Cartographie des risques au bloc opératoire. Le risque infectieux

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1 Cartographie des risques au bloc opératoire Le risque infectieux Anne-Marie Rogues Hygiène Hospitalière Bordeaux La cartographie : c est quoi? et pourquoi? Le concept de cartographie des risques se conçoit comme l identification et la description de manière objective et structurée des risques existants (Larousse) Analyse a priori des risques Démarche pluridisciplinaire qui apporte une représentation graphique synthétique et hiérarchisée des risques d une organisation Objectifs fournir aux décideurs une vision d ensemble en terme de fréquence et de gravité mettre en évidence des priorités d actions suivre les actions mises en œuvre 1

2 Risques au bloc opératoire Physiques et techniques - Electrique - Mécanique -Thermique - Eau - Pneumatique (air, fluide) - Chimique - Radiations Informatiques -Système informatique Biologiques - Microbiologiques - Biochimiques - Produits de santé Managements - Organisation des ressources humaines - Organisation des ressources matérielles - Programmation - Organisation de l information - Facteur humain et management Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Midi-Pyrénées Commission de Coordination Régionale des Vigilances Pourquoi une cartographie du risque infectieux au bloc opératoire? Manuel de certification des établissements de santé HAS Chapitre 1 : Management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8d : Evaluation des risques a priori «L établissement évalue les risques a priori dans les secteurs d activité. Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie» Critère 8g : PEP Maîtrise du risque infectieux Chapitre 2 : Prises en charge spécifiques Critère 26a : Organisation du bloc opératoire Programme national de prévention des infections nosocomiales Circulaire DHOS-DGS du 26/09/2009 Réduction au niveau national de 25% du taux d incidence des ISO Possibilités d actions et existence de recommandations Part évitable, importance du temps opératoire comme facteur de risque 2

3 ISO : Evolution des taux d incidence ISO : Physiopathologie Contamination surtout peropératoire Microorganismes Endogènes Présents au niveau du site opératoire ou de la flore cutanée (chirurgie propre) Bactériémie per-op (association portage nasal de S. aureus) Microorganismes Exogènes Transmission aérienne : possible (équipement des salles d intervention avec traitement d air efficace), surtout en chirurgie propre Flore des personnels soignants plus rarement en cause car règles strictes tenues, hygiène Contamination par du matériel plus exceptionnelle (stérilisation, désinfection, usage unique) Facteurs favorisant : nécrose tissulaire, hématome, corps étranger, ischémie Contamination postopératoire Lâchage de suture, fistules, contamination plaie opératoire 3

4 Facteurs de risque de l infection du site opératoire Affection sévère : score ASA* âge Obésité Malnutrition Infection à distance du site opératoire Drains Traumatisme tissulaire Tabagisme Cancer Prothèse/Matériel Diabète Urgence Hypoxie périopératoire Hémostase Type de chirurgie Immunodépression Classe Altemeier* Procédures multiples Hypothermie periopératoire Expérience du chirurgien Colonisation de la zone opérée Dépilation Antibioprophylaxie Durée d'intervention > P 75* Qualité de l air Séjour pré-opératoire prolongé * Utilisé pour calculer l indice de risque N.N.I.S. Nombre de personnes en salle Infections associées à la prise en charge anesthésique Surveillance des IN liées à l anesthésie Hajjar J, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2000 Etude multicentrique portant sur 7300 patients Incidence à 3,4/1000 patients anesthésiés 12/25 respiratoires, 9/25 liées à un CV Transmission croisée du VHC (de patient à patient) Carbonne A, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2004 Investigation de 18 contaminations nosocomiales 9 directement rapportées à la pratique de l AG» Défauts de pratique : partage de flacon de Fentanyl, probable partage d une seringue, précautions standards non appliquées 4

5 Les différentes étapes de la cartographie Identification du processus à étudier différentes phases Identification et recensement des situations dangereuses Hiérarchisation des risques niveaux de gravité et de vraisemblance matrice de criticité Représentation graphiques en cartes de risques Suivi et évaluation des risques résiduels Utilise Analyse Préliminaire des Risques Cartographie du risque infectieux au bloc opératoire Identifier et d analyser les situations où il existe une probabilité de survenue d un événement indésirable lié aux soins pouvant être à l origine d une complication infectieuse Tout au long du Processus de prise en charge du patient au bloc opératoire, succession d étapes Accueil du patient Induction de l anesthésie Acte opératoire Surveillance post-interventionnelle Remise en état de la salle Finalité réduire le risque infectieux 5

6 Cartographie du risque infectieux au bloc opératoire Pour chaque situation identifiée comme pouvant être à risque de complication infectieuse Analyser les causes et les traitements déjà existants Identifier la criticité, fonction fréquence et gravité Préciser les actions de maîtrise du risque et déterminer le niveau d effort nécessaire Définir la gestion du risque résiduel Réflexion multidisciplinaire Bonne connaissance de l organisation et des facteurs de risque Les outils de la cartographie Pour chaque situation dangereuse déterminer la vraisemblance et la gravité 6

7 Les outils de la cartographie Grille de criticité établie par le groupe de travail ou l établissement Les outils de la cartographie 7

8 Phase d accueil du patient Causes TTs existants Conséquence G V C Transfert du patient en salle sur son lit d hospitalisation Non utilisation du plateau de transfert ou brancard -Plateau ou brancard réservé au bloc Aérobiocontamination Utiliser systématiquement les systèmes de transfert nettoyés et désinfectés entre chaque patient Evaluation régulière du respect de la procédure Phase anesthésique Transmission de MO liée à l utilisation de DM invasifs, utilisation de flacons multidoses Causes TTs existants Conséquence G V C Hygiène des mains, masque ou geste technique inadaptés, Respect des règles de bonnes pratiques en hygiène Infection Elaborer des protocoles, former les personnels, utiliser des monodoses Evaluation des pratiques 8

9 Phase anesthésique Utilisation de matériel de suppléance respiratoire Causes TTs existants Conséquence G V C Panne, mésusage, mauvaise indication, manipulation erronée -Maintenance, formation Hypoxie Mettre en assurance qualité la maintenance de ces dispositifs, remplacer le matériel défectueux, mettre à disposition du matériel de suppléance, personnels formés sur un parc homogène Evaluer les pratiques et les connaissances des professionnels Evaluation des pratiques en anesthésie Rapport Octobre 2006 Interdiction du partage de seringue ou de flacon entre chaque patient 2 Questionnaires complétés par 1343 professionnels 9

10 Phase anesthésique Mais aussi.situations pouvant avoir des conséquences sur la qualité de l antibioprophylaxie chirurgicale non administration si indication retard injection absence de réinjection préopératoire Non-compliance with recommandations for the practice of antibiotic prophylaxis and risk of surgical site infection : results of a multilevel analysis from the INCISO Surveillance Network Miliana K, L Hériteau F, Astagneau P et al. J Antimicrobial Chemother 2009 Durée trop courte : - concernait 19,8% des patients (30% en orthopédie et 15% en digestif) - associée à un risque accru d ISO [OR 1,8 ; IC95% 1,14-2,81] Phase Acte opératoire Causes TTs existants Conséquence G V C Pas de préparation du patient Non respect de la programmation Mauvaise application des recommandations -Programmation effective connue et respectée -Information, schémas validés et connus Retard Infection Améliorer la communication entre service d hospitalisation et bloc opératoire Élaborer des protocoles communs Analyse des incidents, présentation au conseil de bloc des procédures en place 10

11 Phase Acte opératoire Mise en place des champs Causes TTs existants Conséquence G V C Matériel inadapté Erreur de manipulation -Champs conformes aux normes -Respects de bonnes pratiques Mauvaise délimitation du champ Contamination du foyer opératoire Mettre à disposition des champ adaptés Exiger une tenue professionnelle conforme Former les personnels à la mise en place et au contrôle du champ Exiger la présence du chirurgien lors de la pose Réflexion multidisciplinaire sur le matériel à utiliser si introduction d une nouvelle technique opératoire Protocolisation Phase Acte opératoire Geste chirurgical Causes TTs existants Conséquence G V C Absence d usage unique ou niveau de traitement des DM inadapté Défaillance des moyens de réchauffement Technique chirurgicale, dextérité -Vérification des témoins de passage de sté, intégrité des emballages -Sonde thermique pour le patient et système de réchauffement externe -Respect de bonnes pratiques Retard Hypothermie Contamination du champ opératoire Mettre en œuvre une assurance qualité en stérilisation et pour la désinfection du matériel Surveiller et enregistrer la température du patient, utiliser de dispositif de réchauffement Mettre en œuvre une formation continue des chirurgiens, stage de «compagnonnage» Mettre en œuvre des procédures de conduite à tenir en cas de disfonctionnement Analyser les causes des infections (RMM) 11

12 Phase Acte opératoire Mais aussi Toutes les situations susceptibles de rallonger le temps opératoire Manque de matériel, matériel non prêt à être utilisé, panne.. Technique chirurgicale Toutes les situations susceptibles d altérer la qualité de l air Ouverture fréquente des portes de la salle Nombre de personnes en salle Dysfonctionnement du traitement de l air Phase de Surveillance post-interventionnelle Geste invasif Causes TTs existants Conséquence G V C Sondage urinaire, cathétérisme, Pansement.. Respect des bonnes pratiques Infection Elaborer des protocoles Former les professionnels à pratiquer des gestes aseptiques Evaluation des pratiques professionnelles Mais aussi, - Prise en charge d un patient contagieux 12

13 Evaluation des pratiques en anesthésie - Rapport 2006 Pose d une voie veineuse périphérique Questionnaires complétés par 1343 professionnels Phase de remise en état de la salle Technique non maîtrisée Causes TTs existants Conséquence G V C Personnel nouveau, non formé Accidents du travail, AES, Transmissions croisées Elaborer, mettre à jour, diffuser les procédures Former régulièrement les personnels en place et nouveaux arrivants Evaluer les pratiques professionnelles Déclarer et analyser les incidents et accidents 13

14 Exemple de représentation synthétique Risque n Description Cause Actions de réduction décidées Objectifs Date limite de réalisation Responsable Exemple de représentation graphique synthétique 14

15 En conclusion, la cartographie du risque infectieux au bloc opératoire Repose sur une démarche méthodique multi professionnelle a priori Impose de bien connaitre les facteurs de risque pour une recherche pertinente des situations dangereuses Apporte une image du risque à l instant «t» dans une organisation donnée Permet de définir et hiérarchiser les actions d amélioration Peut nous aider à réduire le risque infectieux résiduel chez le patient opéré C est difficile à dessiner 15