COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA MATERNITÉ RÉGIONALE ADOLPHE-PINARD. 10 rue du Docteur-Heydenreich BP NANCY Cedex

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1 COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA MATERNITÉ RÉGIONALE ADOLPHE-PINARD 10 rue du Docteur-Heydenreich BP NANCY Cedex Août 2003

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p. 3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p. 8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p. 9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p. 10 Synthèse par référentiel...p. 10 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p. 15 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p. 15 II.2 Modalités de suivi...p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établis sement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disp onible sur le site Internet de l ANAES

5 LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - La Maternité Régionale Adolphe Pinard, sise 10 rue du Docteur-Heydenreich - BP NANCY Cedex. La maternité régionale Adolphe-Pinard est un centre hospitalier spécialisé, sur un site unique, sis 10, rue du Docteur-Heydenreich à Nancy (54000), situé au centre du secteur sanitaire (secteur 4 Lorraine centre), créé en 1929 (d abord départemental, devenu établissement public autonome en 1962, centre hospitalier spécialisé en 1975). Elle regroupe les services universitaires nancéens pour les disciplines suivantes : gynécologie obstétrique, néonatalogie, biologie de la reproduction et fœtopathologie. L établissement est la référence au niveau régional pour ses activités de gynécologie obstétrique et de néonatalogie : c est le seul établissement de niveau III de la région. C est un établissement de 222 lits et places autorisés, répartis en 144 lits et 10 places pour l activité de gynécologie obstétrique, 4 lits de médecine, 24 lits de surveillance continue, 20 lits de néonatalogie et 20 lits de réanimation néonatale. Plus de 76 % des patients sont issus du bassin de santé et plus de 95 % sont originaires de la région Lorraine. De nombreuses conventions lient l établissement à d autres structures : convention d association hospitalo-universitaire (enseignement universitaire et postuniversitaire ainsi que recherche à titre médical), dans le cadre du réseau lorrain de périnatalité et son statut de niveau III (conventions avec tous les établissements de niveaux I et II), centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDP), avec le CHU de Nancy (SAMU, biologie, réanimations médicales et chirurgicales adultes, cancérologie, urologie et andrologie ), avec le conseil général (centre de planification et d éducation familiale), et d autres établissements. Au cours des dernières années, l établissement s est trouvé confronté à des difficultés, notamment financières, qui ont motivé un soutien financier spécifique de l ARH. Dans ce cadre, une mission d appui pilotée par l ARH et sollicitée par le conseil d administration de l établissement a été réalisée au cours du premier semestre 2002 afin d établir un diagnostic partagé de la situation. Depuis le début de l année, la maternité régionale s est engagée dans la procédure de négociation du contrat d objectifs et de moyens dont les axes se portent sur la situation financière (apurement du passif), le financement du plan d investissement pluriannuel, le volet social et des objectifs d organisations médicales et soignantes

9 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 11 juillet Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 27 au 30 janvier 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en août Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que la Maternité Régionale Adolphe Pinard, sise 10, rue du Docteur-Heydenreich BP NANCY Cedex, a satisfait à la procédure d accréditation

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a intégré le droit et l information du patient dans ses priorités. Le personnel est particulièrement sensibilisé au respect du droit et de l intimité ancré dans la culture d établissement. Ces notions sont intégrées dans les diverses disciplines, et la réglementation les entourant est respectée. Le patient reçoit une information claire à différents niveaux de son hospitalisation tenant compte de sa réceptivité et de ses aptitudes. L amélioration de la signalétique externe fait partie des objectifs de l établissement. La politique des droits et de l information du patient s est développée à travers ses divers projets. Les droits du patient sont une préoccupation permanente. C est en particulier le cas pour le consentement éclairé préinterventionnel, l anesthésie, les dérivés du sang. La spécificité des pathologies prises en charge peut confronter à des situations difficiles et particulières. Il en est ainsi des contraintes imposées par le diagnostic anténatal, la prise en charge des mineures enceintes, celle des grands prématurés. Dans ces divers domaines, l établissement apporte des réponses adaptées dont certaines peuvent avoir valeur d exemplarité. Les réclamations et les plaintes sont reçues et traitées avec efficacité. Un comité d éthique actif et ouvert sur l extérieur en fonction des cas abordés constitue une garantie de ce respect. Toutes les activités de recherche et d expérimentation sont soumises à ce comité. Il en est de même pour ce qui est de l activité de la commission de conciliation. Les pratiques ainsi développées situent l établissement dans une dynamique d amélioration et de pérennisation

11 I.2 Dossier du patient Il existe une politique d amélioration du dossier du patient connue de tous et recueillant une adhésion majoritaire. L implication des professionnels de l ensemble des secteurs doit être poursuivie, en particulier pour le dossier médical dans certains secteurs. Un souci d accessibilité en urgence au dossier des futures parturientes existe, mais doit être poursuivi en direction de celles à moins de neuf mois de grossesse. La traçabilité et la confidentialité des dossiers et de leurs données sont un souci bien perçu. L évaluation de la tenue des dossiers médicaux est épisodique. L établissement a conscience de revoir sa politique d archivage des dossiers. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L organisation de la prise en charge est définie dans un projet médical et un projet de soins, élaborés par les professionnels. La dynamique qualité se retrouve dans les nombreux dispositifs d information, la variété des supports pédagogiques et leurs adaptabilités aux besoins spécifiques des patients et du public, dans la mobilisation de l ensemble des personnels au maintien de la relation mère-enfant, dans l attention des professionnels aux besoins des patients et de leurs familles (prise en compte de la douleur, éducation à la santé, information) ainsi que dans l accompagnement personnalisé en cas de décès périnatals et néonatals. Un plateau technique bien équipé est fonctionnel, ainsi que l existence d un Posu et d un Patugo. Une permanence médicale dans les trois spécialités (gynécologues, pédiatres, anesthésistes), différents spécialistes (psychiatres et psychologues, diabétologues, diététicienne, assistantes sociales ), mais aussi des conventions avec le CHU de Nancy et d autres établissements permettent d assurer la prise en charge des urgences 24 heures/24 et d orienter les patients vers des structures adaptées en cas de besoins. Examen initial, visites et contre-visites médicales, divers mécanismes de coordination entre secteurs d activité et entre équipe et différents outils de transmissions assurent la continuité des soins. Il existe de nombreux protocoles diagnostiques et thérapeutiques, connus des professionnels. Cependant l établissement a conscience de la nécessité d améliorer l évaluation des pratiques professionnelles et des résultats obtenus, d améliorer la tenue des bons d examens, de diminuer les délais d envoi des courriers au médecin traitant, d analyser la pertinence des prescriptions médicales, d imagerie médicale, d exploration fonctionnelle et d examens de laboratoire et de développer l information bénéficerisque aux différentes procédures diagnostiques et thérapeutiques

12 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Les orientations stratégiques de l établissement sont définies et discutées dans les instances. Le fonctionnement des instances permet une réelle concertation des personnels. La politique de communication interne de l établissement est en cours de réorganisation autour des axes suivants : - réunions d information des personnels ; - l intranet ; - la diffusion d un journal interne. Elle est complétée par l ensemble des manifestations médicales qui valorisent l expertise de la maternité régionale. Les axes d amélioration ciblés par l établissement portent sur la mise en place des tableaux de service nominatif, la définition des règles de délégation de compétences et la mention des personnels dans l organigramme de l établissement. I.5 Gestion des ressources humaines Dans le contexte difficile de négociation du contrat d objectifs et de moyens suite au rapport de la mission d appui, la maternité régionale s est attachée à définir ses orientations en matière de gestion des ressources humaines. Elles portent sur : - la mise en œuvre du dialogue social par la consultation régulière des instances, CTE, CHSCT (qui dispos d un budget d investissement spécifique), sur le projet d établissement et l association des personnels aux différentes commissions ; - l amélioration de la qualité de la gestion statutaire à l aide d un logiciel de GRH ; - la gestion des compétences, avec une politique d évaluation des personnels, la prévision des requalifications de poste liées aux évolutions de la maternité régionale. La mise en place d une politique de gestion prévisionnelle des emplois et compétences pour les personnels médical et non médical constitue une priorité pour la direction de l établissement. Les personnels sont intégrés à cette dynamique et apparaissent satisfaits de la lisibilité de ces priorités. Plusieurs points positifs ont été remarqués : - l intégration des orientations de l établissement dans la commission de formation des médecins ; - les enquêtes auprès des personnels (thématiques diverses) ; - la dynamique sur l évaluation des personnels

13 I.6 Gestion des fonctions logistiques Dans des conditions architecturales particulièrement inadaptées (cuisine, lingerie, magasin), les professionnels des secteurs logistiques se sont attaché à optimiser leur organisation dans le respect des contraintes liées à l hygiène et à la sécurité, mais aussi des attentes des services. Le plan directeur prévoit la restructuration de la cuisine centrale et des magasins de l établissement. La maternité régionale a développé une politique hôtelière qui, compte tenu de son recrutement régional, devra dans l avenir prendre en compte les attentes des conjoints et des familles en matière d hôtellerie. Toutefois l établissement souligne la nécessité d améliorer la gestion des opérations de réparations et de maintenance courante, ainsi qu une réflexion sur les procédures d approvisionnement des services d hospitalisation et médicotechniques. Les personnels des services logistiques sont très impliqués dans la démarche tant de restructuration que de protocolisation des pratiques. I.7 Gestion du système d information La politique des systèmes d information est définie, elle a été élaborée dans une démarche participative, connue des professionnels elle est en cours de mise en œuvre. Une commission SIH opérationnelle représentative de l ensemble des activités, un collège du DIM très impliqué et dynamique, la mise en place d une cellule «infovigilance» sont garants de la démarche d amélioration continue de la qualité. Toutefois tous les logiciels ne sont pas déclarés à la CNIL et l évaluation de la satisfaction des utilisateurs est à mettre en place. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Depuis 1999 la maternité régionale a initié et conduit une politique qualité dans la perspective de la procédure d accréditation. Durant cette phase, l engagement des professionnels a été très important et très productif. Les experts-visiteurs ont constaté une réelle dynamique qui contribue et s intègre à la redéfinition des projets de la maternité dans le cadre de la négociation du prochain contrat d objectifs et de moyens. Outre les points d amélioration observés, ils ont apprécié la structuration de la démarche, la mobilisation et le travail des groupes avant et pendant l auto-évaluation ainsi que l insertion du service qualité dans l établissement. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a intégré de longue date la vigilance transfusionnelle dans sa politique de vigilance. Les personnels sont particulièrement impliqués dans ce domaine dont certains aspects peuvent avoir valeur d exemplarité. Les autres vigilances sont à un stade moins avancé d élaboration, mais une dynamique s instaure depuis peu. Une coordination des vigilances serait nécessaire

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de prévention du risque infectieux de la maternité régionale est clairement élaborée par le CLIN. Sa mise en œuvre repose sur le cadre hygiéniste en lien avec le comité restreint du CLIN et la médecine du travail. Les professionnels sont engagés dans la mise en œuvre de la politique de prévention du risque infectieux tant dans certains services de soins que dans les services logistiques. La poursuite de la dynamique engagée par l établissement implique d une part d élaborer une politique globale d évaluation des procédures mise en œuvre dans ce domaine et d autre de relancer les correspondants. En contrepoint des axes d amélioration, les experts-visiteurs ont souligné l antériorité des travaux dans les secteurs à risque, la structuration des moyens attribués (cadre hygiéniste, budget dédié), la volonté de collaboration avec le CHU, mais aussi l action de certains services logistiques qui, dans l attente de restructuration architecturale, ont élaboré des procédures pour la prévention du risque infectieux

15 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Généraliser les prescriptions médicales écrites, datées et signées et supprimer leur transcription. Mettre en place et évaluer le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques et la coordination des vigilances. Evaluer la qualité du suivi du dossier post transfusionnel. Développer la coordination des vigilances. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation