06/02/2017 CYTOLOGIE CERVICO- UTÉRINE ANORMALE : 15 ANS APRÈS. Recommandations de l INCa décembre 2016 T. Linet RAPPELS DES CLASSIFICATIONS

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1 CYTOLOGIE CERVICO- UTÉRINE ANORMALE : 15 ANS APRÈS Recommandations de l INCa décembre 2016 T. Linet RAPPELS DES CLASSIFICATIONS 1

2 FROTTIS : BETHESDA 2014 Type de frottis Conventionnel ou en phase liquide ou autre Qualité du frottis Satisfaisant pour l évaluation Description de la présence ou de l absence de cellules endocervicales ou jonctionnelles, d autres critères qualitatifs comme le sang, l inflammation Non satisfaisant pour l évaluation (justification) Examen non techniqué ou non examiné (justification) Examen techniqué et interprété, mais non satisfaisant pour l évaluation d anomalies épithéliales (justification) BETHESDA 2014 Caractérisation générale Absence de lésion intraépithéliale ou maligne Autre : voir l interprétation (par exemple, cellules endométriales chez une femme 45 ans) Anomalie des cellules épithéliales : voir l interprétation (préciser si malpighienne ou glandulaire) 2

3 ABSENCE DE LÉSION INTRAEPITHÉLIALE OU MALIGNE Présence d éléments non néoplasiques (optionnel) Variations cellulaires non néoplasiques : métaplasie malpighienne, dyskératose, métaplasie tubaire, atrophie, changements liés à une grossesse Modifications réactionnelles liées à Une inflammation (dont réparations typiques), cervicite lymphocytaire Une irradiation Un dispositif intra-utérin (DIU) Statut des cellules glandulaires post-hystérectomie Présence d organismes Trichomonas vaginalis, mycologiques (candida spp), variation de la flore évoquant une vaginose bactérienne, ALO (actinomyces like organism) Changements cellulaires évoquant un herpes simplex virus (HSV) Changements cellulaires évoquant un cytomégalovirus (CMV) AUTRE Cellules endométriales (chez une femme de plus de 45 ans). Spécifier si absence de lésion épithéliale malpighienne. 3

4 ANOMALIES DES CELLULES ÉPITHÉLIALES Malpighiennes, glandulaires, autre néoplasie ANOMALIES DES CELLULES ÉPITHÉLIALES MALPIGHIENNES Atypie des cellules malpighienne ASC-US : de signification indéterminée ASC-H : ne permettant pas d exclure une anomalie de haut grade LSIL : lésion intraépithéliale de bas grade. Englobant infection à HPV, dysplasie légère CIN 1 HSIL : lésion intraépithéliale de haut grade. Englobant dysplasie modérée à sévère, CIN 2, CIN 3 Avec aspect suspect d invasion Cancer des cellules malpighiennes (épidermoïde). 4

5 ANOMALIES DES CELLULES GLANDULAIRES Atypies Des cellules endocervicales sans autre indication Des cellules endométriales sans autre indication AGC-NOS : Des cellules glandulaires sans autre indication Atypies Des cellules endocervicales pouvant évoquer une néoplasie AGC-Neoplastic : Des cellules glandulaires pouvant évoquer une néoplasie. AIS : Adénocarcinome endocervical in situ Adénocarcinome Endocervical, endométrial, extra-utérin, non spécifié AUTRE NÉOPLASIE MALIGNE Préciser 5

6 COMPLÉMENTS Tests complémentaires Description brève du test et des résultats de manière à être facilement compréhensible par le praticien. Interprétation assistée par un ordinateur de la cytologie cervicale. En cas d interprétation assistée, préciser l automate et les résultats Compléments d information, commentaires (optionnel) Les suggestions doivent être concises et en accord avec les recommandations professionnelles. Les références aux recommandations peuvent être incluses LA ZONE DE TRANSITION ZT1 : Zone de transition totalement exocervicale, parfaitement visible, limitée ou étendue ZT2 : Composante endocervicale, mais totalement visible et peut avoir une composante exocervicale limitée ou étendue ZT3 : Composante endocervicale presque exclusive (pas totalement visible). Elle peut avoir une composante exocervicale limitée ou étendue. 6

7 CYTOLOGIE ASC-US AVANT 30 ANS Test HPV Double immunomarquage p16/k67 réflexe (option si phase liquide) Négatif Positif Positif Négatif Cytologie à 3 ans Colposcopie avec biopsie si anomalie Colposcopie Cytologie à 12 mois ASC-US AVANT 30 ANS Le test par double immunomarquage n est possible que si frottis initial en milieu liquide Le test HPV peut être réflexe si frottis initial en milieu liquide, après second prélèvement en milieu dédié si frottis initial sur lame La colposcopie et la cytologie répétée ne sont pas recommandées en 1 re intention. 7

8 CYTOLOGIE ASC-US APRÈS 30 ANS Test HPV Négatif Positif Cytologie à 3 ans Colposcopie avec biopsie si anomalie ASC-US APRÈS 30 ANS La colposcopie et la cytologie répétée ne sont pas recommandées en 1 re intention. 8

9 COLPOSCOPIE AVEC BIOPSIE APRÈS ASC-US ET HPV + (OU IMMUNOMARQUAGE) Normale et satisfaisante Lésion histologique Test HPV OU Cytologie à 12 mois CAT selon recommandations HPV négatif Cytologie normale HPV + ou cytologie anormale Cytologie à 3 ans Cytologie à 12 mois Colposcopie + biopsie si anomalie ASC-H INITIALE => COLPOSCOPIE ± BIOPSIE Normale et satisfaisante Lésion histologique Colposcopie non satisfaisante Test HPV OU Cytologie à 12 mois CAT selon recommandations CAT adaptée HPV négatif Cytologie normale HPV + ou cytologie anormale Cytologie à 3 ans Cytologie à 12 mois Colposcopie + biopsie si anomalie 9

10 ASC-H INITIALE Conisation diagnostique non recommandée en 1 re intention Lésion histologique d après biopsie Il est rappelé qu en cas de colposcopie satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et normale ou non satisfaisante (ZT3), l exploration du vagin doit être systématiquement réalisée. ASC-H : COLPOSCOPIE NON SATISFAISANTE Colposcopie ± curetage endocervical Résultats normaux Au moins un résultat anormal Test HPV à 6 mois CAT adaptée Négatif Positif Cytologie à 3 ans Cytologie et colposcopie 10

11 ASC-H : COLPOSCOPIE NON SATISFAISANTE Il est rappelé qu en cas de colposcopie satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et normale ou non satisfaisante (ZT3), l exploration du vagin doit être systématiquement réalisée. En cas de persistance d anomalie cytologique et de colposcopie non satisfaisante, la conisation diagnostique peut être proposée. LSIL INITIAL Colposcopie ± biopsies Double immunomarquage p16/ki67 réflexe (option) CAT adaptée Positif Négatif Colposcopie ± biopsie Cytologie à 12 mois CAT adaptée 11

12 LSIL INITIAL Test HPV non recommandé en première intention En cas d impossibilité de réaliser une colposcopie ou un double immunomarquage, une cytologie peut être proposée à 12 mois avec un contrôle à 24 mois. Dès la 2 e anomalie à la cytologie, la colposcopie devient indispensable LSIL : APRÈS LA COLPOSCOPIE Colposcopie normale et satisfaisante Lésion histologique Test HPV OU cytologie à 12 mois CAT selon recommandations HPV négatif Cytologie normale HPV positif ou cytologie anormale Cytologie à 3 ans Cytologie à 12 mois Colposcopie avec biopsie si anormale 12

13 LSIL : APRÈS LA COLPOSCOPIE Lésion histo : lésion histologique après biopsie Si la colposcopie est non satisfaisante (ZT3), un contrôle colposcopique après préparation et/ou curetage de l endocol doit être proposé (en dehors de la grossesse) Une conisation diagnostique de première intention n est pas recommandée AGC INITIALE 45 ans : Test HPV > 45 ans Négatif Positif Exploration endoutérine Cytologie à 3 ans Colposcopie et curetage endocervical Résultats normaux Au moins un résultat anormal Test HPV à 12 mois CAT adaptée 13

14 AGC INITIALE Lésion histo : lésion histologique d après biopsie Test HPV par test réflexe si frottis initial en milieu liquide, après second prélèvement en milieu dédié si frottis initial sur lame Exploration endo-utérine : échographie pelvienne et biopsie endométriale à réaliser en plus du test HPV HSIL INITIALE Colposcopie satisfaisante Colposcopie non satisfaisante Biopsie Colposcopie de contrôle et examen du vagin CAT adaptée Examen vaginal normal et colpo non satisfaisante Autres situations Conisation diagnostique CAT adaptée 14

15 HSIL INITIALE Colpo = colposcopie Il est rappelé qu en cas de colposcopie satisfaisante (ZT1, ZT2) ou non satisfaisante (ZT3), l exploration du vagin doit être systématique ASC-US OU LSIL EN COURS DE GROSSESSE Cytologie dans les 2 à 3 mois après l'accouchement 15

16 ASC-H, AGC OU HSIL EN COURS DE GROSSESSE : COLPOSCOPIE Satisfaisante et normale ou non satisfaisante Colposcopie satisfaisante et anomalie Colposcopie 3 mois plus tard Biopsie Pas de suspicion d'invasion Suspicion d'invasion Lésion histologique Carcinome invasif Cytologie et colposcopie dans les 2 à 3 mois après l'accouchement RCP ou avis d'expert Colposcopie 3 mois plus tard RCP ou avis d'expert CAT colpo satisfaisante et normale NOTES ASC-H, AGC OU HSIL EN COURS DE GROSSESSE Lésion histo : lésion histologique malpighienne intraépithéliale d après biopsie. En cas de suspicion d invasion à la colposcopie de contrôle 3 mois plus tard, il est recommandé de réaliser une nouvelle biopsie. 16

17 ASC-US OU LSIL AVEC LÉSION HISTOLOGIQUE MALPIGHIENNE DE BAS GRADE Test HPV OU cytologie à 12 mois HPV négatif Cytologie normale HPV positif ou cytologie anormale Cytologie à 3 ans Cytologie à 12 mois Colposcopie ± biopsie bas grade HSIL histo ou discordance Test HPV ou cytologie à 12 mois CAT selon recommandations NOTES ASC-US OU LSIL AVEC LÉSION HISTOLOGIQUE MALPIGHIENNE DE BAS GRADE Un traitement sera uniquement proposé en cas de persistance supérieure à 24 mois d une lésion histologique de bas grade Une méthode de destruction sera proposée de façon préférentielle (en raison de l absence de conséquences obstétricales significatives). La conisation n est pas systématique. Il est possible de continuer la surveillance HSIL histo : lésion histologique malpighienne intraépithéliale de haut grade bas grade : colposcopie satisfaisante et normale ou lésion histologique malpighienne intraépithéliale de bas grade. Discordance : cytologie de haut grade et biopsie de bas grade. 17

18 CYTOLOGIE INITIALE ASH-H, AGC OU HSIL Lésion histo malpighienne de bas grade et colposcopie satisfaisante Lésion histo malpighienne intra-épithéliale de bas grade et colposcopie non satifaisante (ZT3) Cyto + colpo + examen du vagin à 6 mois Colposcopie de contrôle ± curetage endocervical 1 résultat > bas grade Résultats normaux Lésion vaginale Discordance cyto/histo peristante après relecture bas grade Exérèse de la lésion cervicale Cytologie à 12 mois Traitement adapté Exérèse de la lésion cervicale Cyto, colpo et examen vagin à 6 mois CYTOLOGIE INITIALE ASH-H, AGC OU HSIL : LÉSION HISTO MALPIGHIENNE DE BAS GRADE Colposcopie satisfaisante Colpo non satifaisante (ZT3) Cyto + colpo + examen du vagin à 6 mois Colposcopie de contrôle ± curetage endocervical 1 résultat > bas grade Résultats normaux Lésion vaginale Discordance cyto/histo peristante après relecture bas grade Exérèse de la lésion cervicale Cytologie à 12 mois Traitement adapté Exérèse de la lésion cervicale Cyto, colpo et examen vagin à 6 mois 18

19 CYTOLOGIE INITIALE ASH-H, AGC OU HSIL : LÉSION HISTO MALPIGHIENNE DE BAS GRADE Colpo = colposcopie ; Histo = histologie ; cyto = cytologie bas grade : colposcopie satisfaisante et normale ou lésion histologie malpighienne intraépithéliale de bas grade Si discordance cyto-histo après la colposcopie de contrôle à 6 mois, exérèse recommandée par électrorésection à l anse diathermique sous contrôle colposcopique. LÉSION HISTO MALPIGHIENNE DE HAUT GRADE Colposcopie satisfaisante Colpo non satisfaisante Option possible Electrorésection à l'anse diathermique sous colposcopie Exérèse haute Marges saines Marges non saines sans invasion Marges non saines et invasion Marges saines Marges non saines sans invasion Marges non saines et invasion Surveillance ANAES 2002 Surveillance ANAES 2002 RCP Surveillance ANAES 2002 Surveillance ANAES 2002 RCP 19

20 LÉSION HISTO MALPIGHIENNE DE HAUT GRADE Option : si aucun signe d invasion, peu étendue + jonction pavimentocylindrique vue + patiente de moins de 30 ans + accepte surveillance Destruction OU abstention surveillance Cytologie et colposcopie ± biopsie tous les 6 mois pendant 2 ans maximum Les modalités de surveillance post-thérapeutique n ont pas été évaluées dans ce document. Dans l attente de leur mise à jour, les recommandations en vigueur sont celles de l ANAES ADÉNOCARCINOME IN SITU (AIS) AIS préopératoire sur cytologie ou biospie AIS postopératoire sur pièce d'exérèse réalisée pour une autre indication Exérèse cylindrique + curetage endocervical pour examen histologique Diagnostique histologique confirmé Diagnostique histologique confirmé 20

21 ADÉNOCARCINOME IN SITU (AIS) HISTOLOGIQUE CONFIRMÉ Marges saines Marges non saines et/ou curetage positif Patiente informée des risques Hystérectomie totale 2e exérèse cylindrique et curetage endocervical dans le même temps Surveillance en vigueur marges saines et curetage négatif Marges non saines et/ou curetage positif Hystérectomie totale RCP ADÉNOCARCINOME IN SITU (AIS) HISTOLOGIQUE CONFIRMÉ Surveillance en vigueur Si la patiente informée des risques de récidive à un projet parental, souhaite privilégier un traitement conservateur, accepte le principe d une surveillance régulière. Les modalités de surveillance post-thérapeutiques n ont pas été évaluées dans le document. Dans l attente de leur mise à jour, les recommandations en vigueur sont donc celles de l ANAES Cylindrectomie par électrorésection à l anse diathermique ou conisation au bistouri froid. Hystérectomie non recommandée en raison du risque de sous-traitement en cas d invasion méconnue. Marge saine = absence de lésion au contact des berges (latérales, endo et exocervicales). Il n existe pas de définition précisant la distance minimale de la lésion par rapport aux berges. En cas de 2de exérèse, curetage endocervical pour éliminer une éventuelle lésion invasive résiduelle. 21