Doppler utérin au T1 chez les nullipares PERASTUN 1/43

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1 Doppler utérin au T1 chez les nullipares PERASTUN 1/43

2 Insuffisance placentaire Pré-Eclampsie (PE) : hypertension artérielle avec protéinurie après 20 semaines d'aménorrhée, chez une femme enceinte préalablement normotendue touche environ 1,7% des multipares et 4,1% des primipares 10 à 15% des décès maternels (4 ème cause) Morbidité importante (séjours en réanimation, IRA) Retard de Croissance Intra Utérin (RCIU) : Associé à la PE dans plus de 1/3 des cas Mortalité 5 à 30 fois supérieure par rapport aux enfants nés de mères non PE à terme

3 Pourquoi dépister à la première grossesse? Selon le risque : Multipares : 1,7% Avec ATCD : 15% Nullipares : 4,1% Selon le nombre attribuable (pour grossesses) Mul pares Mul pares avec ATCD Nullipares 23% 71% 6% Multipares : Avec ATCD : Nullipares : Les patientes à ATCD représentent 4% des multipares (2,2% des patientes), les nullipares représentent 47% des patientes

4 PERASTUN Pourquoi dépister précocement? Pour tenter d'agir sur les facteurs étiologiques de l'insuffisance placentaire (amélioration du développement placentaires) Pour stratifier le niveau de risque et améliorer l'orientation des patientes Pour mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques

5 Quel test de dépistage?

6 Anomalie de l implantation profonde Brosens I et al. Am J Obstet Gynecol 2011

7 Doppler utérin SA Martin A et al. UOG patientes «bas risque»

8 Doppler utérin au T1 (1) Meta-analyse : 8/44 Cnossen JS et al. CMAJ. 2008

9 PERASTUN Avantage du Doppler Utérin

10 Base de toutes les stratégies

11 Doppler utérin au T1 (2) 8366 patientes au premier trimestre Poon L et al. Ultrasound Obstet Gynecol /44

12 PERASTUN Doppler utérin T1

13 PERASTUN EPP Doppler utérin T1

14 Extrapolation pour 30% de FP PE précoce : Sens 90% PE : Sens 80% IP 1.7 IP 1.7 Poon L et al. Ultrasound Obstet Gynecol /44

15 Le traitement à tester?

16 Aspirine (risque global) Askie LM et al. Lancet /44

17 Aspirine donnée avant 16 SA Prevention of Preeclampsia and Intrauterine Growth Restriction With Aspirin Started in Early Pregnancy: A Meta-Analysis. Bujold, Emmanuel; MD, MSc; Roberge, Stephanie; Lacasse, Yves; MD, MSc; Bureau, Marc; Audibert, Francois; MD, MSc; Marcoux, Sylvie; MD, PhD; Forest, Jean-Claude; MD, PhD; Giguere, Yves; MD, PhD 16 SA RR 0,47 (0,34-0,65) Obstetrics & Gynecology. 116(2, Part 1): , August DOI: /AOG.0b013e3181e9322a >16 SA RR 0,81 (0,63-1,03) Bujold E et al. Obstet & Gynecol

18 Effet selon le type de PE PE précoce RR 0,11 (0,04-0,33) PE tardive RR 0,98 (0,42-2,33) Roberge S et al. Fetal Diagn Ther /44

19 Chronobiologie thérapeutique Etude prospective randomisée (n=350), patientes à haut risque (183 nullipares) Placebo vs ASA 100mg/J avant 16 SA Prise au lever Prise 8h après le lever Ayala DE et al. Chronobiol Intern 2013 Prise au coucher

20 L'étude PERASTUN 20/44

21 Objectif principal Tester l'efficacité de l'aspirine à faible dose (160 mg/j), débutée à un terme précoce ( SA), chez des patientes nullipares sélectionnées comme "à risque" sur la présence d'un notch bilatéral et/ou d un index de pulsatilité élevé sur les artères utérines, à prévenir la survenue d'une pré-éclampsie au cours de la grossesse ou d'une hypotrophie néonatale 5ème percentile. 21/44

22 Critère de jugement principal Survenue d'une pré-éclampsie en cours de grossesse ou un poids de naissance au 5ème percentile : PE : HTA et protéinurie après 20 SA ou dans le post-partum. HTA : pression artérielle systolique à 140 mm Hg et/ou une pression diastolique à 90 mm Hg, à 2 reprises séparées d au moins 4 heures. Protéinurie : à 500 mg/l. Hypotrophie : poids de naissance 5ème percentile courbes ajustées de l'audipog. 22/44

23 Objectifs secondaires Evaluer l'effet de l'aspirine séparément sur chacun des paramètres : pré-éclampsie et hypotrophie néonatale Evaluer l'efficacité de l'aspirine à prévenir les formes précoces et sévères de pré-éclampsie survenant avant 32 SA la nécessité d'une naissance avant 34 SA, une mort périnatale Comparer dans chacun des deux groupes la voie d'accouchement et la fréquence du recours à une analgésie loco-régionale. Préciser la tolérance maternelle du traitement Evaluer l'observance du traitement 23/44

24 Critères de non inclusion (1) Femmes désirant interrompre leur grossesse (IVG, dont le terme légal est 14 SA) ou chez lesquelles est envisagée une interruption de la grossesse (IMG ou extraction prématurée) avant le terme de 37 SA Ayant une anomalie échographique fœtale détectée lors de l'échographie du premier trimestre (malformation ou nuque fœtale 95ème percentile) Sous traitements anticoagulants 24/44

25 Critères de non inclusion (2) Porteuses d'une allergie ou d une hypersensibilité connue au Kardegic ou à l un de ses constituants Porteuses d'une pathologie de l'hémostase primaire ou secondaire responsable de saignements ou à risque hémorragique Porteuses d'un ulcère gastroduodénal évolutif Porteuses d'un lupus ou d'un syndrome des antiphospholipides 25/44

26 Sélection Sélection des patientes Par les échographistes validés (EPP / site CFEF) Lors de l échographie Doppler au 1 er trimestre Première information orale Patientes orientées vers le centre avec : Un courrier à destination du praticien en charge du suivi grossesse Le prospectus de l APAPE sur les symptômes de la Pré-éclampsie Une note d information avec le numéro de téléphone du secrétariat du centre Une copie ou le CR de l échographie Doppler 26/44

27 Echographiste Après validation des mesures Doppler par une EPP (CFEF) Dépiste toutes les nullipares 1 seul coté peut suffire si N- et IP<1,7 Oriente la patiente vers un centre de randomisation Dédommagement de 30 par patiente inclue dans l'étude

28 L étude PERASTUN Etude randomisée en double aveugle Kardegic versus Placebo 14 centres (14 ouverts / 13 actifs) 4972 patientes à inclure Durée de l étude : 4 ans 3 ans ½ d inclusion et 6 mois de suivi Dates clés 1 ère inclusion : 27 juin 2012 Arrêt des inclusions : 27 décembre 2015 Fin de l étude : 27 juin /44

29 Centre de randomisation Contacte les patientes pour leur donner des informations sur l'étude + RDV Visite d'inclusion SA Complément d'information Recueil du consentement Informatisation du dossier et randomisation Remise du Traitement pour toute la grossesse + documents d'étude Appel du médecin ou SF de la patiente + courrier

30 Centre de randomisation Documents d'étude : Une carte de participation (levée d'aveugle) Les carnets de suivi patiente (observance, vigilance, issue de la grossesse) Une enveloppe T Après l'accouchement: Récupération du critère de jugement principal et des données d'étude (déroulement de grossesse) par la SF TEC du centre de randomisation.

31 Déroulement de la grossesse Pour la patiente Traitement à prendre de l inclusion à SA Carnets à compléter Pour le médecin ou SF effectuant le suivi de grossesse Modalités habituelles du suivi de grossesse Surveillance inchangée La patiente ne change pas son parcours de soin Possibilité de levée d'aveugle en urgence Il n y a pas de visites intermédiaires, ni de visite de fin d étude Fin de participation = Accouchement

32 Etude prospective randomisée (n=152), patientes à haut risque + Doppler Ut pathologiques (Notch grade II) (nullipares 23%, obèses 43%) Placebo vs ASA 100mg/J avant 16 SA 121 analysées Villa PM et al. BJOG 2012

33 Méta analyse (Dopp + ASA) Villa PM et al. BJOG 2012 PE : RR 0,55 PE sévère : RR 0,27

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35 Conclusion L'intérêt d'un dépistage est dépendant des possibilités d'influencer la fréquence de la maladie ou ses conséquences Toute procédure (même de dépistage) doit être évaluée avant généralisation et ses conséquences connues + prévention - Inquiétude, médicalisation non justifiée, effets secondaires des traitements