FICHE DE RENSEIGNEMENTS

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1 DOSSIER D INSCRIPTION POUR LES COURS A DISTANCE DE L INTEC FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom : Prénom :... Sexe : Nom de Jeune Fille :.. Date de naissance :. Dép t naissance :. Lieu de naissance :... Nationalité :. Adresse N : Rue : Code postal :. Ville : Personnel :... Portable : PROFESSION ACTUELLE :. CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (21) Artisans (45) Professions intermédiaires adm. (fct pub q ) (22) Commerçants et assimilés (48) Contremaîtres, Agents de Maîtrise (23) Chefs d entreprise (de 10 salariés ou +) (52) Employés civils, agent de service (fct pb q ) (31) Professions libérales (53) Policiers et militaires (33) Cadres de la fonction publique (54) Employés administratifs d entreprise (37) Cadres adm. et commerciaux d entreprise (55) Employés de commerce (38) Ingénieurs et cadres techniques d entreprise (62) Ouvriers qualifiés de type industriel (42) Professeurs des écoles (84) Retraité, étudiant, autres TYPE DE CONTRAT DE TRAVAIL (AID) Contrats aidés (CAE, CIE..) (CES) CES (CDI) Contrat à durée indéterminée (ALT) Contrat en alternance (CIV) Contrat CIVIS (INT) Contrat d intérim (CDD) Contrat à durée déterminée (EMJ) Emploi jeune DUREE DE L ACTIVITE PROFESSIONNELLE... Année(s) et/ou.. Mois STATUT PROFESSIONNEL 1 Salarié 5 Mobilisation 9 Autre situation (maladie ) 2 Aide-Familial 6 Préqualification 10 Situation inconnue 3 Indépendant ou employeur 7Qualification 11 Formation 4 Demandeur d emploi 8 Inactif (retraité, étudiant) 12 Prépa Concours TYPE DE REMUNERATION (N) Pas de rémunération... (1) Pôle Emploi (4) Congé parental... (R) Région... (2) Formation professionnelle (Livre IX) (5) Forfait régional de défraiement... (X) Autre... (3) Minima social.. (6) Rémunération par l employeur... MODALITES D ENTREE EN FORMATION 01 Proposition Pôle Emploi Plan de formation entreprise Démarche personnelle Accompagnement contrat aidé DIF du salarié Convention de reclassement personnalisé... DERNIER DIPLOME OBTENU 1 Niv I. DESS, DEA, Ingénieur, Master ou au-delà... 5 Niv V BEP, CAP, Certificat CFPA... 2 Niv II Licence, maîtrise... 6 Niv VI Inférieur au BEP/CAP,... 3 Niv III BTS, DUT... 0 Pas de niveau, Sans diplôme... 4 Niv IV Baccalauréat, BT ou équivalent...

2 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE COURS A DISTANCE INTEC Entre le Cnam Alsace, 72 route du Rhin, ILLKIRCH Cedex, n Siret , organisme de formation enregistré sous le numéro d existence n , représenté par Monsieur François BERTRAND, Directeur Régional, d une part, et M me / M. : né(e) le :... à : Ci-après dénommé "l auditeur", demeurant : ARTICLE 1 er : Le Cnam et le Cnam Alsace L'Association Cnam Alsace est l'organisme gestionnaire régional des activités du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam), établissement public d enseignement supérieur. ARTICLE 2 : Objet du présent contrat et droits afférents L auditeur s'inscrit à une formation du Conservatoire National des Arts et Métiers (Cnam), département Intec. Dans ce cadre, l auditeur suit des unités d enseignement en vue d obtenir les diplômes des métiers de la comptabilité : Les formations sont délivrées sous la forme d un enseignement à distance assuré directement par l INTEC. Les éléments et droits d inscription, objet du présent contrat sont renseignés sur le document en annexe appelé «fiche d inscription». Les enseignements se dérouleront entre le 15 septembre 2014 et le 02 novembre L inscription ne confère pas le statut d étudiant. ARTICLE 3 : Information de l auditeur L auditeur reconnaît avoir pris connaissance, préalablement à la signature du présent contrat, des contenus et objectifs des formations, par les documents d information mis à sa disposition par le Cnam Alsace. ARTICLE 4 : Délai de rétraction Dans le délai de dix (10) jours à compter de la signature du contrat, l auditeur peut se rétracter par lettre recommandée avec accusé de réception. ARTICLE 5 : Montant et acquittement des droits Le paiement des droits d inscription aux cours en ligne est au comptant au moment à la signature du présent contrat. Les paiements seront établis par chèque à l ordre du Cnam Alsace. ARTICLE 6 : Durée du contrat Le présent contrat est établi pour la durée de l année universitaire , à partir de la date de signature. ARTICLE 7 : Informatique et liberté En application de la loi N du 6 janvier 1978, l auditeur peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage du Cnam Alsace. Ce droit d accès peut être exercé au siège du Cnam Alsace. Fait en double exemplaire à Illkirch en date du Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»

3 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE COURS A DISTANCE INTEC Entre le Cnam Alsace, 72 route du Rhin, ILLKIRCH Cedex, n Siret , organisme de formation enregistré sous le numéro d existence n , représenté par Monsieur François BERTRAND, Directeur Régional, d une part, et M me / M. : né(e) le :... à : Ci-après dénommé "l auditeur", demeurant : ARTICLE 1 er : Le Cnam et le Cnam Alsace L'Association Cnam Alsace est l'organisme gestionnaire régional des activités du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam), établissement public d enseignement supérieur. ARTICLE 2 : Objet du présent contrat et droits afférents L auditeur s'inscrit à une formation du Conservatoire National des Arts et Métiers (Cnam), département Intec. Dans ce cadre, l auditeur suit des unités d enseignement en vue d obtenir les diplômes des métiers de la comptabilité : Les formations sont délivrées sous la forme d un enseignement à distance assuré directement par l INTEC. Les éléments et droits d inscription, objet du présent contrat sont renseignés sur le document en annexe appelé «fiche d inscription». Les enseignements se dérouleront entre le 15 septembre 2014 et le 02 novembre L inscription ne confère pas le statut d étudiant. ARTICLE 3 : Information de l auditeur L auditeur reconnaît avoir pris connaissance, préalablement à la signature du présent contrat, des contenus et objectifs des formations, par les documents d information mis à sa disposition par le Cnam Alsace. ARTICLE 4 : Délai de rétraction Dans le délai de dix (10) jours à compter de la signature du contrat, l auditeur peut se rétracter par lettre recommandée avec accusé de réception. ARTICLE 5 : Montant et acquittement des droits Le paiement des droits d inscription aux cours en ligne est au comptant au moment à la signature du présent contrat. Les paiements seront établis par chèque à l ordre du Cnam Alsace. ARTICLE 6 : Durée du contrat Le présent contrat est établi pour la durée de l année universitaire , à partir de la date de signature. ARTICLE 7 : Informatique et liberté En application de la loi N du 6 janvier 1978, l auditeur peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage du Cnam Alsace. Ce droit d accès peut être exercé au siège du Cnam Alsace. Fait en double exemplaire à Illkirch en date du Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»

4 FICHE D INSCRIPTION DGC / DSGC ANNEXE AU CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE COURS A DISTANCE M me / M. : * la durée est une estimation du temps moyen de travail nécessaire à la préparation de l unité d enseignement. Intitulé Cours à distance Durée* Diplôme de Gestion et Comptabilité de l INTEC et préparation DCG UE111 Introduction au droit h UE112 Droit des sociétés h UE113 Droit social h UE114 Droit fiscal h UE115 Economie h UE 116 Finance d entreprise h UE 117 Management h UE 118 Systèmes d information de gestion h UE 119 Introduction à la comptabilité h UE 120 Comptabilité approfondie h UE 121 Contrôle de gestion h UE 122 Anglais appliqué aux affaires h UE123 Relations professionnelles 1 (examen à Paris) h + stage de 8 semaines Diplôme Supérieur de Gestion et Comptabilité de l INTEC et préparation DSCG UE 211 Gestion juridique fiscale et sociale h UE 212 Finance h UE 213 Management et contrôle de gestion h UE 214 Comptabilité et audit h UE 215 Management des systèmes d information h UE 216 Oral d économie (examen à Paris) h UE 217 Relations professionnelles 2 (examen à Paris) h + stage de 12 semaines Montant total des frais d inscription aux cours à distance Fait en double exemplaire à Illkirch en date du Signature

5 FICHE D INSCRIPTION DGC / DSGC ANNEXE AU CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE COURS A DISTANCE M me / M. : * la durée est une estimation du temps moyen de travail nécessaire à la préparation de l unité d enseignement. Intitulé Cours à distance Durée* Diplôme de Gestion et Comptabilité de l INTEC et préparation DCG UE111 Introduction au droit h UE112 Droit des sociétés h UE113 Droit social h UE114 Droit fiscal h UE115 Economie h UE 116 Finance d entreprise h UE 117 Management h UE 118 Systèmes d information de gestion h UE 119 Introduction à la comptabilité h UE 120 Comptabilité approfondie h UE 121 Contrôle de gestion h UE 122 Anglais appliqué aux affaires h UE123 Relations professionnelles 1 (examen à Paris) h + stage de 8 semaines Diplôme Supérieur de Gestion et Comptabilité de l INTEC et préparation DSCG UE 211 Gestion juridique fiscale et sociale h UE 212 Finance h UE 213 Management et contrôle de gestion h UE 214 Comptabilité et audit h UE 215 Management des systèmes d information h UE 216 Oral d économie (examen à Paris) h UE 217 Relations professionnelles 2 (examen à Paris) h + stage de 12 semaines Montant total des frais d inscription aux cours à distance Fait en double exemplaire à Illkirch en date du Signature