg Secrétaire Général CASTEROT Claude GRAND EST COURTAGE 5 rue Maurice Blin Haguenau Trésorier MARIELLE Michel MARIELLE SARL 10 rue de la Tour du Bailli Luxeuil les Bains Administrateur STAENGEL René STAENGEL ASSURANCES 3 pl de l Esplanade Strasbourg Administrateur BASTUCK Christophe OFFICE MOSELLAN D ASSURANCES 21 rue Lothaire METZ CEDEX groederer@roederer.fr pfavier@draber-neff.fr ccasterot@assurances-casterot.fr marielle.assurances@wanadoo.fr rene.staengel@wanadoo.fr cbastuck@oma.fr

6 BUDGET PREVISIONNEL (Cabinet en création) RECETTES 1 ère Année 2 ème Année 3 ème Année Commissions Honoraires Autres (à préciser) I / TOTAL RECETTES DEPENSES 1 ère Année 2 ème Année 3 ème Année Agios Annonces Assurances Charges Exceptionnelles Cotisations EDF-GDF Entretiens Réparations Formation Fournitures Bureaux Fournitures diverses Frais voiture Honoraires Location matériel Loyer + Charges Missions réceptions Petit matériel PTT Publicité Taxes diverses Taxe foncière Taxe professionnelle

7 DEPENSES (SUITE) 1 ère Année 2 ème Année 3 ème Année Transports Déplacements Amortissements Salaires Taxes sur salaires Charges sociales II / TOTAL DEPENSES RESULTAT D'EXPLOITATION (I - II) Fait... le... Signature et cachet du cabinet