Net Weekly Income Worksheet (for claimants with no self-employment income) Revenu hebdomadaire net (pour les demandeurs ne travaillant pas

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2 Use this worksheet to calculate the net weekly income from the table for claimants who receive all their income from self-employment. For claimants who receive no income from self-employment, use the Net Weekly Income Worksheet (for claimants with no self-employment income). If a claimant receives income from both employment and self-employment, you cannot use the tables to calculate net income. In these cases you must calculate net weekly income using the formula that will be found in the Statutory Accident Benefits Schedule. Utilisez cette feuille de travail pour calculer le revenu hebdomadaire net à l aide du tableau pour les demandeurs, qui tirent tout leur revenu d un travail à leur compte. Pour les demandeurs qui ne travaillent pas à leur compte, utilisez la Feuille de travail - Revenu hebdomadaire net (pour les demandeurs ne travaillant pas à leur compte). Si un demandeur tire un revenu, à la fois d un emploi et du travail à son compte, il ne peut utiliser les tableaux pour calculer le revenu net. Dans ces cas-là, il faut calculer le revenu hebdomadaire net en utilisant la formule qui se trouve au Barème légal des indemnités d accidents.

3 Net Weekly Income Worksheet (for claimants with income from self-employment ONLY) Policy No. Claim No. Step 1: Eligible Tax Credits All lines refer to tax credits based on the Income Tax Act (Canada). Determine Eligible Tax 1. Basic Personal Amount $ 6,456 Credits 2. Married Amount. If spouse's estimated gross income is low than $6,000, claim $5,380. If spouse's estimated gross income is $6,000 or more, claim $O. OR Equivalent to married amount. If the claimant qualifies as equivalent to married and their dependant s estimated gross income is less than $6,000, claim $5,380. If the dependent s estimated gross income is $6,000 or more, claim $0. 3. Age Amount. If claimant is over age 65, claim $3, Disabled Amount. If claimant is disabled, claim $4, Total Eligible Tax Credits. Add Basic Personal Amount and all eligible tax credits (lines I- 4) to got the total eligible tax credits Step 2: If the claimant s total eligible tax credits in Step 1 are : Determine $0-6,456, the claim code is 1 $12,784-14,364, the claim code is 6 $6,457-8,037, the claim code is 2 $14,365-15,946, the claim code is 7 $8,0384,610, the claim code is 3 $15,947-17,527, the claim code is 8 $9,620-11,202, the claim code is 4 $17,528-10,109, the claim code is 9 $11,293-12,783, the claim code is 5 $19,110-20,693, the claim code is 10 If the claimant is also covered by other disability plans, use this claim code in Step 1 of the Worksheet for Net Payments for Loss of Income (Collateral Benefits). Step 3: Determine Weekly Income 1. Annual Income 2. Annual Alimony or Maintenance Payments 3. Annual Income for Benefit Purposes (Line I minus line 2) 4. Weekly Income (Divide line 3 by 52) Step 4: In the table, locate the gross weekly income in the left hand column. Match the claim code from Step 2 Determine across the top of the table to find the claimant s net weekly income. Net Weekly Income 1. Net Weekly Income from table 2. Add Annual Alimony or Maintenance Payments from Stop Not Weekly lncom* (Add lines 1 and 2)

4 Feuille de travail - Revenu hebdomadaire net (pour les demandeurs travaillant seulement à leur compte) No de police No de demande Étape 1: Crédits d impôt admissibles. Toutes les lignes font référence aux crédits d impôt conformément Déterminer les à la Loi de l impôt sur le revenu (Canada) crédits d impôt admissibles 1. Montant personnel de base 6456 $ 2. Montent de marié. Si le revenu brut estimatif du conjoint est inférieur à $ inscrire $. Si Ie revenu brut estimatif du conjoint est de $ ou plus nscrire i 0$ ou Équivalent du montant de marié. Si le domanadeur est admissible en tant qu'équivalent de marié et si le revenu brut estimatif de Is personne à charge est inférieur à $, inscrire $. Si le revenu brut estimatif de la personne à charge est de $ ou plus, inscrire 0 $ 3. Montant en raison de I'Age. Si le demandeur a plus de 65 ans, inscrire $. 4. Montant pour personnes handicapée. Si le demandeur est handicapé inscrire $ 5. Montant total des crédits d impôt admissibles. Ajouter le montant personnel de base et tous les crédits d impôt admissibles (lignes I à 4) pour calcular le montant total de la demand Étape 2: Déterminer le code de déduction Si le montant total des crédits d impôt admissibles à l étape 1 est de: 0 à $ le code de déduction est À $ le code de déduction est à $ le code de déduction est à $ le code de déduction est à $ le code de déduction est à $ le code de déduction est à $ le code de déduction est à $ le code de déduction est à $ le code de déduction est à $ le code de déduction est 10 Code de déduction Si le demandeur est aussi couvert par d'autres régimes d invalidité inscrire ce code de déduction à l étape 1 de la Feuille de travail - Versements nets pour le manque à gagner (prestations accessoires). Étape 3: Déterminer le revenu hebdomadaire brut 1. Revenu annual brut 2. La pension alimentaire ou lea allocations d'entretien annuelles 3. Revenu annual brut aux fins des prestations (la ligne 1 moins la ligne 2) 4. Revenu hebdomadaire brut (diviser ligne 3 per 52)

5 Étape 4: Déterminer le revenu hobdomadaire net Dans le tableau, repérer le revenu hobdomidaire brut dans le colonne de gauche. A partir du code de déduction de l étape 2 de la partie supérieure du tableau trouver le revenu hebdomadaire net du demandeur. 1. Revenu hobdomadaire net du tableau 2. Ajouter la pension alimentaire ou les allocations d'entretien annuelles de l étope = 3. Revenu hebdomadaire net (ajouter Iignes 1 et 2)

6 Net Income Worksheet (Income received from any self-employment after the accident) Policy No. Claim No. Step 1: (Use the same claim code used to determine the claimant's net weekly income) Step 2: Determine Weekly Income Weekly Income from self-employment after the accident Step 3: Determine Net Weekly Income from Employment after the Accident In the table, locate the gross weekly income in the left hand column. Match the claim code from Step 1 across the top of the table to find the claimant s net weekly income from employment after the accident Net Weekly Income from Table

7 Feuille de travail - Revenu net (pour les demandeurs travaillant seulement à leur compte aprés l accident) No. de police No. de demande Étape 1: Code de déduction Code de déduction (de l étape 2, Feuille de travail - Revenu hebdomadaire net) Étape 2: Déterminer le revenu hebdomadaire brut Revenu hebdomadaire brut d un travail à leur compte après l accident Étape 3: m employment after revenu hebdomadaire net d un travail à leur compte après l accident In the table, locate the gross weekly income in the left hand column. Match the claim code from the accident Net Weekly Income from Table

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