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1 (V.A.E. 2002) A retourner, accompagné du règlement pour participation aux frais d examen de recevabilité (100 euros) Chèque libellé à l ordre de Monsieur l Agent Comptable de l Institut Polytechnique de Bordeaux Adresse : IPB - Service Formation Continue et VAE 16 avenue Pey Berland Pessac Cedex Adresser une copie électronique à NOM... Prénoms.. Adresse.. Code Postal N de dossier.. Arrivé le.. Paiement.. Date et lieu de naissance 19 à Situation familiale : Personnel Professionnel ou portable ... Dénomination complète du diplôme pour lequel vous demandez une validation : Diplôme d ingénieur IPB/ ENSC IPB/ENSCBP IPB/ENSEIRB/MATMECA IPB/ENSTBB Spécialité : Option (le cas échéant) : * cocher la/les case(s) correspondante(s) Joindre une lettre de motivation expliquant votre démarche VAE en liaison avec votre projet professionnel. Q-FC-VAE-CTI Page 1

2 S ITUATION A CTUELLE A. VOUS EXERCEZ ACTUELLEMENT UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE DENOMINATION SOCIALE DE L'ENTREPRISE : ADRESSE DE L ENTREPRISE : Code Postal : Ville :..Fax :. Fonction exercée : Ancienneté dans cette entreprise : Type de contrat : CDI CDD AUTRE préciser Temps plein Temps partiel préciser (pourcentage) B. VOUS ETES ACTUELLEMENT EN RECHERCHE D'EMPLOI Êtes-vous inscrit (e) à Pôle Emploi? OUI Date d'inscription : Adresse de votre ALE NON Vous percevez : Aucune indemnité Allocation Retour à l Emploi (ARE) Suivez-vous actuellement une formation? RMA Autre, préciser OUI NON Si oui, dans quel cadre? ARE Autre, préciser FINANCEMENT Votre démarche de VAE s effectue-t-elle? En partenariat avec votre entreprise A titre personnel Comment envisagez-vous de financer votre démarche de VAE? En cas de validation partielle prononcée par le jury, quel type de financement envisagez-vous pour le complément de formation? Remarque concernant le règlement des frais. A partir de la date du dépôt de la fiche de renseignements, le délai de rétractation permettant le remboursement des sommes déposées est de 15 jours francs. En cas de contestation, le délai de recours auprès des juridictions compétentes est de 60 jours à compter de la date de la notification de la décision du jury VAE ou de la commission VAP. Date : Signature : Q-FC-VAE-CTI Page 2

3 F ORMATION INITIALE ET CONTINUE DIPLOMANTE Intitulé précis du diplôme ou du titre homologué et de l organisme de formation Mention Année d obtention Mentionner le déroulement complet de la formation initiale à partir du baccalauréat ou du 1 er diplôme professionnel obtenu (CAP par exemple). Toutes les certifications doivent figurer (diplômes de l éducation nationale, titres délivrés par un autre ministère ou certifications délivrées par les branches professionnelles). Mentionner également les certifications obtenues en cours de vie professionnelle. Joindre une photocopie des diplômes, titres et certifications les plus importants au regard de la demande de VAE. LES FORMATIONS NON DIPLOMANTES Indiquer tous les stages ou formations dont vous avez bénéficié au cours de votre vie professionnelle, ainsi que les qualifications professionnelles obtenues le cas échéant. Préciser impérativement les dates de la formation et la durée en jours ou semaines, mois. Joindre une photocopie des qualifications les plus importantes au regard de la démarche de VAE. INTITULE Organisme dispensateur Durée et dates A votre initiative A l initiative de l entreprise Q-FC-VAE-CTI Page 3

4 En quoi cette formation vous a-t-elle fait progresser au sein de l entreprise? Q-FC-VAE-CTI Page 4

5 ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE Tableau à développer sur plusieurs pages (1) préciser impérativement le jour, le mois et l année de début et de fin du contrat de travail ou du poste occupé (2) Nom, coordonnées ; activité ; effectifs ; de l entreprise ET de l établissement ou département ou service de rattachement ; ajouter toute information permettant de mieux comprendre l enjeu et le poids de votre poste au sein de l entreprise (3) Intitulé figurant sur le contrat de travail ou le bulletin de paye + intitulé usuel de la fonction s il est différent ; position au regard de la convention collective, grade, etc. (4) Présenter de manière concrète et détaillée les activités menées (ce que vous faites dans cet emploi) puis indiquer les connaissances, méthodes et compétences acquises (5) Ressources matérielles : équipements, logiciels spécifiques à votre métier / Ressources humaines : personnel que vous encadrez (nombre, niveau) au plan hiérarchique ou fonctionnel (encadrement dans le cadre de la conduite de projets par exemple) / Ressources financières : responsabilités budgétaires, chiffre d affaires réalisé, etc. Joindre une attestation d emploi pour les emplois les plus significatifs au regard de la demande de VAE. Période : (1) Présentation de l entreprise ou l organisme employeur (2) Fonction principale Activités principales au sein de cette fonction Les ressources mises à votre disposition (5) Q-FC-VAE-CTI Page 5

6 Période : (1) Présentation de l entreprise ou l organisme employeur (2) Fonction principale Activités principales au sein de cette fonction Les ressources mises à votre disposition (5) Q-FC-VAE-CTI Page 6

7 VALIDATION D ACQUIS DE L EXPERIENCE (En application de la loi du 17 janvier 2002 et du décret d application du 24 avril 2002) FICHE D IDENTIFICATION DE LA PROCEDURE Les frais ( valable pour l année universitaire ): Etude du pré-dossier : 100,00 Présentation au jury VAE : 950,00 Droits d inscription au diplôme : 606 Euros Accompagnement méthodologique à la constitution du dossier VAE (facultatif) : 500,00 Règlements à l ordre de «Monsieur l Agent Comptable de l Institut Polytechnique de Bordeaux» La Procédure de Validation des Acquis de l Expérience : 1. Sur demande du candidat, envoi d un pré-dossier. Objectif du pré-dossier : Etude de la recevabilité juridique et pédagogique de la demande. 2. Dépôt du pré-dossier renseigné par le candidat auprès du Service Formation Continue et VAE de l Institut Polytechnique de Bordeaux (par mail + original signé par voie postale) et règlement des frais d étude du pré-dossier (100 ) 3. Si candidature juridiquement et pédagogiquement recevable, envoi de la convention VAE 4. Signature de la convention par le candidat - et le financeur le cas échéant - et règlement de 30% des frais de VAE 5. Envoi du dossier VAE et du dossier d inscription administrative à l IPB. 6. Constitution du dossier par le candidat, seul ou accompagné. 7. Réception du dossier renseigné et finalisé (3 exemplaires papier et 1 exemplaire électronique), accompagné du paiement du solde des frais de VAE et des droits d inscription au diplôme. 8. Inscription du candidat à l IPB. 9. Examen du dossier par 2 rapporteurs nommés par le Président du jury VAE (un professionnel du domaine et un enseignant chercheur du domaine). 10. Examen de la candidature par le jury VAE de l Institut Polytechnique de Bordeaux Entretien avec le candidat. Décision du jury VAE sur la validation demandée.

P R E - D O S S I E R V A E

P R E - D O S S I E R V A E Arrivé le.. Paiement.. D E M A N D E D E X P E R T I S E P R E - D O S S I E R V A E (V.A.E 2002) A retourner, accompagné du règlement pour participation aux frais d examen de recevabilité (100 euros)

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