Rééducation neuropsychologique du TDA/H chez l enfant : Spécificité du trouble de l inhibition. Colloque TDAH chez l enfant GAP Juin 2015

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1 Rééducation neuropsychologique du TDA/H chez l enfant : Spécificité du trouble de l inhibition Colloque TDAH chez l enfant GAP Juin 2015 Ch. Seguin Neuropsychologue-Doctorante Unité de recherche clinique et pôle de pédiatrie Hôpital NordOuest de Villefranche sur Saône ISC, L2C2, CNRS, Bron: charlotte.seguin@isc.cnrs.fr

2 Plan ❶ Processus d inhibition ❷ Inhibition & TDAH ❸ Rééducation neuropsychologique & TDAH ❹ Evaluation d un protocole de rééducation ❺ Résultats et conclusion Gap 2015, Colloque TDAH

3 ❶ Processus d inhibition Définition générale: Empêcher ou diminuer un comportement, ou freiner l apparition d une réponse Recouvre un ensemble de situation, par ex : - Inhiber une réponse - Retenir un comportement, une émotion - Différer une réponse -

4 L inhibition chez l enfant Besoin de l inhibition pour : - Attendre son tour pour parler - Ne pas se précipiter pour prendre un verre d eau, un stylo - Attendre dans la file d attente - Attendre avant de traverser la route - Ne pas dire ce qu on pense ou on ressent à un moment inopportun - Différer la réalisation d une action

5 Première étude de cas: Phineas Gage (1848) Suite à une explosion lors de la construction de voies de chemin de fer dans l Est Américain, une barre de fer a traversé les zones frontales gauches du patient Suite à l accident, modification du comportement : - patient devenu grossier, capricieux, instable et d humeur changeante - avec un défaut pour retenir ses propos et son comportement

6 Evolution conceptuelle - études de cas et évolution des sciences cognitives à modéliser l inhibition - l inhibition des fonctions attentionnelles des fonctions exécutives - l inhibition active les zones frontales & un réseau antéropostérieur (Collette et al, 2014) - l inhibition est définie par: La suppression de représentations ou de processus préalablement activés (Andres, 2004) - l inhibition est présente sous différentes formes/modalités

7 Différentes modélisations Trois modalités d inhibition (Modèle de Miyake et Friedman, 2000): l inhibition des réponses non pertinentes (s empêcher de parler de son we en réunion) l inhibition des réponses prédominantes (jeu du ni oui ni non) l inhibition des informations devenues non pertinentes (s empêcher de parler du trajet pour venir en réunion pendant la réunion)

8 Différents types d inhibition Selon la complexité de l action à réaliser (Andres, 2004): inhibition automatique inhibition contrôlée En cas de bruits en situation de lecture, le niveau d inhibition sera très différent en cas de lecture de ou de lecture de

9 Développement de l inhibition Les données conceptuelles issues des données chez l adulte L inhibition est nommée contrôle inhibiteur dans les modèles les plus récents (Diamond, Ann.rev.psycho, 2013) Le rôle de l inhibition est central sur le plan développemental pour : - les apprentissages - la régulation du comportement - l intégration des codes sociaux Pour apprendre, il faut inhiber (O. Houdé,2014)

10 Développement de l inhibition - présence d inhibition à partir de 12 mois dans les travaux post-piagétiens sur l erreur A non B - Avant 12 mois, le bébé va chercher l objet sous la première cachette : le geste moteur n est pas inhibé au profil de la deuxième cachette - Rôle du cortex préfrontal confirmé par les EEG et en expérimentation animale

11 ❷ Inhibition et TDAH Dans le TDAH, différentes dimensions cognitives sont affectées (fonctions attentionnelles, exécutives, mémoire de travail) Dans les modèles du TDAH, l inhibition occupe souvent une place centrale Effectivement, la symptomatologie clinique du TDAH est souvent en lien avec le défaut d inhibition: - Coupe la parole - N arrive pas à se tenir assis - Difficile de refreiner ses émotions, son comportement, ses réponses - Ne peut pas attendre - Se précipite pour traverser la route -

12 Modèle de Barkley (1997, Psychological Bulletin) Modèle principalement évoqué Considère que le déficit primaire du TDAH réside dans le défaut d inhibition Définit comme la suppression de la réponse prédominante jeu de ni oui, ni non l arrêt d une réponse en cours le contrôle des interférences

13 Dans ce modèle, le défaut d inhibition impacterait 4 sous-fonctions Défaut d inhibition Mémoire de travail Maintien de l information en mémoire Autorégulation des affects Internalisation du langage Synthèse Analyse et reconstitution des informations Ce modèle permet de synthétiser un certain nombre de caractéristiques du TDAH (mais ne prendrait en compte que deux sous-types du TDAH au DSM4: mixte et hyperactivité-impulsivité dominante)

14 Modèle de Sonuga- - Barke (2002, Behavioral Brain Research) modèle sur le TDAH proposant deux trajectoires développementales: un dysfonctionnement de régulation frontoexécutif (responsable du déficit d inhibition) un dysfonctionnement de type limbique des processus motivationnels et émotionnels (responsable d une intolérance au délai)

15 Evolution des modèles Distinction apportée par Kipp (2005) entre inhibition cognitive, inhibition comportementale et contrôle de l interférence Nécessité d enrichir les modèles sur le plan développemental (évolution des profils cognitifs en fonction de l âge) (Ceci, 2014) Cliniquement, dans le TDAH, le défaut d inhibition n est pas isolé Intérêt de faire évoluer les modèles pour prendre en compte les différents phénotypes cognitifs du TDAH sans se restreindre au trouble de l inhibition (Vantalon, 2014)

16 Implication des modèles de l inhibition dans l évaluation Plusieurs modalités d inhibition Plusieurs tests Nécessité d utiliser différentes épreuves pour évaluer l inhibition des réponses prédominantes, des réponses devenues non pertinentes, des réponses non pertinentes, des modalités cognitives, comportementales (Seguin et al, 2015, soumis)

17 Evaluation de l inhibition, 2 exemples Epreuve de la Statue (NEPSY1) On demande à l enfant de rester immobile en présence de distracteurs On note l apparition de comportement sans rapport avec la tâche (vocalise, ouvre les yeux, bouge ) Permet d avoir des données sur l inhibition des réponses non pertinentes Epreuve d attention auditive (NEPSY 1) On demande à l enfant dans une 1ère condition de sélectionner un carré rouge lorsqu il entend rouge Dans la 2ème condition, on demande à l enfant de sélectionner un carré rouge lorsqu il entend jaune Permet d avoir des données sur l inhibition de la réponse devenue non pertinente et de la réponse prédominante

18 Inhibition et critères du DSM Critères du DSM4 ou 5 utilisées pour validation d un TDAH Parmi ces critères, on retrouve le défaut d inhibition Verbale: interrompre Motrice: se précipite Défaut d inhibition dans les différents sous-types: Versant inattention (critère h): se laisse facilement distraire par des stimuli externes: défaut d inhibition des informations non pertinentes Versant hyperactivité (critère g): laisse souvent échapper la réponse à une question qui n est pas encore entièrement posée: défaut d inhibition des réponses prédominantes/inhibition retenue Critères du DSM4 faiblement contributifs pour qualifier un trouble de l inhibition

19 ❸ Rééducation et TDAH Ensemble de ces données (modèles du TDAH, de l inhibition et résultats de l évaluation) conduit à élaborer les bases de la prise en charge et à déterminer les objectifs

20 Les objectifs de la rééducation dans le TDAH Selon le bilan, quelles sont les fonctions ou processus visés dans la rééducation? Gestion du délai? Fonctions d attention soutenue? Inhibition? Mémoire de travail? Planification? Fonctions d attention sélective? Inhibition des réponses non pertinentes Inhibition des réponses prédominantes Inhibition des réponses devenues non pertinentes

21 Quel est le cadre d intervention? (Seron X. et al, 2008, la rééducation cognitive) Rééducation: Action de rétablir l usage normal d une fonction Réhabilitation: Restauration d une fonction le plus proche possible de la normale Remédiation : action de remédier, ensemble de moyens utilisés pour faciliter les apprentissages et les actions écologiques visant les processus cognitifs Dans le cadre du TDAH, trouble du neurodéveloppement, on fait donc une hypothèse sur le devenir et la résistance du trouble face à la prise en charge

22 Revue de la littérature Explosion récente des publications internationales Porte sur différentes techniques et différents objectifs Publications initialement consacrées à la rééducation du trouble attentionnel dans le cadre des lésions cérébrales Développement des logiciels informatisés Inhibition Inhibition et TDAH Rééducation TDAH Evaluation protocole Résultats conclusion

23 A systematic review (Neudecker et al., 2015) Format de rééducation: 2 à 3 séances par semaine 20 à 90 mn par séance 5 à 20 semaines d entrainement Grande diversité des exercices (papier-crayon, exercices educatifs, psychomoteur, informatisés )

24 Exemple de programmes Programme ciblant l attention soutenue (O Connel, 2006) avec signal de type alerte Programme visant l entrainement de la mémoire de travail avec logiciel (Klingberg et al, 2002) Programme métacognitif visant à comprendre le fonctionnement cérébral et cognitif, identifier les déficits d attention et utilisation de stratégies et d outils de gestion mentale avec métaphores exécutives (Lussier, 2009)

25 Axes de prise en charge des troubles cognitifs Premières questions cliniques :? Prendre en charge les fonctions déficitaires? Optimiser les fonctions préservées? Utiliser des supports externes Détermine le projet de prise en charge: Viser l automatisation (1) exercices de stimulation d une fonction ou viser la compensation (2) exercices visant le développement de compétences alternatives

26 Rééducation/métacognition Automatisation/rééducation entraine une fonction avec des exercices répétés Action très ciblée Vise une automatisation Bottom up (action de bas niveau) limites: ne permet pas un transfert des acquis Compensation/métacognition entraine les compétences alternatives et des stratégies de contournement des difficultés Top down (action de haut niveau) limites: ne permet pas une automatisation «l avenir est de combiner différentes approches thérapeutiques utilisant des stratégies différentes ascendantes et descendantes» (Seron et al, 2008, La rééducation cognitive)

27 Combinaison de ces deux approches (ascendantes et descendantes) à l origine de l élaboration d un protocole de prise en charge du trouble de l inhibition dans le TDAH

28 ❹ Evaluation d un protocole de rééducation Travail de recherche qui part d un constat clinique sur la prise en charge neuropsychologique des enfants porteurs d un TDAH dans la suite du bilan diagnostique Protocole élaboré en prenant en compte des données du bilan, des modèles relatifs au TDAH et à l inhibition, des procédures de prise en charge rééducative et métacognitive Plus globalement, l objectif est d utiliser une démarche de prise en charge basée sur des preuves (de type Evidence Based Practice), cead basée sur: des résultats scientifiques l expertise clinique les préférences et l environnement du patient

29 Méthodologie Paradigme: ABA Design expérimental Evaluation Remédiation Evaluation (postremédiation, +6 mois) Prospectif Contrôlé (groupes contrôle et expérimental) Apparié (inclusion des sujets)

30 Inclusion Enfants âgés de 9 à 13 ans (filles et garçons) Porteurs d un TDAH évalué par un bilan neuropsychologique initial objectivant un trouble de l inhibition prédominant DSM4 positif pour le TDAH Avec un potentiel intellectuel normal Sans traitement en cours

31 Elaboration du protocole Protocole combinant les deux procédures ciblant l inhibition (rééducative et métacognitive) Comprenant 24 séances 2*12 séances pour chaque procédure 2 séances hebdomadaires Séance de 45 mn en individuel Bilan neuropsychologique initial, post-intervention, +6 mois post-intervention

32 Aménagements pédagogiques accompagner la mise en place d aménagements pédagogiques en classe et pour les devoirs ciblés sur l inhibition

33 Procédure rééducative 12 séances comprenant 24 séquences de 20mn mutlimodales (oral/écrit/moteur) Matériel ludique, papier-crayon, cartes, jeux moteurs Matériel non congruent avec les outils d évaluation Objectifs cognitifs : stimulation spécifique de l inhibition visant une automatisation

34 Procédure rééducative Objectifs : activer une procédure automatique et/ou prototypique Créer un effet d interférence (proactive ou non proactive) Augmenter l effet d interférence ou effet non prototypique Outils: Régulateurs externes Renforcateurs pré-attentionnels

35 ❺ Résultats & conclusion Évaluation de ce protocole en cours (fin en 2016) Résultats sur les 15 premiers patients du groupe expérimental Amélioration significative du critère principal de jugement (diminution du nombre de subtests neuropsychologiques pathologiques avant/après le protocole) ligne de base (différence significative p=0,0042) ss scores patho pré-intervention 84 post-intervention

36 Résultats qualitatifs Suite au protocole, 93% des familles «arrivent à trouver des solutions pour faire face aux difficultés d attention», et 66% des familles «trouvent que les répercussions des difficultés d attention en classe ont diminuées» % de famille arrivant à trouver des solutions pour faire face aux difficultés d'attention % de famille trouvant que les repercussions des difficultés d'attention en classe ont diminuées

37 Poursuite de l étude & perspectives Confirmer l aspect spécifique de ces effets/comparativement au groupe contrôle Confirmer ces résultats en augmentant la taille des groupes Editer le matériel pour permettre un développement de ce type de PEC Etendre ce type de PEC à d autres pathologies chez l enfant (épilepsie, syndromes ) Etendre ce type de procédures à d autres fonctions cognitives en dehors de l inhibition dans le TDAH

38 Conclusion Intérêt d évaluer les pratiques rééducatives/prises en charge notamment en routine clinique avec une méthodologie de type ligne de base Intérêt de la démarche based evidence practice Revue de littérature, examen des preuves Analyse et expertise du clinicien Choix du patient en fonction de ses besoins et de son environnement Intérêt d appuyer son protocole de prise en charge en fonction des modélisations et du bilan initial

39 Merci pour votre attention