CANCER DIFFÉRENTIER DE LA THYROIDE Parcours du patient
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- Angèle Blanchard
- il y a 6 ans
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1 CANCER DIFFÉRENTIER DE LA THYROIDE Parcours du patient Dr Laila Ennazk Service d Endocrinologie Diabétologie et des Maladies métaboliques Laboratoire PCIM. FMPM. UCAM. Réunion AES 24/10/15
2 o Pourquoi un circuit du patient? o Dispositif d annonce o Réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) oprise en charge initiale osuivi orechute cervicales. oaccès aux soins complémentaires et d accompagnement
3 POURQUOI UN CIRCUIT PATIENT? o Mettre en route des objectifs commun à tous les professionnels impliqués dans le traitement des patients atteints de cancer de la thyroïde. o Faire bénéficier le patient de mesures communes pour une prise en charge de qualité et dans des délais rapides.
4 Schéma général Diagnostic Prise en charge initiale Suivi Rechutes cervicales ou à distances
5 DISPOSITIF D ANNONCE Diagnostic Prise en charge initiale Suivi Rechutes cervicales ou à distances
6 Diagnostic Prise en charge initiale REUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES Suivi Rechutes cervicales ou à distances
7 Diagnostic PROFESSIONNELS CONCERNÉS Prise en charge initiale Endocrinologue REUNIONS DE Chirurgien CONCERTATION Médecin nucléaire PLURIDISCIPLINAIRES Pathologiste Suivi Infirmier Psychologue Nutritioniste Rechutes cervicales ou à distances
8 Diagnostic ACCOMPAGNEMENT Prise en charge initiale EDUCATION THÉRAPEUTIQUE Suivi Rechutes cervicales ou à distances
9 DISPOSITIF D ANNONCE Il vise à offrir au patient les meilleures conditions d information, d écoute et de soutien. Il s articule autour de 2 temps : - un temps médical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le médecin traitant) et proposition de traitement. - un temps d accompagnement soignant : il complète les informations médicales, propose le soutien psychologique, met en relation avec des groupes de malades.
10 RÉUNIONS DE CONCERTATIONS PLURIDISCIPLINAIRES La proposition de traitement est définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Se doit de respecter les référentiels locaux La discussion en RCP n est pas obligatoire si ces référentiels proposent un traitement validé pour la situation clinique du patient ou revêt un caractère d urgence. Le compte-rendu de la RCP est intégré au dossier médical informatisé. Il est transmis systématiquement au médecin traitant.
11 Schéma général Diagnostic Prise en charge initiale Suivi Rechutes cervicales ou à distances
12 PRISE EN CHARGE INITIALE Objectifs Établir le diagnostic de cancer de la thyroïde. Déterminer le type histologique de la tumeur. Déterminer le stade. Rechercher comorbidités et contre-indications aux différentes options thérapeutiques. Annoncer le diagnostic au patient
13 PRISE EN CHARGE INITIALE Professionnels impliqués Endocrinologue, ORL, Pathologiste, Médecin nucléaire, Radiologue, Anesthésiste D autres professionnels : Psychologue et Orthophoniste.
14 Diagnostic Diagnostic/ Suspicion diagnostic : Clinique Echographiecytoponction Médecin référent RCP? Extemporané?Chirurgie initiale (Lobo-isthmectomie / TT)? Curage ( thérapeutique/ Prophylactique) Chirurgien Anatomie pathologique:? Totalisation Evaluation le risque Pathologiste Très faible risque Surveillance +/- Hormonothérapie Risque intermédiaire Surveillance +/- Hormonothérapie RCP Haut risque Discuter iratherapie TT freinateur
15 PRISE EN CHARGE INITIALE Devant une cytologie suspecte: Bethesta 4 ou5: Lobectomie (Kc<1cm) ou thyroïdectomie totale (TT). Extemporané controversé si suspicion de cytologie vésiculaire mais strictement recommandé si B5.
16 PRISE EN CHARGE INITIALE Devant une cytologie «vésiculaire» ou «oncocytaire» ou «atypies de signification indeterminéee»: ATA opiniond expert: Lobectomie si: nodule unique ou préférence du patient TT si: nodule>4cm, atypie à la cytologie, ANCD de Kc papillaire familiale, ANCD d irradiation cervicale, nodule bilatérale, préférence du patient.
17 PRISE EN CHARGE INITIALE Devant une cytologie en faveur du cancer (B6): Faire une chirurgie diagnostique L extemporané reste discuté ( cytologie est plus fiable que l extemporané pour le B6) Pour les Kc de souche vésiculaire>1cm: Faire une TT.
18 Diagnostic Diagnostic/ Suspicion diagnostic : Clinique Echographiecytoponction Médecin référent RCP? Extemporané Chirurgie initiale (Lobo-isthmectomie / TT)? Curage ( thérapeutique/ Prophylactique) Chirurgien Anatomie pathologique:? Totalisation Evaluation le risque Pathologiste Très faible risque Surveillance +/- Hormonothérapie Risque intermédiaire Surveillance +/- Hormonothérapie RCP Haut risque Discuter iratherapie TT freinateur
19 PRISE EN CHARGE INITIALE Curage ganglionnaire Thérapeutique central +latéral indiqué si N+ Prophylactique: Pas de consensus (ATA-27: C Proph: T3-T4 et Chir sans évidement pour les T1-T2- N0)/ Attitude francophone plus agressive. Partisants: Malgré le bon pc: -Pas d examen fiable -Pas de systématisation des ganglions (Skip méta) -Si ré-intervention: Morbidité -Permet un staging complet (TNM)
20 PRISE EN CHARGE INITIALE Antagonistes: Bon pronostic sans curage Risque de iatrogénie Bénéfice non prouvé
21 Diagnostic Diagnostic/ Suspicion diagnostic : Clinique Echographiecytoponction Médecin référent RCP? Extemporané Chirurgie initiale (Lobo-isthmectomie / TT)? Curage ( thérapeutique/ Prophylactique) Chirurgien Anatomie pathologique:? Totalisation Evaluation le risque Pathologiste Très faible risque Surveillance +/- Hormonothérapie Risque intermédiaire Surveillance +/- Hormonothérapie RCP Haut risque Discuter iratherapie TT freinateur
22 PRISE EN CHARGE INITIALE Lobo-isthmectomie suffisante pour: Papillaire unifocal intrathyroidien < ou= 1cm Sans histologie péjorative Sans ANCD d irradiation cervicale Sans ADP suspecte.
23 PRISE EN CHARGE INITIALE Discuter la totalisation pour: Tumeurs multifocale >1cm pt3 N>0 ou M>0 ANCD d irradiation cervicale Histologie défavorable ANCD familiaux de Kc thyroiden
24 Diagnostic Diagnostic/ Suspicion diagnostic : Clinique Echographiecytoponction Médecin référent RCP? Extemporané Chirurgie initiale (Lobo-isthmectomie / TT)? Curage ( thérapeutique/ Prophylactique) Chirurgien Très faible risque Surveillance +/- Hormonothérapie Anatomie pathologique:? Totalisation Evaluation le risque RCP Risque intermédiaire Surveillance + Hormonothérapie freinatrice Haut risque Discuter iratherapie (FDR) TT freinateur Pathologiste Endocrino/ nutritioniste psychologue
25 PRISE EN CHARGE INITIALE Stratification du risque
26 Irathérapie Très faible risque T1 <=1cm Unifocal Intrathyroidien N0 Faible risque T1 >1cm T2 MicroN1 Histo non agressive RCP Risque élevé T3-T4 N1-M1 Histo aggressive M. persistante Pas d indication Activité minimale la plus tolérée possible =30mci (1,1 Gbq) après TSHrh Forte activité 100mci (3,7 Gbq) après TSHrh ou SHT Médecin nucléaire
27 Irathérapie Pas d indication à la scintigraphie diagnostique avant l ablation isotopique ( diminue l efficacité de l ira par effet sidérant «stunning») Scintigraphie post ablation idéalement à 3-5j après iode 131 Hormonothérapie à débuter le lendemain de la chir et 2 à 3 jours après l ablation isotopique le cas échéant. Mesure d activité résiduelle ou de débit de dose avant la sortie du patient (respect des critères réglementaires de radioprotection).
28 Diagnostic Prise en charge initiale Suivi Rechutes cervicales ou à distances
29 SUIVI Objectifs: Détecter un changement du couloir du risque Reclasser la maladie/ Détecter des effets indésirables liés au traitement: Suivre le traitement hormonal par le dosage de la TSH ; Suivre les conséquences des concentrations supra-physiologiques de lévothyroxine ; Adapter le traitement d une éventuelle hypocalcémie; Surveiller les éventuelles complications neurologiques postopératoires Organiser les soins de support. Veiller à la poursuite de l insertion socioprofessionnelle. Veiller à la qualité de vie
30 SUIVI Professionnels impliqués: Endocrinologue: pour la détection de l hypocalcémie et pour l adaptation du traitement hormonal substitutif ou frénateur. Prise en charge nutritionnelle et métabolique. Les autres: médecins nucléaire, radiologues, pathologiste, Biologiste, infirmier, psychologue, le kinésithérapeute et l orthophoniste
31 Thyroidectomie totale Ablation par iode isotopique. A 3 mois: TSH, TG, AC anti TG, T3 libre A 6 mois- 12mois: anamnèse Ex clinique, T4, TG/TSHrh et AC anti TG, Echographie cervicale Rémission complète: Diminution de T4 jusqu à une TSH normale basse Evaluation annuelle sous T4: TSH, TG, AC antitg TG detectable Pas d autres anomalies Répéter TG stimulé +Echo après 1 an Etude de la cinétique TG/TSHrh TG élevée et écho anormale: Verifier l iodofixation (Iratherapie) Si iodoréfractaire: TEP-FDG TTT empirique par l iode si: Idorefractaire et PET- FDG(-)
32 SUIVI
33 Schéma général Diagnostic Prise en charge initiale Suivi Rechutes cervicales ou à distances
34 RECHUTES CERVICALES 2/3 des récidives sont locorégionales Distinction entre maladie persistante et authentique récidive Faut-il traiter toutes les récidives locales? Moyens thérapeutiques multiples Différents intervenants: endocrinologues, chirurgiens, médecin nucléaire, pathologiste, oncologue
35 Clinique, échographie, TG Récidive loge thyr: Masse hypoécho, vascularisation mixte ou interne +/- kystisation, +/- microcalcif Récidive ganglionnaire: Hypoéchogène, absence de hile, kystisé, microcalcif, vascularisat périphérique ou mixte Réunion de concertation multidisciplinaire ADP >5mm Cytoponction +TG sur liquide de rinçage Captation Iode? Localisation multiples extrathyroidienne Chirurgie CI chir Inextir Irathérapie RTH palliative Thérapie ciblées
36 SOINS COMPLÉMENTAIRES ET D ACCOMPAGNEMENT Education thérapeutique: observance, suivi. Traitement de la douleur et des effets indésirables. Prise en charge psychologique Prise en charge nutritionnelle.
37 CONCLUSION L organisation d un circuit patient s inscrit dans une mesures transversale de qualité dans le tt du cancer de la thyroïde. Prise en charge multidisciplinaire s articulant autour du médecin référent endocrinologue. Obligation de validation d un référentiel local Traitement d accompagnement
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