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1 VERSION 2 MAI 2004 ASSURANCE MULTIRISQUE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES (Globalys et Risques Standards) Rappel : Globalys autorise deux sites d exploitation distincts + un site de bureau Les clauses indiquées dans ce document font référence au clausier du traité GLOBALYS Date d étude : JJ/MM/AAAA INDICE RI : (Pour connaître l indice, se reporter à MEDIAGAN) Affaire nouvelle Avenant au contrat n Date d effet souhaitée Echéance principale OUI JJ/MM/AAAA JJ/MM Fractionnement Annuel Semestriel Trimestriel Incendie et Garanties Annexes Pertes d exploitation Valeur vénale du fonds de commerce Responsabilité civile Vol GARANTIES ACCORDEES Bris de Machines Matériel informatique Perte de liquides Perte de marchandises en chambres froides Autres risques non dénommés «Tous Sauf» RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Voisinage industriel ou commercial éventuel à moins de 10 mètres... OUI NON Si OUI, en indiquer la situation et préciser la nature des activités : Situation de(s) l exploitation(s) En agglomération urbaine... OUI NON En zone d activités industrielles, artisanales ou rurales... OUI NON Situation isolée... OUI NON Commune du centre de secours et d incendie le plus proche : Distance du centre de secours : kms Temps d intervention : (minutes) 1 - INCENDIE ET GARANTIES ANNEXES - Garantie de base obligatoire - Joindre un plan de masse ou un croquis coté simple et photos si possible 1.1 NATURE DES ACTIVITÉS INDUSTRIELLES EXERCÉES (1) Si possible joindre une plaquette commerciale ACTIVITÉ CODE NAF LIBELLÉ ACTIVITÉ SUPERFICIE DÉVELOPPÉE EN M² OU 1 OU 2 OU CAPITAL BÂTIMENT (2) EN 3 OU Superficie ou capital sans panachage CAPITAL «CONTENU» EN ACTIVITÉS DISTINCTES (3) (1) Globalys autorise trois activités différentes exercées simultanément sur un même site, hors activité de bureau. (2) Pour l Assuré agissant en tant que propriétaire ou locataire agissant pour compte du propriétaire, Globalys prévoit d office l assurance «Valeur à neuf» des bâtiments. (3) Par convention, est «distincte» une activité distante de plus de 10 mètres de toute autre activité différente. Le 10 février /11 -

2 1.2 ASSURANCE DES BATIMENTS ET DE LEUR CONTENU (Globalys ne traite pas le cas des propriétaires non occupants) Qualité de l exploitant vis-à-vis des bâtiments et du contenu Propriétaire ou locataire agissant pour compte du propriétaire (Clause 3)... OUI NON Locataire assujetti à l assurance de sa responsabilité locative... OUI NON Locataire assujetti à des conditions contractuelles d assurance et de responsabilité spécifiques (Crédit-bail, renonciation à recours, etc. : Se procurer et analyser le bail) Locataire partiel (Si OUI, voir paragraphe 1.3)... OUI NON Existence d une expertise préalable bâtiments, matériels... OUI NON Nom de l expert préalable : OUI NON Date de l expertise : JJ/MM/AAAA Assuré propriétaire : «Valeur à neuf» sur bâtiments... OUI NON Assurance de la «Valeur à neuf» du matériel... OUI NON «Valeur à neuf» et «Vétusté déduite» : Voir définitions dans le Guide de Souscription Présence de matériels ou marchandises appartenant à des tiers... OUI NON A titre indicatif, préciser leur nature : 1.3 ANALYSE DES BÂTIMENTS ET DE LEUR EXPLOITATION INDUSTRIELLE Si bâtiments assurés au m² : «LCI» Limite contractuelle d indemnisation des ateliers et/ou par m² magasins par m² (Clause 1) (Valeur à neuf ou vétusté déduite, selon choix retenu au paragraphe 1.2 ci-dessus) La «LCI» est doublée pour les bureaux Si locataire occupant partiel des bâtiments exploités : Risque locatif supplémentaire Superficie totale des bâtiments occupée par le locataire dans lesquels est exploitée l activité assurable m² % d occupation - Nature des activités exercées par les co-occupants : G L O B A L Y S H O R S G L O B A L Y S Descriptif de la construction (Clauses 8 à 11) Bâtiment(s) à plusieurs niveaux... OUI NON Les planchers sont-ils en matériaux combustibles... OUI NON Ossature verticale et murs sont-ils en Matériaux incombustibles pour plus de 80 % de la superficie... OUI NON Ossature horizontale et toiture sont-elles en Matériaux incombustibles pour plus de 80 % de la superficie... OUI NON Matériaux incombustible pour plus de 50 % de la superficie... OUI NON Aménagements intérieurs combustibles (Etages partiels, cloisons, panneaux isolants, etc.)... OUI NON Eléments de construction Ossature et charpente Murs extérieurs Planchers Couverture Aménagements et revêtements intérieurs Nature des matériaux de construction Bâtiment 1 Bâtiment 2 Bâtiment 3 niveaux Planchers niveaux Planchers niveaux Planchers Le 10 février /11 -

3 1.3 ANALYSE DES BÂTIMENTS ET DE LEUR EXPLOITATION INDUSTRIELLE (suite) Etat de la construction Construction en bon état d entretien... OUI NON Bâtiments vétustes à exclure de l assurance... OUI NON Préciser lesquels : Chauffage (Clauses 26aG ou 26bG) Préciser le nombre, la situation et la nature (source d énergie) des appareils utilisés, qu ils concernent les procédés industriels (fours, étuves, radiants, etc.) ou le chauffage des locaux autres que les bureaux (convecteurs, aérothermes, poêles, etc.) : Emploi de liquides inflammables ou gaz combustibles autres que peinture et vernis (Clauses 32 à 39) OUI NON Liquides inflammables dont le point éclair est inférieur ou égal à 55 C - Directive n 67/548/CEE Gaz combustibles : Par convention, 1 kg de gaz combustible est assimilé à 4 litres de liquide inflammable Avec transvasements à l air libre... OUI NON Evaluation de la quantité présente en un seul site Moins de 500 litres Moins de litres Plus de litres Préciser la nature et la situation des liquides ou gaz employés ; la nature, les conditions de stockage et le volume unitaire de leur conditionnement : Travail des métaux avec électroérosion : Nature du liquide isolant utilisé Eau Autre (Préciser nature et point éclair) : C Application de peintures ou vernis inflammables (Point Eclair < 55 C) (Clauses 42 à 45)... OUI NON Préciser le mode d application, la situation et la superficie des locaux utilisés à cet effet : Utilisation d un seul appareil manuel d une capacité inférieure à 1 litre (Clause 42)... OUI NON Utilisation de cabines de peintures conformes à la réglementation du travail (Clause 43)... OUI NON Travaux accessoires du bois ou des matières plastiques (Clauses 44 et 45)... OUI NON Préciser la nature des travaux, leur situation et la superficie des locaux utilisés à cet effet : Travaux produisant des poussières et/ou déchets combustibles (Clauses 80D/80G/80H)... (Bois, papier, carton, matière plastique, déchets végétaux, etc.) Présence d aspirations automatiques des déchets... OUI NON Stockage des déchets à plus de 10 mètres des bâtiments... OUI NON Préciser la nature du stockage et situation, périodicité d enlèvement : OUI NON Le 10 février /11 -

4 1.3 ANALYSE DES BÂTIMENTS ET DE LEUR EXPLOITATION INDUSTRIELLE (suite) Etablissements ou locaux calorifugés... OUI NON (Notamment établissements agroalimentaires entièrement isolés, chambres froides et salles à ambiance contrôlée) Préciser nombre, volumes respectifs en m 3 et situation : Nature des panneaux isolants Laine minérale (verre, roche) Mousse polyuréthane Mousse polystyrène Autre : Transformateur(s) électrique(s) appartenant à l entreprise... OUI NON Si OUI, puissance(s)... Logement en local clos et incombustible... OUI NON Préciser leur(s) emplacement(s) : Tenue des locaux (Clauses 80B et 80C) Balayage quotidien Balayage hebdomadaire Nettoyage annuel Zones de circulation et/ou de dépôts matérialisés 1.4 STOCKAGES COMBUSTIBLES Cartonnages vides et calages mousse plastique, «chips», fibres Sur moins de 2 % de la superficie totale des locaux (Clause 46)... OUI NON Sur moins de 5 % de la superficie totale des locaux (Clause 47)... OUI NON Hauteur de stockage... Volume de stockage... m 3 Palettes en bois vides, empilées à l extérieur... OUI NON Préciser leur nombre habituel, leur nombre maximum, la hauteur de stockage et leur emplacement : Matières premières et produits finis stockés à l extérieur des locaux... (Bois sur parc par exemple) Préciser la hauteur maximum de stockage et leur emplacement : 1.5 MOYENS DE PRÉVENTION ET PROTECTION CONTRE L INCENDIE ET L EXPLOSION Installations électriques Conformes à la législation du travail, vérifiées régulièrement (Clause 27B)... OUI NON Vérifiées annuellement par un contrôleur habilité par les assureurs (Clause 27A)... OUI NON Vérification par thermographie infrarouge... OUI NON OUI kva m NON Le 10 février /11 -

5 1.5 MOYENS DE PRÉVENTION ET PROTECTION CONTRE L INCENDIE ET L EXPLOSION (suite) Installations de lutte contre l incendie Extincteurs vérifiés annuellement par un vérificateur habilité par les assureurs (Clause 28A) OUI NON R.I.A. (Robinets d incendie armés) (Clause 28B)... OUI NON Nombre : Diamètre : 20 mm 40 mm Préciser la situation : Vérifiées annuellement par un vérificateur habilité par les assureurs... OUI NON Autres moyens de lutte contre l incendie (Modules fixes à eau, à poudre, à CO2, etc.) Préciser : Détection d incendie... OUI NON Raison sociale et adresse de l installateur/vérificateur : Contrat annuel d entretien ou d intervention souscrit... OUI NON Reliée à Une centrale de télésurveillance Un préposé d astreinte Autre (Préciser) : Alimentation en eaux des services de secours et d incendie Nombre et éloignement des hydrants (Bouches et bornes d incendie) : Autres sources d eau (Etang, bassin, rivière, etc.) et distance : Visite de reconnaissance effectuée par les sapeurs pompiers... OUI NON Présence de sapeurs pompiers bénévoles dans l entreprise, nombre... personne(s) Permis de feu en vigueur (Clause 50)... OUI NON Fumeurs interdits (Clause 80A) (Loi EVIN)... OUI NON Préciser horaires de travail, jours d activité, périodes de fermeture pour congés : Gardiennage Gardiennage hors période d activité... OUI NON Préciser nature : Abonnement «Prévention Conseil» par un préventioniste (Clause 49)... OUI NON 1.6 EXTENSIONS, AUGMENTATIONS ET FRANCHISE Assurance Incendie et Garanties Annexes des marchandises en tous lieux chez des tiers hors transport (Clause 68) (Maxi Globalys )... Enseignes lumineuses (Clause 73) (Maxi Globalys )... Capital dit «Assurance Éventuelle» sur marchandises (Clause 70) (Maxi Globalys )... Capital assurance «Automatique» sur investissements (Clause 71) (Maxi Globalys )... Capital assuré sur reconstitution de moules et modèles (Maxi Globalys )... «CRÉDIT-BAIL» : Assurance complémentaire de l en-cours financier (Clause 66)... OUI NON Le 10 février /11 -

6 1.6 EXTENSIONS, AUGMENTATIONS ET FRANCHISE (suite) Extension «Bris des Glaces» au-delà de (Maxi Globalys )... Extension «Murs Rideaux» (Clause 72) : Base 1 % de la valeur totale ou Base montant maxi d indemnité (Maxi Globalys )... Extension de la garantie de base Responsabilité perte de loyer (souscripteur locataire) ou Trouble de jouissance (souscripteur propriétaire) (Maxi Globalys )... Pertes Indirectes... Extension Dommages Electriques (Au-delà de )... Franchise... Normale Doublée Remarque : Les garanties «Recours des locataires», «Frais et Pertes» et «Recours des Voisins et des Tiers» prévues dans les garanties de base GLOBALYS peuvent faire l objet d une somme assurée plus élevée, à préciser en page 10 au paragraphe «OBSERVATIONS». 2 PERTES D EXPLOITATION APRÈS INCENDIE ET GARANTIES ASSOCIÉES Assurance des frais généraux permanents et du résultat d exploitation non couverts par une perte de CA suite à sinistre garanti Fournir le dernier compte de résultats ainsi que les comptes de charges détaillés de classe 6 ou remplir la note de calcul de la marge brute placée en Annexe Période d indemnisation (PI) = Temps maximum de reconstitution de l outil de travail et approvisionnements + Temps nécessaire pour retrouver le niveau d activité (CA) précédant le sinistre. La période d indemnisation minimale est de 12 mois Période d indemnisation portée à 18 mois... OUI NON Prévisions chiffre d affaires pour l exercice en cours... Taux de marge brute à appliquer % ou marge brute à assurer (Clause 88)... Maintien du chiffre d affaires par la sous-traitance... OUI NON Si Oui, quel pourcentage... % Maintien du chiffre d affaires par le négoce... OUI NON Si Oui, quel pourcentage... % Extension impossibilité d accès par décision des autorités civiles (Clause 90)... OUI NON Suppression de la franchise 3 jours en Incendie-Explosion (Clause 92)... OUI NON Entreprise dont le 1 er compte de résultat n est pas encore clos (Clause 91)... OUI NON Extension de la perte d exploitation aux dommages électriques (Clause 95)... OUI NON Garantie limitée aux frais supplémentaires d exploitation... (Charges d exploitation supplémentaires engagées pour permettre de maintenir le CA) Si OUI, capital assuré (Mini 10 % du chiffre d affaires Maxi Globalys )... Limite contractuelle d indemnité... OUI NON 3 VALEUR VÉNALE DU FONDS DE COMMERCE Assurance de la perte totale ou partielle de la valeur du fonds suite à sinistre garanti et impossibilité de reprendre l exploitation OUI NON Si OUI capital assuré... Le 10 février /11 -

7 4 RESPONSABILITÉ CIVILE 4.1 RESPONSABILITÉ CIVILE ENTREPRISE Assurance des préjudices causés aux tiers ou aux clients, du fait des gens et des choses dont le chef d entreprise est civilement responsable, ainsi que du fait des produits et/ou travaux livrés Effectif total (Y compris le patron et le personnel non salarié)... Ventilation du C.A. ❶ FRANCE... (Clause 101) ❷ UNION EUROPÉENNE (hors France) et Pays de l A.E.L.E. (Suisse, etc.)... ❸ USA et CANADA... ❹ CHINE/C.E.I. (Russie, etc.)... ❺ Autres Pays... % % % % % Travaux effectués hors de l enceinte de l entreprise (Clauses 100 et 101)... OUI NON Avec travaux par «Point chaud» (Soudage, découpage ou autres travaux quelconques à la flamme) OUI NON Garantie atteinte à l environnement... OUI NON (Installation Classée pour la Protection de l Environnement (I.C.P.E.) - Décret du 20 mai 1953) Etablissement soumis à déclaration... OUI NON Etablissement soumis à autorisation préfectorale... OUI NON Biens confiés pour travaux dans l enceinte des locaux de du souscripteur : Montant de la garantie /SIN et /AN /SIN/AN /SIN/AN /SIN/AN Nature des biens confiés : Nota : Les biens confiés hors de l enceinte des locaux, chez les clients, sont garantis d office. Dommages immatériels non consécutifs à dommages garantis (clauses 107 et 108)... OUI NON Option Etude spécifique RCCE L entreprise fait-elle appel à la sous-traitance pour plus de 10 % (Clauses 103 et 104)... OUI NON Si OUI, % du C.A. total et nature des activités sous-traitées : Extensions Frais de retrait des produits livrés... OUI NON Montant de la garantie... OPTION 1 : OPTION 2 : Territorialité prévue d office : UNION EUROPÉENNE et pays de l A.E.L.E. (Suisse, etc.)... OUI NON Extension à «MONDE ENTIER SAUF USA/CANADA, C.E.I. (Russie, etc.) ET CHINE»... OUI NON Défense Pénale et Recours... OUI NON (Défense du souscripteur devant les tribunaux répressifs ou victime d un préjudice causé par un tiers) Responsabilité Civile Professionnelle imprimeur (Préjudices exclusivement pécuniaires)... OUI NON (Clauses 105 et 106)... OPTION 1 : OPTION 2 : RESPONSABILITÉ CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE... OUI NON Si OUI, superficie développée... m² Le 10 février /11 -

8 5 VOL ET DOMMAGES IMMOBILIERS SUITE À VOL OU TENTATIVE 5.1 CAPITAL À GARANTIR (Maxi Globalys )... Franchise... Normale Doublée Triplée 5.2 NIVEAUX DE PROTECTION PASSIVE ET ACTIVE DES LOCAUX ASSURES 5 niveaux de sécurité croissante : NP0 / NP0 + AL / NP1 / NP2 / NP3 - Nota : Normes A2P consultables sur NP0 : Niveau NP1 (Clause 200) non satisfait en totalité... NP0 + Alarme anti-intrusion sur la totalité de l établissement + télétransmetteur... (Descriptif de l anti-intrusion à communiquer) Nom et adresse de l installateur chargé de la maintenance ou intervention sur appel : NP0 NP0 + AL NP1 : Tous accès clos par tous types de portes à âme pleine équipées au minimum d un point de NP1 fermeture certifié A2P, vantaux semi-fixes condamnés intérieurement et parties vitrées grillagées ou barreaudées. Autres ouvertures accessibles protégées par des volets bois pleins, persiennes métalliques ou barreaudage d espacement maxi 17 cm. Devantures avec grilles extensibles ou à enroulement, rideau métallique plein, rigide ou articulé. NP2 : NP1 + Alarme anti-intrusion sur la totalité de l établissement (Clauses )... (Descriptif de l anti-intrusion à communiquer) Nom et adresse de l installateur chargé de la maintenance ou intervention sur appel : NP3 : NP1 + Liaison à une télésurveillance agréée ou ACTIVEILLE (Clauses )... Nom et n d agrément préfectoral de la centrale de télésurveillance : Nota : Voir commentaires sur les protections sur le Guide de Souscription 5.3 AUTRES CAPITAUX VOL A GARANTIR Espèces en meubles fermés à clefs (Maxi Globalys /2.500 par meuble)... Espèces et valeurs en coffre-fort (Maxi Globalys / par coffre)... Coffre (marque/type) : Poids : kg Scellé... OUI NON Vol sur la personne (Maxi Globalys par personne)... Vol de marchandises en devanture pendant la fermeture (Clause 208) 10 % du capital Vol... OUI NON NP2 NP3 6 BRIS DE MACHINES Matériels de plus de 5 ans exclus de Globalys - Engins automoteurs et matériels portables à traiter par contrat spécifique 6.1 MACHINES DE PRODUCTION (Machines outils, compresseurs, transformateurs électriques, etc.) Option sans désignation des machines : Valeur totale des machines assurables... (Maxi Globalys ) Option avec désignation des machines assurées (Maxi Globalys ) NATURE MARQUE N SÉRIE ANNÉE VALEUR À NEUF H.T. EN Le 10 février /11 -

9 6.2 MACHINES DE BUREAUTIQUE, INFORMATIQUE DE BUREAU, TÉLÉMATIQUE Matériels portables à assurer par contrat spécifique Valeur totale des machines assurables... Matériels protégés contre les surtensions du réseau électrique (Clause 500)... OUI NON Garanties complémentaires Capital recommandé 50 % de la valeur totale... OUI NON Autre capital (Maxi Globalys )... 7 PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRES FROIDES Volume unitaire maxi 150 m 3, vitrines réfrigérées exclues Capital plafond assuré (Maxi Globalys )... Nombre de chambres froides (Clause 703) (Maxi Globalys 5 chambres)... VOLUME TEMPÉRATURE EN C MARCHANDISES CAPITAL MAXIMUM EN NBRE COMPRESSEUR(S) CHAMBRE 1 CHAMBRE 2 CHAMBRE 3 CHAMBRE 4 CHAMBRE 5 Groupe électrogène de secours (Clause 700)... OUI NON Compresseur(s) frigorifique(s) de secours (Clause 701)... OUI NON Installations frigorifiques sous contrat d entretien (Clause 702)... OUI NON 8 PERTES DE LIQUIDES / BRIS DE BOUTEILLES (Clause 600) Valeur totale des liquides à garantir (Maxi Globalys garantis à 50 %)... Capital extension Bris de Bouteilles (Maxi Globalys )... 9 AUTRES DOMMAGES NON GARANTIS PAR AILLEURS «TOUS RISQUES SAUF» Concerne les dommages directs et la perte d exploitation consécutive Capital plafond GLOBALYS assuré... OPTION 1 : OPTION 2 : INCENDIE TEMPÊTES VANDALISME ANTÉCÉDENTS DES 24 DERNIERS MOIS GARANTIE NOMBRE COÛT EN GARANTIE NOMBRE COÛT EN DOMMAGES ÉLECTRIQUES DÉGÂTS DES EAUX BRIS DES GLACES VOL BRIS DE MACHINES BRIS INFORMATIQUE RESPONSABILITÉ CIVILE CATASTROPHES NATURELLES Assureur actuel de ce risque : Echéance Principale JJ/MM/AAAA Contrat résilié Après sinistre OUI NON Pour non-paiement OUI NON Redressement judiciaire OUI NON Date de résiliation JJ/MM/AAAA Le 10 février /11 -

10 OBSERVATIONS RÉPONSE DE LA COMPAGNIE Le 10 février /11 -

11 ANNEXE DÉTAIL DE LA MARGE BRUTE FORMULE STANDARD Date de clôture de l exercice JJ/MM/AAAA Durée de l exercice (en nombre de mois) INTITULÉ DU COMPTE NUMÉRO DU COMPTE RÉFÉRENCE IMPRIMÉ FISCAL MONTANT Chiffre d affaires net FL + Production stockée ou déstockage (selon le signe figurant au compte) FM +/- Production immobilisée FN + TOTAL PRODUCTION (P)... INTITULÉ DU COMPTE NUMÉRO DU COMPTE RÉFÉRENCE IMPRIMÉ FISCAL MONTANT Achats de marchandises FS + Variation stock (marchandises) (selon le signe figurant au compte) FT +/- Achats de matières et autres approvisionnements FU + Variation stock (selon le signe figurant au compte) FV +/- Transports sur achats Transports sur ventes TOTAL CHARGES VARIABLES (CV)... MARGE BRUTE ESTIMÉE (MB) = P CV... TENDANCE POUR L EXERCICE EN COURS... +/- % SOIT UNE MARGE BRUTE PRÉVISIONNELLE... Le 10 février /11 -

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