Service de chirurgie digestive et générale - Hôpital Huriez CHRU Lille

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1 Service de chirurgie digestive et générale - Hôpital Huriez CHRU Lille

2 Cancer œsophage 9ème rang cancer 7 ème rang décès par cancer Pronostic péjoratif : 12,5% à 5 ans 1/5 accessible traitement curatif Evolution de la place de la chirurgie avec le temps Rôle central, ++ en association Pennathur Lancet 2013 Berrino Lancet Oncol 2007

3 1. Chirurgie carcinologique de qualité 2. Pour quel patient 3. Pour quelle tumeur

4 1. Chirurgie carcinologique de qualité 2. Pour quel patient 3. Pour quelle tumeur

5 Facteur pronostic le plus important Si non R0 : pas de bénéfice de survie et surmorbidité Il est recommandé d avoir comme premier l objectif l obtention d une résection complète R0 avec des marges tumorales longitudinales (supérieure et inférieure) et circonférentielle indemnes de tout envahissement néoplasique (Grade B) RPC HAS SFCD-ACHBT J Chir 2009

6 Une marge longitudinale supérieure per-opératoire d au moins 8 cm est recommandée (Grade C). Il est recommandé de faire systématiquement un examen extemporané de la recoupe chirurgicale, (Grade C). RPC HAS SFCD-ACHBT J Chir 2009

7 Une marge longitudinale inférieure d au moins 5 cm est recommandée pour les cancers de l'oesophage et de la JOG (Grade C). Un examen extemporané de la marge de section est recommandé pour les volumineuses tumeurs de la JOG infiltrantes et peu différenciées. RPC HAS SFCD-ACHBT J Chir 2009

8 Une marge circonférentielle latérale supérieure à 1mm est recommandée (Grade C). Une médiastinectomie postérieure monobloc est recommandée afin de diminuer le taux d envahissement de la marge circonférentielle (Grade C). Chan Br J Surg 2013 RPC HAS SFCD-ACHBT J Chir 2009

9 Curage ganglionnaire 2 champs std Paraoeso, sous-carenaire, 2 champs étendu + gg apicaux D (paratrachéaux, sous-claviculaires, recurrentiels D) 3 champs

10 Le prélèvement d au moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux Curage 2 champs au moins standard Curage abdominal étendu cas de tumeur du 1/3 inférieur ou de la JOG (Grade C) Curage 3 champs non recommandé (Grade B) (sauf cancer cervical défilé cervico-thoracique) RPC HAS SFCD-ACHBT J Chir 2009 Mariette Ann Surg 2008 AJCC 7th edition

11 1700 oesophagectomies Minimum de 23 ganglions à prélever Peyre Ann Surg 2008

12 Transthoracique (TT) Transhiatale (TH) Lewis-Santy Mac Keown Akiyama Oesophagectomie sans thoracotomie 12

13 étude randomisée: 220 patients, chirurgie pour K oesophage oesophagectomie TH + dissection abdominale et médiastinale basse vs oesophagectomie triple abord avec curage 2 champs TH TT p Taux de résection R0 72% 71% 0,28 Moyenne du Nb de gg disséqués Mortalité postopératoire <0,001 2% 4% 0,45 Morbidité respiratoire 27% 57% <0,001 Taux de fistule 14% 16% 0,85 Paralysie du récurrent 13% 21% 0,15 Survie globale à 5 ans 29% 39% NS Survie sans récidive 27% 39% NS Hulscher New Engl J Med 2002

14 Oesophagectomie en bloc Curage 2 champs Médiastinectomie postérieure Voie transthoracique (Grade B) Pour tumeurs supracarènaire, abord cervical complémentaire (Grade C) RPC HAS SFCD-ACHBT J Chir 2009

15 L œsophagectomie transhiatale avec curage 2 champs, abdominal et médiastinal inférieur constitue une alternative en cas de contreindication à la thoracotomie ou de risque opératoire élevé (Grade B). RPC HAS SFCD-ACHBT J Chir 2009

16 Type I Type II Type III Mariette Lancet Oncol 2011

17 Diverses techniques Faisable sur le plan technique et oncologique Sélection, centres experts Essai TIME Essai MIRO Mariette Recent Res Cancer Res 2012 Biere Lancet 2012 Briez BMC Cancer 2011

18 Comparison open vs. MIO Multi-centre RCT MIO 56 patients Open Resection 59pts Oesophageal Tumours including Siewert type I MIO Performed By - Thoracoscopy / Laparoscopy and cervical incision Open Resection - Right thoracotomy and intrathoracic anastomosis Primary Endpoints - Respiratory complications in first 2 weeks Secondary Endpoints - Operative / Postoperative / Oncological Data

19 Pulmonary infection defined clinical manifestation with confirmation on CXR or CT scan and positive culture

20 Positive results appear to validate MIO by thoracoscopy and laparoscopy... However... Many non-studies variables strongly affect the primary endpoint of TIME trial (malnutrition, smoking habits, pulmonary co-morbidity, performance status)... and small sample? non-equivalent repartition of these variables One lung ventilation only applicable to one group A longitudinal assessment of QoL No multivariate analysis to test independent effect of MIO on post-op course Pneumonia rate in open surgery group is high (34%) may be related to a high vocal cord paralysis rate (14%) in open group (2% in MIO group) Mariette C et al. Lancet 2012

21 372 Ivor-Lewis procedures for cancer 140 consecutive laparoscopy HMIO Randomly matched for: 140 open resections Open group ASA score, age, gender, denutrition, tumoural location and stage, histological subtype, neoadjuvant CRT, epidural analgesia

22 Briez N, Mariette C et al BJS in press

23 HMIO Independent protective factor against major pulmonary complications

24 HMIO -> independent protective factor against major pulmonary complications Laparoscopic gastric mobilisation in OC could be a promising approach Easy, little learning curve Reproducible Do not compromise carcinologic resection significantly pulmonary complications = main source of morbidity after oesophagectomy Briez, Mariette et al BJS 2012

25 Comparison open vs. MIO Multi-centre RCT Oesophageal Tumours Including Siewert I Surgical Procedure - Thoracotomy plus Laparoscopy Primary Endpoints - Major 30 day morbidity Secondary Endpoints - 30 day morbidity, mortality, pulmonary morbidity - DFS, OS, QOL, Medico-economic

26 Mortalité opératoire : < 5% centre «experts» Wouters Cancer 2012

27 Survie à long terme Wouters Cancer 2012

28 Effet centre suggéré : cut-off? Effet chirurgien? Nb cas annuels et expérience Performance de l équipe / infrastructure Centralisation Wouters Cancer 2012 Birkmeyer New Engl J Med 2003 Deroyar J Clin Oncol 2013

29 1. Chirurgie carcinologique de qualité 2. Pour quel patient 3. Pour quelle tumeur

30 Critères d inopérabilité Contre-indications relatives Age > 75 ans : comorbidités++, oncogériatre OMS 2 Perte de poids > 15%, non récupérée Artériopathie sévère (stade 3) Cirrhose non décompensée

31 Critères d inopérabilité Contre-indications absolues Perte de poids>20% non récupérée OMS 3 et 4 Insuffisance respiratoire (VEMS <1 000 ml/sec) Infarctus du myocarde < 6 mois ou cardiopathie évolutive Cirrhose décompensée Insuffisance rénale

32 1. Chirurgie carcinologique de qualité 2. Pour quel patient 3. Pour quelle tumeur

33 TDM Métastases viscérales PET scan 15 à 22% des patients M+ au diagnostic Mais valeur ajoutée de 4% après bilan d extension de qualité Weber Semin Oncol 2004 Van Westreenen Br J Surg 2007

34 «Regional lymph nodes extend from perioesophageal cervical nodes to coeliac nodes» AJCC 7 e ed 2009 Ils ne sont plus M+ Si résécable, à réséquer Probablement après ttt néoadjuvant

35 Trachéoscopie Envahissement trachéal Fistule oesotrachéale TDM Volume tumoral > 4 cm (sauf sous carènaire) Contact aortique > 90 Dysphonie par atteinte récurrent Sauf plèvre, péricarde (T4a) Mariette Ann Surg Oncol 2006

36 T1N0 non indication ou échec endoscopie Localisé éventuellement après CT neoadjuvante Stade III ADC après RCT ou CT néoadjuvante Stade III CE non répondeurs au traitement d induction si chirurgie R0 possible Stade III CE répondeurs mais avec résidu tumoral en fin de traitement T3 en réponse complète centres experts? Mariette Lancet Oncol 2011 Mariette Lancet Oncol 2007 TNCD 2013

37 Structuration réseau onco-chirurgical FREGAT FRench Eso-GAstric Tumours working group Études rétrospectives Essais randomisés nationaux, internationaux Cohorte nationale FREGAT clinico-bio-pathologique financement INCa