DOSSIER DE DEMANDE d AUTORISATION D INSCRIPTION

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1 3, rue de l Abbaye, Paris Tél. 33 (0) / 60 18/ Direction des Etudes Universitaires Réf. B.D. 05/07/2012 DOSSIER DE DEMANDE d AUTORISATION D INSCRIPTION Ce dossier remplace désormais les dossiers précédents dits de «Demande de VAPP» ou de «Demande de Reconnaissance d Equivalence de Diplôme» Partie réservée à l administration Dossier n.. Date de réception NOM (en majuscules, nom de jeune fille pour les femmes mariées) Epouse Prénom Intitulé du cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription - Indiquez le Niveau (par exemple Licence 1, Licence 2, Licence 3, Master 1 ère année, Master 2 ème année, Doctorat) la Mention (par exemple : Licence Humanités et Anthropologies contemporaines ou Master Education et Formation), la Spécialité (par exemple Licence Humanités et Anthropologies contemporaines Spécialité «Diversité en éducation», ou Master Education et Formation Spécialité «Cadres d éducation»)) : Master Education et formation : Spécialité «Enseignement 1 er degré»/enfance Intitulé du Département de l ISP-Faculté d Education ou de l Institut partenaire (IFAGEC, ILEPS, ISFEC IDF, ISFEC JACQUES SEVIN, ISFEC LASALLE-MOUNIER, ISFEC LORRAINE-ALSACE, ISFEC NORMANDIE,) encadrant le cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription :. Année universitaire concernée :

2 I IDENTITE M. Mme Prénom (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital Date et lieu de naissance Nationalité Adresse Code postal Ville N tél fixe N tel mobile Adresse de courriel Situation de famille II SITUATION ACTUELLE A / Vous exercez actuellement une activité professionnelle : Fonction exercée Nom de l entreprise ou de l établissement Adresse de l entreprise ou de l établissement Code postal Ville N de tél Ancienneté dans cette entreprise ou cet établissement Temps plein Temps partiel Préciser (pourcentage) Type de contrat : CDI CDD contrat en alternance Autre (préciser) B / Vous êtes actuellement sans emploi : Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi? Oui Non Date d inscription C / Autres cas (précisez) :

3 III FORMATION A / Etudes conduisant à un diplôme (détaillez en précisant notamment si le diplôme est un diplôme d Etat ou non ) Niveau Avant le BAC BAC Diplômes obtenus ou en cours de préparation (encadrez et précisez) BP BT BEI BEP CAP Brevet des collèges Autres BAC ou équivalent Spécialité Etablissement Année de Préparation Année d obtention du diplôme BAC + 1 Licence 1 BAC + 2 Licence 2- BTS DUT DEUG DEUST 1ère année 2 ème année DPCT DPCE DPC du CNAM- Préparationnaire Autres (DU, etc.) : BAC + 3 ou 4 Licence 3 Maîtrise- DEST DESE DESA du CNAM- Examen probatoire du CNAM Autres (DU, etc.) : BAC + 5 et plus Master (précisez) Ingénieur (précisez) DEA DESS Doctorat (précisez) Autres : B / Date de votre dernière inscription à l université : C / Travaux personnels éventuels (Publications, Rapports internes, Etudes, Enquêtes, Brevets ) (si nécessaire joindre le détail en annexe): D / Stages éventuels de formation professionnelle : Intitulé des stages Durée Organismes Années

4 IV PIECES SUPPLEMENTAIRES A JOINDRE AU DOSSIER En 3 exemplaires CV détaillé Photocopie de la carte d identité nationale ou du passeport en cours de validité Pour les étrangers, photocopie du titre de séjour ou du passeport en cours de validité Photocopies de tous les diplômes obtenus ou/et des attestations de formation ou/et des relevés de notes En cas de diplôme et d attestation de formation provenant d un autre Etat que la France, document délivré par une autorité compétente attestant l équivalence du diplôme et de l attestation à un niveau universitaire ou à un niveau de formation du système français et si besoin traduction en langue française de ce document ainsi que du diplôme ou de l attestation ANNEXE 1 Présentation de votre projet et de vos motivations ANNEXE 2 Parcours professionnel NOTA : A ne renseigner que dans le cas où le candidat estime que ce parcours professionnel lui permet d attester de savoirs et de compétences en correspondance avec le cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription et lui donne ainsi plus de chances d obtenir cette autorisation ANNEXE 3 Expérience extra-professionnelle NOTA : A ne renseigner que dans le cas où le candidat estime que cette expérience extra-professionnelle lui permet d attester de savoirs et de compétences en correspondance avec le cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription et lui donne ainsi plus de chances d obtenir cette autorisation ANNEXE 4 Documents attestant des années d expérience NOTA : A ne fournir que dans le cas où le candidat estime que ces documents lui permettent d attester de savoirs et de compétences en correspondance avec le cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription et lui donnent ainsi plus de chances d obtenir cette autorisation ANNEXE 5 DEMANDE d AUTORISATION D INSCRIPTION ANNEXE 6 Demande d inscription à la formation 1 enveloppe (format 220 mm x 110 mm) portant les coordonnées du candidat et affranchies au tarif en vigueur (lettre jusqu à 20 g) REMARQUE IMPORTANTE Pour pouvoir être transmis au jury spécifique, le dossier devra être dûment complété et présenté en 3 exemplaires papier

5 NOM : 3, rue de l Abbaye, Paris Tél. 33 (0) / 60 18/ Prénom : ANNEXE 1 Présentation des motivations et du projet Expliquez ce qui vous conduit à présenter cette demande. Précisez votre projet professionnel ou personnel

6 NOM : 3, rue de l Abbaye, Paris Tél. 33 (0) / 60 18/ Prénom : ANNEXE 2 Parcours professionnel NOTA : Annexe 2 à ne renseigner que dans le cas où le candidat estime que ce parcours professionnel lui permet d attester de savoirs et de compétences en correspondance avec le cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription et lui donne ainsi plus de chances d obtenir cette autorisation Inscrivez dans ce tableau l ensemble des emplois que vous avez occupé jusqu à ce jour, y compris l emploi que vous occupez actuellement a Nom et adresse de l entreprise ou de Activité de l entreprise ou de Service dans lequel se trouve l emploi Emploi occupé par le candidat Période d emploi du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes) Nom et adresse de l entreprise ou de Activité de l entreprise ou de Service dans lequel se trouve l emploi Emploi occupé par le candidat Période d emploi du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes) a Dupliquez si nécessaire

7 A dupliquer autant de fois que de missions déclinées PARCOURS PROFESSIONNEL INTITULE DE LA MISSION DECRIVEZ BRIEVEMENT VOS EXPERIENCES LES PLUS SIGNIFICATIVES A / Décrivez la mission et les activités que vous avez réalisées à cette occasion : B / Pouvez-vous présenter une situation-problème que vous avez résolue dans le cadre de cette mission et la façon dont vous avez procédé?

8 C / Parmi vos compétences quelles sont celles que vous avez mobilisées pour résoudre cette situation-problème? De quelle nature étaient les critères de réussite de la mission et à quel point y avez-vous satisfait? Précisez votre niveau de responsabilité par rapport aux relations hiérarchiques, fonctionnelles, transversales : Comment vous êtes-vous réparti le travail avec vos collègues? Précisez les conditions matérielles de réalisation de la mission : A quelles connaissances mentionnées dans le programme de formation du diplôme postulé, pensez-vous avoir eu recours à cette occasion?

9 D / Décrivez les principales aptitudes que vous avez mobilisées durant cette mission : (par exemple créativité, initiative, prise de décision, esprit de synthèse, négociation, organisation, qualités de relations ) E / Connaissances mobilisées à l occasion de cette mission : F / Avez-vous réutilisé cette expérience dans d autres situations? (Si oui donnez un exemple)

10 NOM : 3, rue de l Abbaye, Paris Tél. 33 (0) / 60 18/ Prénom : ANNEXE 3 Expérience extra-professionnelle NOTA : A ne renseigner que dans le cas où le candidat estime que cette expérience extra-professionnelle lui permet d attester de savoirs et de compétences en correspondance avec le cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription et lui donne ainsi plus de chances d obtenir cette autorisationinscrivez dans ce tableau l ensemble des activités que vous avez occupées jusqu à ce jour, en indiquant leur cadre (association, ONG, communauté, famille ) Nom et adresse de Activité de Service dans lequel se trouve l activité Activité effectuée par le candidat Période de la mission du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes) Nom et adresse de Activité de Service dans lequel se trouve l activité Activité effectuée par le candidat Période de la mission du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes) Nom et adresse de Activité de Service dans lequel se trouve l emploi Emploi occupé par le candidat Période de la mission du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes) Nom et adresse de Activité de Service dans lequel se trouve l emploi Emploi occupé par le candidat Période de la mission du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes) Nom et adresse de Activité de Service dans lequel se trouve l activité Activité effectuée par le candidat Période de la mission du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes) Nom et adresse de Activité de Service dans lequel se trouve l activité Activité effectuée par le candidat Période de la mission du au Durée Quotité de temps de travail (%) Principales missions assurées (à décrire pages suivantes)

11 A dupliquer autant de fois que de missions déclinées EXPERIENCE EXTRA-PROFESSIONNELLE INTITULE DE LA MISSION : ECRIVEZ BRIEVEMENT VOS EXPERIENCES LES PLUS SIGNIFICATIVES A / Décrivez la mission et les activités que vous avez réalisées à cette occasion : B / Pouvez-vous présenter une situation-problème que vous avez résolue dans le cadre de cette mission et la façon dont vous avez procédé?

12 C / Parmi vos compétences quelles sont celles que vous avez mobilisées pour résoudre cette situation-problème? De quelle nature étaient les critères de réussite de la mission et à quel point y avez-vous satisfait? Précisez votre niveau de responsabilité par rapport aux relations hiérarchiques, fonctionnelles, transversales : Comment vous êtes-vous réparti le travail avec vos collègues? Précisez les conditions matérielles de réalisation de la mission : A quelles connaissances mentionnées dans le programme de formation du diplôme postulé, pensez-vous avoir eu recours à cette occasion?

13 D / Décrivez les principales aptitudes que vous avez mobilisées durant cette mission : (par exemple créativité, initiative, prise de décision, esprit de synthèse, négociation, organisation, qualités de relations ) E / Connaissances mobilisées à l occasion de cette mission : F / Avez-vous réutilisé cette expérience dans d autres situations? (Si oui donnez un exemple)

14 NOM : 3, rue de l Abbaye, Paris Tél. 33 (0) / 60 18/ Prénom : ANNEXE 4 Documents attestant des années d expérience NOTA : A ne fournir que dans le cas où le candidat estime que ces documents lui permettent d attester de savoirs et de compétences en correspondance avec le cursus universitaire objet de la demande d autorisation d inscription et lui donnent ainsi plus de chances d obtenir cette autorisation Les documents fournis doivent permettre de justifier de vos années d expérience Vous indiquerez dans le tableau ci-dessous le nombre et le type de documents fournis (photocopies uniquement) Type de documents Nombre de documents Attestation d emploi ou Certificat de travail ou Bulletin de salaire b ou Contrat de travail ou Autre (précisez) b Pour une année complète, annexez uniquement les mois de janvier et décembre

15 NOM : 3, rue de l Abbaye, Paris Tél. 33 (0) / 60 18/ Prénom : ANNEXE 5 DEMANDE d AUTORISATION D INSCRIPTION Je soussigné(e) NOM Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Commune demande au jury de l ISP Faculté d éducation de l Institut Catholique de Paris de m accorder une autorisation d inscription aux enseignements et formations préparant au diplôme suivant :. Date : Signature du candidat :

16 NOM : 3, rue de l Abbaye, Paris Tél. 33 (0) / 60 18/ Prénom : ANNEXE 6 DEMANDE D INSCRIPTION Je soussigné(e) NOM Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Commune demande à être inscrit (e) pour l année universitaire / au cursus d enseignement et de formation préparant au diplôme suivant : Date : Signature du candidat :