ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL RUE SALVADOR ALLENDE B.P Wasquehal MARS 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

3 PREAMBULE CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

7 Adresse : RUE SALVADOR ALLENDE B.P Wasquehal NORD CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Soins de longue durée Nombre de sites.: 1 Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Gériatrie -Activité de soins de suite et réadaptation -Activité de soins de longue durée / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / CH ROUBAIX, CHU LILLE, EHPAD du secteur géographique,ccas WASQUEHAL. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. 1. Les décisions par critères du manuel CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - la sécurité incendie : en raison d'un avis défavorable de la commission de sécurité incendie en date du 9 juin L'établissement a mis en place un programme de travaux, validé par l'ars. Les travaux, prévus pour une durée de 3 mois, ont débuté en février Des mesures transitoires ont été prises par ailleurs (formation de référent et sensibilisation du personnel). la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur: -Circuit du médicament -Déchets à risques infectieux CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

15 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

16 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Cotation Indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales Score à disposition de l établissement au moment de la visite. E2 Mettre en oeuvre La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient. A Classe associée à la valeur du score ICATB A Réponses aux EA Oui Constats CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

17 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

18 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

19 Référence 15: L'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis. Oui Une organisation existe,basée sur l'identification visuelle et nominale du patient à son admission et pendant son séjour. L'établissement a défini des objectifs en matière d'identification au niveau prise en charge administrative définissant les documents d'identification par ordre de priorité. Pour les prises en charge de soins,l'identification doit être vérifiée avant chaque acte. Le circuit informatique prend en compte l'organisation de l'établissement. Les points critiques sont identifiés et font l'objet de suivi par la gestion des risques. La pose d'un bracelet inviolable est faite en cas de décès. Une procédure d'identitovigilance est rédigée et communiquée dans les services de soins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

20 Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Oui Une formation accueil est dispensée aux agents et insiste sur les problématiques liées à l'identito vigilance, y compris en matière de saisie informatique.des supports de formation sont disponibles.l'ensemble des professionnels est formé y compris les nouveaux arrivants et les intérimaires d'été.une communication sur la procédure d'identitovigilance et la diffusion de l'outil les 5B sont mises en oeuvre dans les services de soins. Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Oui Le jour de l'admission une vérification de l'identité du patient est effectuée par le service administratif. La mise en place d'une identification visuelle par le biais de photo d'identité est en cours de déploiement sur l'établissement. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Oui Lors d'une admission la procédure indique que le personnel vérifie systématiquement la concordance entre le bénéficiaire de l'acte et l'acte lui même. Les stagiaires sont également rendus attentifs à cette démarche. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées et corrigées. En grande partie La fiabilité de l'identification à toute les étapes fait l'objet d'évaluation pour ce qui est de la partie administrative du dossier. La traçabilité des actes de soins et la fiabilité de l'identification est aussi évaluée. Toutefois, il n'existe pas d'évaluation de l'identification du patient lors de la réalisation des actes de soins. Il a sur ce sujet de référent désigné qui sont membres de la cellule d'identito-vigilance. CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

21 Référence 15: L'identification du patient Critère 15.a - Soins de longue durée Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis. Oui Une organisation existe, basée sur l'identification visuelle et nominale du patient à son admission et pendant son séjour. L'établissement a défini des objectifs en matière d'identification au niveau prise en charge administrative définissant les documents d'identification par ordre de priorité. Pour les prise en charge de soins,l'identification doit être vérifiée avant chaque acte. Le circuit informatique prend en compte l'organisation de l'établissement. Les points critiques sont identifiés et font l'objet de suivi par la gestion des risques. La pose d'un bracelet inviolable est faite en cas de décès. Une procédure d'identitovigilance est rédigée et communiquée dans les services de soins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

22 Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Oui Oui Une formation accueil est dispensée aux agents et insiste sur les problématiques liées à l'identito vigilance, y compris en matière de saisie informatique.des supports de formation sont disponibles.l'ensemble des professionnels est formé y compris les nouveaux arrivants et les intérimaires d'été. Une communication sur la procédure d'identitovigilance et la diffusion de l'outil les 5B sont mises en oeuvre dans les services de soins. Le jour de l'admission une vérification de l'identité du patient est effectuée par le service administratif. La mise en place d'une identification visuelle par le biais de photo d'identité est en cours de déploiement sur l'établissement prioritairement sur l'unité de USLD. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Oui Lors d'une admission la procédure indique que le personnel vérifie systématiquement la concordance entre le bénéficiaire de l'acte et l'acte lui même. Les stagiaires sont également rendus attentifs à cette démarche. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées et corrigées. En grande partie La fiabilité de l'identification à toute les étapes fait l'objet d'évaluation pour ce qui est de la partie administrative du dossier. La traçabilité des actes de soins et la fiabilité de l'identification est aussi évaluée. Toutefois, il n'existe pas d'évaluation de l'identification du patient lors de la réalisation des actes de soins. Il y a sur ce sujet des référents désignés qui sont membres de la cellule d'identito-vigilance. CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

23 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS

24 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 17/05/2011 au 20/05/2011 Certification avec sursis rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi JUILLET 2012 Certification sans recommandation / / 6 8.h (Bon usage des antibiotiques) 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de longue durée 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de réadaptation Avis défavorable lié à l'exploitation des locaux Visite initiale Recommandation Recommandation Recommandation Réserve Majeure Rapport de suivi Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée CENTRE DE GERIATRIE LE MOLINEL / / MARS