Métastases osseuses des cancers broncho-pulmonaires. Dr Fahed Zairi Service de neurochirurgie CHU de Lille

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1 Métastases osseuses des cancers broncho-pulmonaires Dr Fahed Zairi Service de neurochirurgie CHU de Lille

2 Introduction L os (squelette axial++) est le troisième site métastatique après le poumon et le foie Principaux cancers primitifs: poumon, sein, prostate Incidence en augmentation (augmentation de la survie) Pronostic fonctionnel+++ : altération de la qualité de vie

3 Multiples traitements efficaces Autres soins de support BP Denosumab Algologie Chimiothérapie Hormonothérapie Balnéothérapie Kinésithérapie Métastase Osseuse Thérapies ciblées Radiothérapie métabolique Traitements généraux Orthèses Chirurgie mini invasive Radiothérapie conventionnelle Radiothérapie stéréotaxique Traitements locaux Chirurgie conventionnelle Radiofréquence Techniques de stabilisation Ostéoplasties Cryothérapie Coblation micro-ondes Techniques de destruction tumorale

4 Variabilité des situations cliniques et radiologiques Multiplicité des outils thérapeutiques Prise en charge multidisciplinaire

5 RCP «osseuse» Réunion hebdomadaire: au CHU, à proximité du centre de lutte contre de cancer Pluridisciplinaire: Onco-rhumatologue, radiothérapeute, radiologue interventionnel, neurochirurgien, orthopédiste, pneumologue, sénologue Ouverte à tous les centres de la région: fiche de rcp standardisée Environ 500 dossiers présentés annuellement

6 RCP «osseuse» Signes cliniques: - examen neurologique - douleur: mécanique+++ Statut oncologique: - bilan d extension, - traitements antérieurs - projet thérapeutique Etat général

7 Score de Tokuhashi Score pronostic: 0 à : inférieur à 6 mois 9-12: inférieur à 1 an 13-15: supérieur à 1 an Permet de définir l objectif du traitement Tokuhashi Y et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005.

8 Objectifs thérapeutiques Traitement à visée carcinologique: moins de 5% des cas Traitement à visée symptomatique («palliative») +++

9 Traitement «carcinologique» Principe: - résection en totalité de la lésion ( en bloc ou par morcellement) - reconstruction vertébrale - préserver les éléments neurologiques Indications: - Primitif contrôlé - Bon état général - Tokuhashi supérieur à 13 (pas le poumon++) Objectifs: - Obtenir un contrôle tumoral local++ - Améliorer le pronostic oncologique?

10 Revue de la littérature: 13 cas de métastases osseuses opérées

11 Métastase unique L3

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15 Métastase unique T8

16 Angiographie médullaire - Pas de «blush» - Artère d Adamkiewicz en T9 gauche

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18 Total: 131 patients (sein, rein, colon, thyroide) En bloc: 31 patients Morcellement: 99 patients Taux de complications: 20% LI H. Eur Spine J, 2009

19 Traitement «carcinologique» Notre attitude: - rapport bénéfice/risque souvent défavorable - retarde l initiation des thérapies anti-cancéreuses - peu d indications pour le cancer bronchopulmonaire - population cible? (oligométastatique, mutation EGFR,..) Privilégier les techniques d irradiation stéréotaxiques

20 Traitement «symptomatique» Majorité des indications (>95%) Objectif: restaurer ou préserver la qualité de vie: - autonomie - douleur Privilégier les techniques les moins invasives: - patients fragiles - espérance de vie limitée

21 Aucun consensus Doit être discuter collégialement Adapté au statut clinique Evaluation radiologique= IRM complète et scanner Stratégie thérapeutique Oui (récents) Chirurgie et/ou radiothérapie MO en zone portante Signe neurologiques Oui Techniques de stabilisation +/- radiothérapie +/- corset Non Instabilité? Oui Radiothérapie +/- corset Non Douleurs? Non Surveillance clinique et imagerie!

22 Compression médullaire Complication redoutable des métastases vertébrales La combinaison chirurgie puis radiothérapie a montré son efficacité dans de nombreuses études Patchell RA. Lancet 2005 Toutefois la morbidité de cette prise en charge la rend non applicable dans de nombreuses situations En pratique: évaluer la sévérité et la cinétique du déficit Cinétique lente : la radiothérapie exclusive peut se discuter en l absence d instabilité

23 Epidurite T8 Lésion condensante Claudication médullaire depuis 3 semaines Marche avec une canne

24 Compression médullaire Complication redoutable des métastases vertébrales La combinaison chirurgie puis radiothérapie a montré son efficacité dans de nombreuses études Toutefois la morbidité de cette prise en charge la rend non applicable dans de nombreuses situations En pratique: évaluer la sévérité et la cinétique du déficit Cinétique lente : la radiothérapie exclusive peut se discuter en l absence d instabilité - Cinétique rapide: chirurgie à discuter en première intention

25 Laminectomie de décompression: - historiquement - instabilité iatrogène - actuellement: rarement indiquée Compression médullaire

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27 Les compressions sont souvent antérieures: 70% affectent le corps vertébral - décompression circonférentielle extensive - traiter l instabilité++

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30 Compression médullaire La chirurgie permet une décompression large et une stabilisation L effet est inconstant: une décompression n est pas toujours synonyme de récupération (myélomalacie) La morbidité est importante: infection, mécanique, systémique Peu de littérature permettant d évaluer le «rationnel» de la chirurgie de décompression en urgence pour les métastases de cancer broncho-pulmonaire.

31 Compression médullaire Etude rétrospective au CHU de Lille, de 2005 à 2011 Inclusion: compression médullaire sur métastase vertébrale d un cancer broncho-pulmonaire Evaluation de l efficacité de la chirurgie selon 4 critères - préservation ou restauration de l autonomie - contrôle de la douleur - stabilisation mécanique - absence de complication majeure (IIIB de Clavien Dindo)

32 Compression médullaire 53 patients inclus (45 hommes, 8 femmes) Âge moyen: 59,2 ans (36-78 ans) Karnofsky moyen: 74.3 (60-90) Histologie: Adénocarcinome 2/3, carcinomes épidermoïdes 1/3 Localisation: Thoracique 29, cervicale: 9, lombaire: 9. Statut neurologique (Frankel): - paraplégie complète (A): 3 - paraplégie quasi-complète (B): 10 - paraparésie (C): 14 - atteinte légère (D): 11 - infra clinique (E): 15

33 50% de «succès» Facteurs prédictifs: - Karnofsky: p< Délai cancer/ métas: p= Statut neurologique: p= Compression médullaire

34 Compression médullaire Sélection stricte des patients: - inconstance de la récupération - morbidité potentielle Intérêt du dépistage et du traitement préventif des lésions menaçantes. Zairi F, et al. Relevance of surgery in patients with spine metastases from lung cancer. Eur Spine Journal (in press)

35 Stratégie thérapeutique Lésion instable Oui (récents) Chirurgie et/ou radiothérapie MO en zone portante Signe neurologiques Oui Techniques de stabilisation +/- radiothérapie +/- corset Non Instabilité? Oui Radiothérapie +/- corset Non Douleurs? Non Surveillance clinique et imagerie!

36 Liée à une ostéolyse en zone portante La diagnostiquer: - bilan d extension systématique - douleurs mécaniques +++ La mesurer : SINS Lésion instable La traiter: traitement préventif ++++

37 Element of SINS Score Location Junctional (occiput - C2, C7 - T2, T11 - L1, L5 - S1) 3 Mobile spine (C3 - C6, L2 - L4) 2 Semi-rigid (T3 - T10) 1 Rigid (S2 - S5) 0 Pain relief with recumbency and/or pain with movement/loading of the spine Calcul du score SINS Spine Instability Neoplastic Score 0 à 6 lésion stable 7 à 12 potentiellement instable: avis spécialisé requis 13 à 18 Instable: stabilisation requise Yes 3 No (occasional pain but not mechanical) 1 Pain free lesion 0 Bone lesion Lytic 2 Mixed (lytic/blastic) 1 Blastic 0 Radiographic spinal alignment Subluxation/translation present 4 De novo deformity (kyphosis/scoliosis) 2 Normal alignment 0 Vertebral body collapse > 50 % collapse 3 < 50 % collapse 2 No collapse with > 50 % body involved 1 None of the above 0 Posterolateral involvement of the spinal elements (facet, pedicle or CV joint fracture or replacement with tumor) Bilateral 3 Unilateral 1 None of the above 0 Fourney DR,et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the Spine Oncology Study Group. J Clin Oncol 2011.

38 Lésion instable Techniques de stabilisation variées: - selon le segment (ou niveau concerné) - privilégier les techniques les moins invasives - dépend des disponibilités locales et de l expérience de l opérateur Orthèse/ Ostéoplastie/ stabilisation chirurgicale (percutanée ou ouverte)

39 Lésion instable Orthèse: - peu morbide - inconvénients: tolérance, durée? Ostéoplasties: - populaires++ - risque de fuite, contre indiquée si «fracture déplacée» Stabilisation chirurgicale: - efficace++ - morbidité (diminuée par les techniques percutanées)

40 Cimentoplastie

41

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43 Chirurgie ouverte

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45 Chirurgie ouverte Score SINS = 11

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47 Chirurgie mini-invasive Stabilisation pédiculaire percutanée Cimentoplastie

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49 Lever J1 Sortie J3

50 Lésion instable Le traitement préventif prévient la survenue de fractures pathologiques: - déformations, douleurs - compression médullaire aigue La stabilisation améliore les douleurs et la qualité de vie La stratégie (la moins invasive possible) dépend des ressources locales++ Rao PJ. Minimally Invasive Percutaneous Fixation Techniques for Metastatic Spinal Disease. Orthopaedic surgery Zairi F. Minimally invasive decompression and stabilization for the management of thoracolumbar spine metastasis. J Neurosurg Spine, 2012

51 Stratégie thérapeutique Stade précoce Oui (récents) Chirurgie et/ou radiothérapie MO en zone portante Signe neurologiques Oui Techniques de stabilisation +/- radiothérapie +/- corset Non Instabilité? Oui Radiothérapie +/- corset Non Douleurs? Non Surveillance clinique et imagerie!

52 Stratégie thérapeutique Stade précoce Pas de signes neurologiques Pas d instabilité (risque fracturaire faible) En pratique: - chimiothérapie (ou thérapie ciblée) - traitement inhibiteur de la résorption osseuse: toujours proposer - radiothérapie si douleur inflammatoire Henry DH, et al. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol, 2011.

53 6 mois

54 Conclusion Les métastases osseuses sont fréquentes et peuvent gravement altérer la qualité de vie des patients. Le traitement des lésions menaçantes doit se discuter systématiquement L absence de consensus et le nombre d outils thérapeutiques à disposition justifie une prise en charge multidisciplinaire Les possibilités thérapeutiques dépendent grandement du «stade diagnostic» Plus le diagnostic est précoce, moins le traitement sera iatrogène.

55 Merci de votre attention

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