Partie réservée au service instructeur

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1 CONTRAT DE PROJETS DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION CONSEIL REGIONAL ENSEIGNEMENT SUPERIEUR RECHERCHE INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT Contenu du dossier : - la ttre de demande de subvention et attestation sur l'honneur page 3 - la description du projet pages 4 à 7 - la liste des pièces à joindre, nécessaires à l'instruction du dossier page 8 - plan de financement prévisionnel du projet et candrier d exécution prévisionnel en annexe Un exemplaire de ce dossier doit être adressé par voie posta à chaque cofinanceur du projet. Un envoi simultané par voie éctronique auprès des services instructeurs est égament nécessaire. DOSSIER DEPOSE SIMULTANEMENT AUPRES DES AUTRES CO FINANCEURS: Etat Conseil Régional de Bretagne Conseil général du Communauté d Agglomération Autres financeurs à préciser : Partie réservée au service instructeur N Dossier administratif : Référence CPER : Date de dépôt du dossier (jj/mm/aaaa) : Pièces complémentaires réclamées : Oui, Non Date de dossier compt (jj/mm/aaaa) : Date de l accusé réception (jj/mm/aaaa) : Dossier demande de subvention CPER /8

2 COORDONNEES DES CO-FINANCEURS SIGNATAIRES DE CONVENTIONS D APPLICATION DE SITE Etat DICOSU Service des constructions 12 bis, Rue de Robien Rennes Tel : Fax : Courriel : ce.dicosu@ac-rennes.fr Conseil Régional de Bretagne DESIR Service Recherche et Enseignement Supérieur 283 Avenue du Général Patton CS Rennes Cedex Tél : Fax Courriel : recherche@region-bretagne.fr Conseil Général des Côtes d Armor 11 Place du Général de Gaul BP Saint Brieuc Cedex Tél : Fax : Courriel : CABRI 3 Place de la Résistance BP Saint Brieuc Cedex 2 Tel : Fax : Courriel : accueil@cabri22.com Conseil Général du Finistère Hôtel du Département 32 Bouvard Dupix Quimper Cedex Tel : Fax : Courriel : contact@cg29.fr Morlaix Communauté 2 B Voie d'accès au Port BP Morlaix Cedex Tél.: Fax : Courriel : Contact@agglo.morlaix.fr Conseil Général d Il et Vilaine Service Enseignement supérieur et Innovation Maison de Campus Campus de Ker Lann BRUZ Tel : Fax : Courriel : Rennes Métropo Direction du Développement Economique et Emploi 4 Avenue Henri Frévil CS Rennes Cedex 2 Tel : Fax : Courriel : Enseignement-recherche@agglo-rennesmetropo.fr Conseil Général du Morbihan 2 Rue Saint Tropez BP Vannes Cedex Tel : Fax : Courriel : laurent.michel@cg56.fr Pontivy Communauté 31 Rue Jean Moulin BP Pontivy Cedex Tel : Fax : Courriel : Etat Direction Régiona de la Recherche et de la Technologie 9, rue du Clos Courtel Rennes Cedex Tel : Fax : Courriel : drrt.bretagne-sec@recherche.gouv.fr Europe (dossier spécifique) Lannion Trégor Agglomération 1 Rue Gaspard Monge BP Lannion Cedex Tél : Fax : Courriel : communaute.agglomeration@lannion-tregor.com Syndicat de Gestion du Pô Universitaire de Saint Brieuc Hôtel de Vil BP Saint-Brieuc cedex Tél : Fax : Courriel : contact@sgpu-stb22.com Brest Métropo Océane 24 Rue Coat-ar-Guéven BP Brest Cedex 2 Tél : Fax : Courriel : Quimper Communauté 44, place Saint-Corentin B.P Quimper Cedex Tel : fax Courriel : contact@quimper-communaute.fr Saint-Malo Agglomération 6 Rue de la vil Jégu BP Canca Tél : Fax : Courriel : accueil@stmalo-agglomeration.fr Communauté d'agglomération du Pays de Lorient 2 Bouvard Général Lecrc BP Lorient Cedex Tel : Fax : Courriel : capl@agglo-lorient.fr Communauté d'agglomération du Pays de Vannes Parc Innovation de Bretagne Sud 30 allée Alfred Kastr BP Vannes Cedex Tél : Fax : Courriel : courrier@vannes-agglomeration.com Dossier demande de subvention CPER /8

3 Lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur Je soussigné (Nom Prénom), en qualité de représentant légal de ayant qualité pour l'engager juridiquement, sollicite une subvention auprès : Etat pour un montant de Conseil Régional de Bretagne pour un montant de Conseil général du pour un montant de Communauté d Agglomération pour un montant de Autres financeurs à préciser : pour un montant de pour un montant de pour un montant de pour un montant de sur la base d'un coût total prévisionnel de pour la réalisation du projet décrit dans présent dossier de demande de subvention J atteste sur l honneur : - l'exactitude des renseignements indiqués dans présent dossier, - avoir sollicité s aides publiques indiquées au plan de financement du projet détaillé ci-joint. Je m'engage à réaliser projet dans s conditions qui seront fixées dans la convention financière qui me sera ultérieurement notifiée si l aide m est attribuée. Je certifie que s opérations pour squels je sollicite une subvention ne sont pas achevées. A Cachet Le Nom, prénom, fonction et signature du représentant légal Dossier demande de subvention CPER /8

4 DESCRIPTION DU PROJET INTITULÉ DU PROJET Référence CPER : LE PORTEUR DE PROJET Nom Raison Socia : Forme juridique : Etablissement public à préciser : Colctivité territoria : Autres organismes publics - préciser : Autres organismes de droit privé - à préciser : Association : Organisme consulaire : Groupement d'intérêt Public : Référence : Code NAF : Numéro de SIRET : Numéro d enregistrement à la Préfecture (pour s associations) : Code INSEE (pour s colctivités) : Représentant légal : Civilité, nom /prénom : M. Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire : Adresse posta complète : Coordonnées : Tél. : Fax : Adresse éctronique : Responsab à contacter pour projet (s'il diffère du représentant légal) : Civilité, nom /prénom : M. Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire : Coordonnées : Tél. : Fax : Adresse éctronique : Autres informations complémentaires : Dossier demande de subvention CPER /8

5 PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET Financeurs CPER Total ( ) % d intervention Etat Conseil régional Conseil général du Communauté d agglomération Autres colctivités locas (à préciser) Autres financeurs (à préciser) SOUS TOTAL CPER Financeurs HORS CPER Total ( ) % d intervention Etat Conseil régional Conseil général du Communauté d agglomération Autres colctivités locas (à préciser) Autres financeurs (à préciser) SOUS TOTAL HORS CPER TOTAL GENERAL (CPER + HORS CPER) Pour mémoire, total des aides publiques sollicitées pour ce projet : Dossier demande de subvention CPER /8

6 LE PROJET La description du projet : Genèse du projet, contexte local, partenariat impliqué cas échéant, présentation généra du projet, objectifs poursuivis et principaux résultats attendus. Le lieu de réalisation du projet : Indiquer l'adresse précise du lieu où sera réalisée "matérielment" l'opération. Cette information est nécessaire pour permettre des visites sur place. Le candrier prévisionnel de réalisation du projet : Date de commencement d'exécution 1 (jj/mm/aaaa) : Fin prévisionnel d'exécution 2 (jj/mm/aaaa) : Si la durée de réalisation du projet est supérieure à un an : compléter l'échéancier selon modè joint en annexe en indiquant s étapes clés de réalisation du projet préciser ci-après, montant des dépenses réalisées par année civi Année 20 Montant des dépenses prévisionnels réalisées Au delà TOTAL Le plan de financement prévisionnel du projet : Coût total du projet : Si projet se dérou sur plusieurs années, préciser 1 ère tranche : année 20 coût : 2 ème tranche : année 20 coût : 3 ème tranche : année 20 coût : Montant de la subvention Régiona sollicitée : Montant cumulé des autres aides sollicitées : L'ensemb des éléments financiers est obligatoirement repris en détail dans plan de financement joint en annexe. 1 Le commencement d'exécution doit intégrer s actes préparatoires au projet s'ils sont compris dans plan de financement (ex : études, acquisitions foncières ) 2 La fin d'exécution correspond au paiement de la dernière facture afférente au projet par maître d'ouvrage et à son acquittement. Prendre en compte délai nécessaire à la réception des factures et à la constatation de ur paiement. Dossier demande de subvention CPER /8

7 Autres précisions Est- ce que ce projet constitue renouvelment ou la poursuite d'une action de même type ou de même nature? Oui Non Si oui, préciser la(es) référence(s) de la (ou des) subvention(s) publiques(s) accordée(s) : Avez-vous une demande de financement public en cours pour un autre projet en lien avec ce projet? Oui Non Si oui, indiquer l'intitulé du (des) projets (s) et l'origine du financement : DESCRIPTION DES RESULTATS ATTENDUS ET OBLIGATIONS Approche qualitative et quantitative. Selon la nature du projet, préciser dans quel démarche celui-ci s'inscrit ainsi que son impact (en donnant des indicateurs physiques à court, moyen et long terme). Justifier que projet n'aura pas d'impact négatif tant sur l'environnement que sur l'égalité des chances entre s hommes et s femmes : Impacts socio-économiques : Intérêts pour la structuration de la recherche en Bretagne : Type de formation et niveaux concernés : Amélioration des conditions d accueil et d hébergement des étudiants (enseignement supérieur) : Certification Démarche Haute Qualité Environnementa engagée : Détail des cibs de performance environnementa prises en compte dans PTC (cf. artic 3 convention d application) : Indicateurs de réalisation : A la demande du service instructeur, bénéficiaire devra donner, au cours de l instruction de son projet, des informations complémentaires sur s indicateurs. Communication - Publicité Le bénéficiaire est tenu d'assurer une publicité adaptée en mentionnant la participation régiona lors de toute communication faite sur projet. Préciser ci-après s actions de communication envisagées : Dossier demande de subvention CPER /8

8 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION LISTE DES PIECES À PRODUIRE À L'APPUI DE LA DEMANDE (en vue de l instruction du dossier) Le dossier de demande de subvention est à fournir en un exemplaire et est transmis simultanément par voie éctronique à chacun des co-financeurs. Les services instructeurs pourront demander s pièces complémentaires qu ils jugent nécessaires à l étude du dossier. Pièces à fournir Le dossier de demande de subvention daté et signé Un revé d'identité bancaire Le plan de financement détaillé prévisionnel conforme au modè joint à la demande L échéancier prévisionnel conforme au modè joint à la demande Une note de présentation généra du projet décrivant projet et ses objectifs, notamment sur fonctionnement ou sur public destinataire (formation ou recherche) Pour s acquisitions immobilières (achat de terrains et de biens immeubs) et s travaux : - Le plan de situation, plan cadastral, plan de masse des travaux - L expertise ministériel délivrée par Recteur de l Académie Pour s équipements : programme prévisionnel d équipements détaillé. Dossier demande de subvention CPER /8