DEVENEZ ACTEUR DE VOTRE PROTECTION FAMILIALE

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1 Humanis prévoyance : institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale Siège social : 7 rue de Magdebourg Paris La Mutuelle Générale : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siège social : 6 rue Vandrezanne - CS Paris Cedex 13 DEVENEZ ACTEUR DE VOTRE PROTECTION FAMILIALE NOTICE EXPLICATIVE Votre entreprise vous fait bénéficier d un régime de prévoyance collectif. Le régime vous offre la possibilité d adapter, en fonction de votre situation de famille, vos garanties en cas de décès ( capital - rentes de conjoint - rente pour enfant ) et en cas d arrêt de travail, pour un taux de cotisation global uniforme pour tous les salariés. Les garanties frais de santé sont identiues, uel ue soit l éuivalence choisie en cas de décès et d arrêt de travail. Nos conseillers sont à votre service au : du lundi au vendredi de 8h à 18h.

2 LES CHOIX POSSIBLES Dès votre entrée dans l entreprise, vous bénéficiez des garanties de l éuivalence A. Vous pouvez adapter ces garanties à votre situation personnelle en deux étapes successives : 1. Choix de l éuivalence Vous choisissez l une des uatre éuivalences : A : ce sont les garanties dont vous bénéficiez à défaut d un autre choix B : éuivalence capital C : éuivalence rentes de conjoint D : éuivalence rente pour enfant. 2. Personnalisation Si vous avez retenu l une des éuivalences B, C ou D, vous pouvez, si vous le souhaitez, augmenter (ou ajouter) une garantie et, en contrepartie, diminuer (ou supprimer) une autre garantie suivant les possibilités offertes, à l exclusion de toutes autres modifications. Attention : Aucun échange n est possible dans l éuivalence A. Un seul échange de garantie est possible dans le cadre des éuivalences B, C ou D. QUAND CHOISIR? A la mise en place du régime ou lors de votre entrée dans l entreprise, vous disposez d un délai de deux mois pour choisir votre protection familiale : éuivalence et personnalisation, le cas échéant. Les salariés en arrêt de travail au moment de la mise en place du régime bénéficient des garanties de l éuivalence A ; ils pourront effectuer un autre choix au moment de la reprise de leur activité dans l entreprise. QUAND PEUT-ON MODIFIER SON CHOIX? En cas de modification de votre situation de famille, vous pouvez modifier votre choix, dans un délai de deux mois suivant l événement : mariage, concubinage ou conclusion d un PACS, naissance, adoption ou nouvel enfant à charge, enfant n étant plus à charge, divorce ou séparation, décès du conjoint ou d un enfant, modification significative de la situation financière de la famille (chômage ou invalidité du conjoint,...). Tous les deux ans (au 1 er janvier des années impaires), vous pouvez modifier votre choix à effet du 1 er janvier, dès lors ue vous en informez Humanis Prévoyance au cours du mois de décembre précédent. COMMENT CHOISIR? Sélectionnez, en fonction de l éuivalence ue vous avez choisie, l un des uatre imprimés joints. Adressez l imprimé après l avoir complété directement à : Humanis CP rue Gabriel Debac Orléans Cedex 9 Une confirmation écrite des garanties choisies vous sera adressée personnellement.

3 LES GARANTIES DÉCÈS-INCAPACITÉ-INVALIDITÉ CHOIX DE L ÉQUIVALENCE Vous avez le choix parmi 4 éuivalences g a r a n t i e s ÉQUIVALENCE A ÉQUIVALENCE B ÉQUIVALENCE C ÉQUIVALENCE D Capital Rentes de conjoint Rente pour enfant Décès du salarié Capital décès et capital invalidité 3 e catégorie Capital supplémentaire en cas d accident Base du capital infirmité accident si taux d infirmité est supérieur à 30 % Rente pour enfant/enfant à charge/an Rentes de conjoint/an : rente temporaire avec minimum (rente versée à vie incluse) rente versée à vie 260 % S 70 % S 260 % S 70 % S 10 % S/an 0,45 % (âge-25) S avec minimum de 20 % S pour la rente temporaire 0,85 % (65-âge) S 430 % S 110 % S 430 % S 430 % S x taux infirmité 190 % S 40 % S 190 % S 170 % S x taux infirmité 0,60 % (âge-25) S avec minimum de 20 % S pour la rente temporaire 1,25 % (65-âge) S 340 % S 70 % S 410 % S 410 % S x taux infirmité 30 % S/an Arrêt de travail En relais de la période de maintien conventionnel de salaire* Incapacité de travail (I.J.) et rente invalidité 2 e /3 e catégories (1/2 rente si invalidité 1 re catégorie) Capital supplémentaire invalidité 2 e ou 3 e catégorie 100 % S Décès d un proche Allocation décès : Conjoint/Concubin/PACS Enfant à charge Frais d obsèues 80 % PMSS 80 % PMSS 80 % PMSS S : Somme des rémunérations annuelles brutes I.J. : Indemnités journalières Age : Age du salarié au moment du décès PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale PACS : Personne ayant conclu un Pacte Civil de Solidarité avec le salarié * Suivant la convention collective ou l accord collectif applicable dans l entreprise Vous avez déjà effectué une désignation particulière de bénéficiaire? Votre choix d éuivalence est sans impact sur cette désignation. Il n est pas nécessaire de remplir un nouveau formulaire de désignation de bénéficiaires sauf si vous souhaitez également la modifier.

4 JUR HUMANISP07-12 (ex-224)

5 Humanis prévoyance : institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale Siège social : 7 rue de Magdebourg Paris La Mutuelle Générale : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siège social : 6 rue Vandrezanne - CS Paris Cedex 13 DEVENEZ ACTEUR DE VOTRE PROTECTION FAMILIALE CHOIX DE L ÉQUIVALENCE A A adresser à : Humanis CP rue Gabriel Debac Orléans Cedex du lundi au vendredi de 8h à 18h - Fax : ENTREPRISE Cachet SALARIÉ N Sécurité sociale Nom usuel... Prénom... Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Lié(e) par un PACS Vivant maritalement Adresse... Code Postal Bureau distributeur... Si le choix est dû à un changement de votre situation de famille, précisez sa nature... RÉSERVÉ À L ORGANISME Le choix de l éuivalence, clairement exprimé par le salarié, prend effet à la date de réception du document par Humanis Prévoyance. Date de réception

6 ÉQUIVALENCE A Cette éuivalence est la seule ui associe de façon éuilibrée tous les types de garanties capital, rente pour enfant, rentes de conjoint. Le choix de cette éuivalence ne permet pas de personnalisation. ÉQUIVALENCE A Je choisis l éuivalence A Décès du salarié Capital décès et capital invalidité 3 e catégorie Capital supplémentaire en cas d accident Base du capital infirmité accident si taux d infirmité est supérieur à 30 % Rente pour enfant à charge / enfant / an g a r a n t i e s 260 % S 70 % S 260 % S 70 % S 10 % S / an L éuivalence A s appliue : si elle est choisie par le salarié, aux salariés recrutés tant u ils n ont pas fait connaître leur choix, à défaut de choix exprimé par le salarié. Rentes de conjoint/an : rente temporaire rente versée à vie En relais de la période de maintien conventionnel de salaire* Incapacité de travail (I.J.) et rente invalidité 2 e /3 e catégories (1/2 rente si invalidité 1 re catégorie) Capital supplémentaire invalidité 2 e ou 3 e catégorie de 12 ans ou plus** Allocation décès : Conjoint / Concubin / PACS Enfant à charge Arrêt de travail Décès d un proche Frais d obsèues** 0,45 % (âge-25) S avec minimum de 20 % S pour la rente temporaire 0,85 % (65-âge) S Rappel : Le contrat prévoit ue le capital garanti est versé au conjoint du salarié (personne avec lauelle le salarié est marié à la date du décès). En l absence de conjoint, le capital est versé au partenaire avec leuel le salarié a contracté un PACS en vigueur au jour du décès. En l absence de conjoint et de partenaire, le capital est versé aux héritiers. C est la désignation contractuelle. Une désignation particulière peut être effectuée. Elle vous concerne si vous voulez ue le capital soit versé différemment : au bénéfice de votre concubin ou de toute autre personne. Pour cela, il est nécessaire de le préciser par écrit, soit au moyen d un formulaire préétabli disponible auprès de votre responsable RH, soit par lettre adressée à Humanis Prévoyance. Vous avez déjà effectué une désignation particulière de bénéficiaire? Votre choix d éuivalence est sans impact sur cette désignation. Il n est pas nécessaire de remplir un nouveau formulaire de désignation de bénéficiaires sauf si vous souhaitez également la modifier. S : Somme des rémunérations annuelles brutes I.J. : Indemnités journalières Age : Age du salarié au moment du décès PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale PACS : Personne ayant conclu un Pacte Civil de Solidarité avec le salarié * Suivant la convention collective ou l accord collectif applicable dans l entreprise. ** L article L du Code de la Sécurité sociale interdit l assurance Frais d Obsèues si l enfant a moins de 12 ans. Le versement de cette prestation sera pris en charge par l Action sociale de la Mutuelle Générale et d Humanis Prévoyance. Nom... Prénom... Fait à... le... Signature : IMP HUMANISP02-14 (ex-224 A)

7 Humanis prévoyance : institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale Siège social : 7 rue de Magdebourg Paris La Mutuelle Générale : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siège social : 6 rue Vandrezanne - CS Paris Cedex 13 DEVENEZ ACTEUR DE VOTRE PROTECTION FAMILIALE CHOIX DE L ÉQUIVALENCE B A adresser à : Humanis CP rue Gabriel Debac Orléans Cedex du lundi au vendredi de 8h à 18h - Fax : ENTREPRISE Cachet SALARIÉ N Sécurité sociale Nom usuel... Prénom... Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Lié(e) par un PACS Vivant maritalement Adresse... Code Postal Bureau distributeur... Si le choix est dû à un changement de votre situation de famille, précisez sa nature... RÉSERVÉ À L ORGANISME Le choix de l éuivalence, clairement exprimé par le salarié, prend effet à la date de réception du document par Humanis Prévoyance. Date de réception

8 ÉQUIVALENCE B Cette éuivalence privilégie les garanties sous forme de capital. En contrepartie, elle ne prévoit ni rentes de conjoint, ni rente pour enfant. Outre des capitaux décès majorés, elle comprend une garantie spécifiue : le versement d un capital au salarié atteint d une invalidité totale. ÉQUIVALENCE B PERSONNALISATION Je choisis l éuivalence B sans personnalisation supplémentaire Décès du salarié g a r a n t i e s Capital décès et capital invalidité 3 e catégorie 430 % S 110 % S Capital supplémentaire en cas d accident 430 % S Base du capital infirmité accident si taux 430 % S x taux infirmité d infirmité est supérieur à 30 % Rente pour enfant à charge / enfant / an Je personnalise cette éuivalence comme indiué ci-dessous : une seule garantie augmentée contre une seule garantie diminuée. U n s e u l é c h a n g e p o s s i b l e augmenter une garantie % S % S % S + 10 % S en diminuant une autre garantie Cochez une case 100 % S 250 % S 250 % S Rentes de conjoint/an : rente temporaire rente versée à vie + 0,16 % (âge 25) S minimum + 0,33 % (65 âge) S Arrêt de travail En relais de la période de maintien conventionnel de salaire* Incapacité de travail (I.J.) et rente invalidité 2 e /3 e catégories (1/2 rente si invalidité 1 re catégorie) 10 % du salaire net Capital supplémentaire invalidité 2 e ou 3 e catégorie 100 % S % S 100 % S Décès d un proche Allocation décès : Conjoint / Concubin / PACS Enfant à charge de 12 ans ou plus ** Frais d obsèues** 80 % PMSS % PMSS 80 % PMSS S : Somme des rémunérations annuelles brutes I.J. : Indemnités journalières Age : Age du salarié au moment du décès PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale PACS : Personne ayant conclu un Pacte Civil de Solidarité avec le salarié * Suivant la convention collective ou l accord collectif applicable dans l entreprise ** L article L du Code de la Sécurité sociale interdit l assurance Frais d Obsèues si l enfant a moins de 12 ans. Le versement de cette prestation sera pris en charge par l Action sociale de la Mutuelle Générale et d Humanis Prévoyance. Rappel : Le contrat prévoit ue le capital garanti est versé au conjoint du salarié (personne avec lauelle le salarié est marié à la date du décès). En l absence de conjoint, le capital est versé au partenaire avec leuel le salarié a contracté un PACS en vigueur au jour du décès. En l absence de conjoint et de partenaire, le capital est versé aux héritiers. C est la désignation contractuelle. Une désignation particulière peut être effectuée. Elle vous concerne si vous voulez ue le capital soit versé différemment : au bénéfice de votre concubin ou de toute autre personne. Pour cela, il est nécessaire de le préciser par écrit, soit au moyen d un formulaire préétabli disponible auprès de votre responsable RH, soit par lettre adressée à Humanis Prévoyance. Vous avez déjà effectué une désignation particulière de bénéficiaire? Votre choix d éuivalence est sans impact sur cette désignation. Il n est pas nécessaire de remplir un nouveau formulaire de désignation de bénéficiaires sauf si vous souhaitez également la modifier. Nom... Prénom... Fait à... le... Signature : IMP HUMANISP02-14 (ex-224 B)

9 Humanis prévoyance : institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale Siège social : 7 rue de Magdebourg Paris La Mutuelle Générale : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siège social : 6 rue Vandrezanne - CS Paris Cedex 13 DEVENEZ ACTEUR DE VOTRE PROTECTION FAMILIALE CHOIX DE L ÉQUIVALENCE C A adresser à : Humanis CP rue Gabriel Debac Orléans Cedex du lundi au vendredi de 8h à 18h - Fax : ENTREPRISE Cachet SALARIÉ N Sécurité sociale Nom usuel... Prénom... Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Lié(e) par un PACS Vivant maritalement Adresse... Code Postal Bureau distributeur... Si le choix est dû à un changement de votre situation de famille, précisez sa nature... RÉSERVÉ À L ORGANISME Le choix de l éuivalence, clairement exprimé par le salarié, prend effet à la date de réception du document par Humanis Prévoyance. Date de réception

10 ÉQUIVALENCE C Cette éuivalence privilégie les rentes de conjoint : rente temporaire et rente versée à vie à la personne avec lauelle le salarié est marié à la date du décès. En contrepartie, elle ne prévoit pas de rente pour enfant et les capitaux versés à la suite du décès sont réduits. ÉQUIVALENCE C PERSONNALISATION Je choisis l éuivalence C sans personnalisation supplémentaire Décès du salarié Arrêt de travail En relais de la période de maintien conventionnel de salaire* Incapacité de travail (I.J.) et rente invalidité 2 e /3 e catégories (1/2 rente si invalidité 1 re catégorie) Capital supplémentaire invalidité 2 e ou 3 e catégorie Décès d un proche g a r a n t i e s Capital décès et capital invalidité 3 e catégorie 190 % S 40 % S Capital supplémentaire en cas d accident 190 % S Base du capital infirmité accident si taux d infirmité est supérieur à 30 % 170 % S x taux infirmité Rente pour enfant à charge / enfant / an Rentes de conjoint/an : rente temporaire avec minimum (rente versée à vie incluse) rente versée à vie 0,60 % (âge-25) S avec minimum de 20 % S pour la rente temporaire 1,25 % (65-âge) S Je personnalise cette éuivalence comme indiué ci-dessous : une seule garantie augmentée contre une seule garantie diminuée. U n s e u l é c h a n g e p o s s i b l e augmenter une garantie % S % S % S + 10 % S + 0,08 % (âge 25) S minimum 25 % S + 0,15 % (65 âge) S % S en diminuant une autre garantie Cochez une case 100 % S 190 % S 170 % S - 0,08 % (âge 25) S minimum 25 % S - 0,15 % (65 âge) S 10 % du salaire net Allocation décès : Conjoint / Concubin / PACS Enfant à charge de 12 ans ou plus ** Frais d obsèues** 80 % PMSS S : Somme des rémunérations annuelles brutes I.J. : Indemnités journalières Age : Age du salarié au moment du décès PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale PACS : Personne ayant conclu un Pacte Civil de Solidarité avec le salarié * Suivant la convention collective ou l accord collectif applicable dans l entreprise ** L article L du Code de la Sécurité sociale interdit l assurance Frais d Obsèues si l enfant a moins de 12 ans. Le versement de cette prestation sera pris en charge par l Action sociale de la Mutuelle Générale et d Humanis Prévoyance % PMSS 80 % PMSS Rappel : Le contrat prévoit ue le capital garanti est versé au conjoint du salarié (personne avec lauelle le salarié est marié à la date du décès). En l absence de conjoint, le capital est versé au partenaire avec leuel le salarié a contracté un PACS en vigueur au jour du décès. En l absence de conjoint et de partenaire, le capital est versé aux héritiers. C est la désignation contractuelle. Une désignation particulière peut être effectuée. Elle vous concerne si vous voulez ue le capital soit versé différemment : au bénéfice de votre concubin ou de toute autre personne. Pour cela, il est nécessaire de le préciser par écrit, soit au moyen d un formulaire préétabli disponible auprès de votre responsable RH, soit par lettre adressée à Humanis Prévoyance. Vous avez déjà effectué une désignation particulière de bénéficiaire? Votre choix d éuivalence est sans impact sur cette désignation. Il n est pas nécessaire de remplir un nouveau formulaire de désignation de bénéficiaires sauf si vous souhaitez également la modifier. Nom... Prénom... Fait à... le... Signature : IMP HUMANISP02-14 (ex-224 C)

11 Humanis prévoyance : institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale Siège social : 7 rue de Magdebourg Paris La Mutuelle Générale : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siège social : 6 rue Vandrezanne - CS Paris Cedex 13 DEVENEZ ACTEUR DE VOTRE PROTECTION FAMILIALE CHOIX DE L ÉQUIVALENCE D A adresser à : Humanis CP rue Gabriel Debac Orléans Cedex du lundi au vendredi de 8h à 18h - Fax : ENTREPRISE Cachet SALARIÉ N Sécurité sociale Nom usuel... Prénom... Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Lié(e) par un PACS Vivant maritalement Adresse... Code Postal Bureau distributeur... Si le choix est dû à un changement de votre situation de famille, précisez sa nature... RÉSERVÉ À L ORGANISME Le choix de l éuivalence, clairement exprimé par le salarié, prend effet à la date de réception du document par Humanis Prévoyance. Date de réception

12 ÉQUIVALENCE D Cette éuivalence associe une garantie importante en rente pour enfant et une augmentation des capitaux versés à la suite du décès. En contrepartie, elle ne prévoit pas de rentes de conjoint. ÉQUIVALENCE D PERSONNALISATION Je choisis l éuivalence D sans personnalisation supplémentaire Arrêt de travail Décès d un proche g a r a n t i e s Capital décès et capital invalidité 3 e catégorie 340 % S 70 % S Capital supplémentaire en cas d accident 410 % S Base du capital infirmité accident si taux d infirmité est supérieur à 30 % Rente pour enfant à charge / enfant / an Rentes de conjoint/an : rente temporaire avec minimum (rente versée à vie incluse) rente versée à vie En relais de la période de maintien conventionnel de salaire* Incapacité de travail (I.J.) et rente invalidité 2 e /3 e catégories (1/2 rente si invalidité 1 re catégorie) Capital supplémentaire invalidité 2 e ou 3 e catégorie Décès du salarié 410 % S x taux infirmité 30 % S / an Je personnalise cette éuivalence comme indiué ci-dessous : une seule garantie augmentée contre une seule garantie diminuée. U n s e u l é c h a n g e p o s s i b l e augmenter une garantie % S % S % S + 10 % S + 0,16 % (âge 25) S minimum + 0,33 % (65 âge) S % S en diminuant une autre garantie Cochez une case 100 % S 250 % S 250 % S 10 % S 10 % du salaire net Allocation décès : Conjoint / Concubin / PACS Enfant à charge de 12 ans ou plus ** Frais d obsèues** 80 % PMSS % PMSS 80 % PMSS S : Somme des rémunérations annuelles brutes I.J. : Indemnités journalières Age : Age du salarié au moment du décès PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale PACS : Personne ayant conclu un Pacte Civil de Solidarité avec le salarié * Suivant la convention collective ou l accord collectif applicable dans l entreprise. ** L article L du Code de la Sécurité sociale interdit l assurance Frais d Obsèues si l enfant a moins de 12 ans. Le versement de cette prestation sera pris en charge par l Action sociale de la Mutuelle Générale et d Humanis Prévoyance. Rappel : Le contrat prévoit ue le capital garanti est versé au conjoint du salarié (personne avec lauelle le salarié est marié à la date du décès). En l absence de conjoint, le capital est versé au partenaire avec leuel le salarié a contracté un PACS en vigueur au jour du décès. En l absence de conjoint et de partenaire, le capital est versé aux héritiers. C est la désignation contractuelle. Une désignation particulière peut être effectuée. Elle vous concerne si vous voulez ue le capital soit versé différemment : au bénéfice de votre concubin ou de toute autre personne. Pour cela, il est nécessaire de le préciser par écrit, soit au moyen d un formulaire préétabli disponible auprès de votre responsable RH, soit par lettre adressée à Humanis Prévoyance. Vous avez déjà effectué une désignation particulière de bénéficiaire? Votre choix d éuivalence est sans impact sur cette désignation. Il n est pas nécessaire de remplir un nouveau formulaire de désignation de bénéficiaires sauf si vous souhaitez également la modifier. Nom... Prénom... Fait à... le... Signature : IMP HUMANISP02-14 (ex-224 D)