1. Les agrégats des Comptes de la santé

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1 Annexes 259

2 1. Les agrégats des Comptes de la santé 1.1. Le passage à la base 2005 des Comptes natonaux Les Comptes natonaux élaborés par l Insee font l objet d un changement de base pérodque, afn de corrger des erreurs éventuelles et d ntégrer les sources d nformaton les plus récentes. Cette révson porte sur les concepts et sur l évaluaton des séres ; à l occason de la publcaton de la nouvelle base dte «base 2005», le nveau du PIB a été revu légèrement à la basse. Les Comptes de la santé, comptes satelltes des Comptes natonaux, ont également fat l objet de pluseurs modfcatons. Le contour et l évaluaton des deux prncpaux agrégats des comptes de la santé ont été revus. Les modfcatons portent d une part sur les concepts et le champ des Comptes de la santé, et d autre part sur les évaluatons des séres. Elles concernent essentellement : - la redéfnton des contours des sons hosptalers publcs et prvés et des sons de médecns ; - la révson des coeffcents de passage entre le régme général et le total «tous régmes» ; - la révson de certans nveaux (analyses, médcaments, prothèses) ; - la prse en compte des sons de longue durée aux personnes handcapées et non plus seulement aux personnes âgées ; - l ntégraton de nouvelles données sur les subventons au système de sons et les fras de geston ; - le tratement des échanges extéreurs. Les données relatves à la base 2005 présentées dans ce rapport portent sur la pérode Une rétropolaton des Comptes de la santé sera présentée l année prochane La Consommaton de sons et bens médcaux (CSBM) La CSBM, agrégat central des Comptes de la santé, représente la valeur totale des sons, des bens et servces médcaux consommés sur le terrtore natonal (y comprs dans les DOM) par les assurés socaux franças et les personnes prses en charge au ttre de l Ade médcale d État (AME) ou pour des sons urgents, pour la satsfacton de leurs besons de santé ndvduels et qu concourent au tratement d une perturbaton provsore de l état de santé ; les sons de longue durée aux personnes âgées ou handcapées en établssement et les SSAD en sont exclus. La CSBM regroupe : - les consommatons de sons des hôptaux publcs et prvés, - les consommatons de sons de vlle, - les consommatons de transports de malades, - les consommatons de médcaments et autres bens médcaux (optque, prothèses, véhcules pour handcapés physques VHP, petts matérels et pansements). En base 2005, les consultatons externes des médecns sont ntégrées aux sons hosptalers, ce qu modfe la frontère entre les sons de vlle et les sons hosptalers. Pluseurs autres modfcatons, de mondre ampleur, sont apportées aux autres sons de vlle Les sons de médecns : changement de frontère entre les sons hosptalers et les sons de vlle. En base 2000, c est l optque «Foncton de sons» qu avat prévalu dans les défntons des sons hosptalers par rapport aux sons ambulatores. On avat ans chos d ajouter les consultatons externes des médecns des hôptaux publcs aux sons de médecns en ambulatore, et de rattacher les sons de médecns effectués dans le cadre d une hosptalsaton complète aux sons reçus en établssement prvé. Les sons étaent évalués de la façon suvante : Secteur hosptaler publc : Producton non marchande de santé des hôptaux (INSEE-DGFIP) Consultatons externes Secteur hosptaler prvé : Fras de séjour hors Médcaments et LPP + Honorares perçus lors d une hosptalsaton complète (honorares médcaux essentellement mas auss d autres prestatares) + Médcaments et LPP (Stat. mensuelle CNAM) Médecns en ambulatore : Honorares totaux (Stat. mensuelle CNAM) Honorares perçus lors d une hosptalsaton prvée complète + Consultatons externes des hôptaux du secteur publc 261

3 En base 2005, c est l optque «Leu d exécuton des sons» qu est retenue pour la constructon des Comptes de la santé. Cette optque correspond à l optque «Producteurs (ou prestatares) de sons» utlsée par l INSEE en comptablté natonale ou encore à la nomenclature HP (Health Producer) du système des comptes nternatonaux de la santé (SHA). Les sons sont désormas évalués de la façon suvante : Secteur hosptaler publc : Secteur hosptaler prvé : Médecne de vlle : Producton non marchande de santé des hôptaux (y comprs consultatons externes) (INSEE DGFIP) Fras de séjour y comprs Médcaments et LPP en sus des GHS + Total des Honorares perçus en étab. prvé (Stat mensuelle CNAM) Honorares perçus dans les cabnets lbéraux et les centres de santé (Stat mensuelle CNAM) Les consultatons externes de l ordre de 2 mllards d euros effectuées dans les hôptaux publcs ne sont plus retranchées des sons hosptalers comme elles l étaent en base Le nveau des honorares de médecns perçus en établssement prvé vare d un mllard entre les deux bases : 2,7 mllards remboursés en 2009 pour les «Honorares perçus lors d une hosptalsaton complète» contre 3,7 mllards pour les «Honorares de médecns en établssement prvé», qu l s agsse ou non d une hosptalsaton complète. Au total, les sons de médecns solés dans la CSBM correspondent aux seuls sons des médecns de vlle (cabnets lbéraux et centres de santé) : ls dmnuent de plus de 3 mllards par rapport au nveau de la base Les autres sons de vlle (sons ambulatores en base 2000) Dans la même optque, en base 2005, le poste «Analyses» de la CSBM reprend les seules dépenses d analyses et de prélèvements effectués par les laboratores ; les actes des anatomocytopathologstes (actes en P) qu étaent ajoutés aux dépenses d analyses en base 2000, restent désormas dans les honorares des médecns. Le nveau des «Analyses» dmnue ans de 250 mllons d euros par rapport à la base 2000, celu des médecns augmentant a contraro du même montant. Le nveau de la consommaton de sons d nfrmers dmnue de 1,3 mllard par rapport à la base 2000 en rason du rattachement des Servces de sons à domcle (SSAD) aux sons de longue durée aux personnes âgées comptablsés dans la Dépense courante de santé. Le nveau de la consommaton de médcaments dmnue de 1,4 mllard par rapport à la base Cette dmnuton est essentellement due à : - une révson du coeffcent de passage des remboursements du régme général aux remboursements «tous régmes» ; - une révson des montants retenus pour l automédcaton et les médcaments non remboursables. Enfn, le nveau de la consommaton des «autres bens médcaux» augmente de 370 mllons d euros par rapport à la base 2000 avec une révson à la hausse du coeffcent de dépassement de tarf pour les dépenses de Prothèses-Orthèses. Globalement, le nveau de la CSBM de l année 2009 a été revu à la basse de 4,8 mllards d euros entre la base 2000 et la base Cette basse résulte prncpalement du transfert des dépenses de SSAD et des révsons des coeffcents «tous régmes» Les autres dépenses courantes de santé Ces autres dépenses comprennent : - les autres dépenses pour les malades : sons de longue durée aux personnes âgées ou handcapées en établssement, SSAD et ndemntés journalères ; - les dépenses de préventon nsttutonnelle ; - les dépenses pour le système de sons : subventons, formaton et recherche médcale ; - les coûts de geston du système de santé. Les modfcatons conceptuelles relatves au passage à la base 2005 concernent le tratement des sons de longue durée. Les subventons au système de sons et les coûts de geston de la santé ont également bénéfcé de nouvelles évaluatons. 262

4 Les autres dépenses pour les malades Les ndemntés journalères (IJ) n ont pas été révsées par rapport à la base Elles comprennent seulement les ndemntés versées par les régmes d assurance socale (hors foncton publque) ; sont ans exclues les ndemntés versées par les organsmes complémentares. Les sons de longue durée ont en revanche été revus en base En effet, pour trater de façon homogène les personnes âgées et les personnes handcapées hébergées en établssement, les sons de longue durée délvrés à ces dernères sont en effet ntégrés dans la Dépense Courante de Santé (DCS) en base 2005 : ls représentent 8,3 mllards d euros en Les dépenses de SSAD (servces de sons à domcle) sont ajoutées aux sons aux personnes âgées et non plus à la consommaton de Sons nfrmers de la CSBM comme c état le cas en base En effet, ces sons sont effectués à plus de 80 % par des ades-sognants et à mons de 20 % par des nfrmers. Il y a donc un transfert de 1,3 mllard d euros à ce ttre de la CSBM vers la DCS en Ces chox, qu assurent un tratement cohérent des dépenses de sons de longue durée, ne permettent cependant pas de lever la dffculté (rencontrée par pluseurs pays) d dentfcaton précse des sons de longue durée assurés par des professonnels de santé. Dans l optque plus large retenue au nveau nternatonal de «Long term health care 1», l est également dffcle d dentfer au sen des servces offerts aux personnes âgées dépendantes ou handcapées ceux qu relèvent de l ade à la ve quotdenne (AVQ 2 ) de ceux qu correspondent aux ades nstrumentales à la ve quotdenne (AIVQ) Les dépenses de préventon nsttutonnelle Il s agt des seules dépenses de préventon «nsttutonnelle» : elles ne comprennent pas les dépenses de préventon réalsées par chacun lors de consultatons médcales ordnares, ncluses dans la CSBM. Leur nveau n est pas notablement revu en base Les dépenses en faveur du système de sons Ces dépenses regroupent : - les subventons au système de sons ; - la recherche médcale et pharmaceutque ; - la formaton des personnels médcaux. Les subventons ont fat l objet d une nouvelle évaluaton en base 2005, à la sute de la créaton de nouveaux fonds par rapport à la base Outre la prse en charge par l assurance malade de certanes cotsatons socales des professonnels de santé (2 mllards d euros en 2010), les subventons au système de sons comprennent désormas la dotaton versée par l assurance malade au Fonds d nterventon pour la qualté et la coordnaton des sons (FIQCS) qu contrbue à l améloraton du système de sons de vlle (228 mllons d euros en 2010), ans que l ade à la télétransmsson (86 mllons d euros en 2010). Ne sont pas comprses dans ce poste la dotaton au Fonds de modernsaton des établssements de santé publcs et prvés (FMESPP) qu est affectée pour l essentel à l nvestssement et non à la dépense courante, n les dotatons à d autres organsmes tels que l INPES, l INVs, l EPRUS ou encore l ANAP, l ATIH, le CNG déjà comptablsées dans les dépenses de préventon nsttutonnelle ou dans les coûts de geston. Les dépenses de formaton et de recherche conservent leur nveau de la base Les coûts de geston du système de santé L ntroducton de la LOLF a entraîné une révson des coûts de geston engagés par l État : ceux-c sont évalués à 0,7 mllard d euros pour l année Les coûts de geston de l assurance malade (CNAM) représentent 7,8 mllards d euros en Ont également été prs en compte les fnancements d opérateurs publcs contrbuant au plotage du système de santé (HAS, ATIH, CNG, ANAP) ou à la compensaton des accdents médcaux (ONIAM). Ces fnancements s élèvent à 0,2 mllard d euros pour l année Long term health care : sons et servces prodgués aux patents qu ont beson d une assstance constante car ls souffrent de défcences chronques et subssent une perte de leur autonome et de leur capacté d accomplr certans actes de la ve quotdenne. 2 Actvtés de la ve quotdenne : les AVQ consstent à se lever, se laver, s habller, se nourrr ou aller aux tolettes. Actvtés nstrumentales de la ve quotdenne : les AIVQ représentent les tâches domestques (courses, lessve, ménage, préparaton des repas) ou admnstratves (geston du budget, losrs, accompagnement à l extéreur). 263

5 Enfn, l explotaton de données sur les organsmes complémentares recuelles par l Autorté de contrôle prudentel (ACP) pour le compte de la DREES a condut à une révson des coûts de geston des socétés d assurance (+1,2 mllard d euros). Les coûts de geston des organsmes complémentares sont évalués à 7,1 mllards d euros pour l année En base 2005, le montant total des coûts de geston du système de santé s élève ans à 15,9 mllards d euros pour l année La dépense courante de santé (DCS) C est l agrégat global des Comptes de la santé, pusqu l regroupe tous les agrégats présentés cdessus et en consttue le total. La dépense courante de santé est donc la somme de toutes les dépenses «courantes» engagées par les fnanceurs publcs et prvés pour la foncton santé. Une parte des dépenses de recherche fgure déjà dans la CSBM : le PHRC (programme hosptaler de recherche clnque) qu fgure dans la dépense hosptalère, ans que de la recherche de l ndustre pharmaceutque qu fgure dans la dépense de médcament. Afn d élmner les doubles comptes, ces dépenses sont retranchées du total des dépenses courante de santé. La dépense de santé est dte «courante» parce qu'elle n'ntègre pas les dépenses en captal des établssements de santé et des professonnels lbéraux (formaton brute de captal fxe : FBCF). Plus précsément, la dépense courante de santé comprend la CSBM, les dépenses de préventon, les autres dépenses pour les malades, les dépenses en faveur du système de sons (hors double compte sur la recherche) et les coûts de geston. Entre la base 2000 et la base 2005, le nveau de la DCS a été revu à la hausse de 5,7 mllards d euros : cette révson résulte de deux effets contrares, la dmnuton de la CSBM et l ntégraton des sons aux personnes handcapées La dépense totale de santé (DTS) Depus 2006, le questonnare des données de santé à transmettre aux organsatons nternatonales, est commun à l'ocde, à Eurostat et à l'oms. Depus cette date, le champ couvert par ces données a été élarg aux dépenses lées au handcap et à l'nvestssement du secteur prvé. Dans les comparasons nternatonales présentées dans ce document, on se référera au rato «Dépense totale de santé/pib». La défnton nternatonale de la dépense totale de santé nclut la dépense courante de santé dmnuée des ndemntés journalères, d une parte des dépenses de préventon (sécurté santare de l almentaton, préventon lée à l envronnement), du coût de la formaton et de la recherche médcale et augmentée de l'nvestssement des secteurs publcs et prvés (FBCF) ans que de certanes dépenses lées au handcap (dépenses de la Sécurté socale et des départements lées à l accuel des personnes handcapées) et à la dépendance (une parte des dépenses d ACTP 3 et d APA 4 correspondant à des ades pour les actvtés essentelles de la ve quotdenne comme se lever, se laver, se déplacer, à l excluson par exemple des ades pour le ménage ou la préparaton des repas). Le passage de la CSBM à la DTS est présenté dans le tableau La révson des Comptes Comme l ensemble de la Comptablté natonale, les Comptes de la santé reposent sur un système d évaluaton trennal glssant. Chaque année n, on estme un compte provsore pour l année n-1, fondé sur les nformatons dsponbles, pus un compte sem-défntf de l année n-2 qu est une révson du compte provsore ntégrant des données plus complètes. Enfn le compte défntf de l année n-3 révse le compte sem-défntf. Ans en 2011, on estme un compte provsore pour 2010, un compte sem-défntf pour 2009 et on arrête un compte défntf pour Pour le compte provsore 2010, les Comptes de la santé ont été arrêtés avec les données dsponbles au 30 jun ACTP : Allocaton compensatrce pour terce personne. 4 APA : Allocaton personnalsée pour l autonome. 264

6 Tableau 1 - Passage de la dépense courante de santé à la dépense totale de santé OCDE Valeur (en mllards d'euros) Evoluton (en %) 2008 b b b.2005 écart b /2009 CSBM 170,1 175,7 171,0-4,8 175,0 2,3 DCS (Dépense courante de santé) 214,5 223,1 228,8 5,7 234,1 2,3 - Indemntés Journalères - 11,4-11,9-11,9-0,0-12,5 4,4 - Préventon envronnementale et almentare - 1,2-1,3-1,4-0,1-1,3-5,6 - Recherche nette - 3,2-3,3-3,3 0,0-3,4 2,2 - Formaton - 1,2-1,3-1,8-0,5-1,9 4,3 + FBCF 6,3 6,2 6,1-0,1 6,1 - + Dépenses lées à la dépendance et au handcap 13,5 14,2 5,5-8,7 5,9 (estm) 1,7 DTS (Dépense totale de santé) 217,3 225,7 221,9-3,8 227,0 2,3 PIB 1 940, , ,2-17, ,8 2,3 DTS en % de PIB 11,20% 11,83% 11,75% - 0,09 pont 11,75% 0 pont Remarque : en % de PIB, la DTS est peu affectée par le changement de base ; la hausse constatée entre 2008 et 2009 est due à la basse du PIB et au montant exceptonnel des dépenses de préventon (grppe H1N1). Source : DREES, Comptes de la santé. 2. La producton des établssements de santé 2.1. Défnton du secteur publc et du secteur prvé hosptaler Les sons hosptalers sont produts par le secteur publc hosptaler et le secteur prvé hosptaler. Dans les Comptes de la santé, la dstncton entre les deux secteurs repose sur leur mode de fnancement et la nature de leur actvté (commercale ou pas), et non sur leur statut jurdque. On désgne par «secteur hosptaler publc» l ensemble des hôptaux publcs, des établssements prvés partcpant au servce publc hosptaler (PSPH) et autres établssements prvés qu étaent pour l essentel fnancés par une dotaton globale hosptalère de 1983 à 2004, et qu, depus 2005, sont fnancés par dverses dotatons versées par les régmes de Sécurté socale. Dès lors, leur producton reste, au sens de la Comptablté natonale, une producton de servces non marchands mesurée par les coûts, de même que la consommaton, qu en est l exacte contreparte. Les établssements regroupés sous ce terme sont : - les établssements publcs de santé ; - les établssements prvés partcpant au servce publc hosptaler (établssements à but non lucratf) ; - les ancens établssements à prx de journée préfectoral ayant opté pour le régme de la dotaton globale le 1 er janver 1998 mas ne partcpant pas au servce publc hosptaler (également à but non lucratf). Le «secteur prvé» désgne les établssements de sons prvés ancennement hors dotaton globale. Depus le 1 er mars 2005, ls sont fnancés par la tarfcaton à l actvté (T2A) pour la totalté de l actvté MCO (court séjour : Médecne, Chrurge, Obstétrque). Ce secteur est consttué : - des établssements prvés à but lucratf ; - des ancens établssements à prx de journée préfectoral ayant opté au 1 er janver 1997 pour le régme conventonnel. Ces établssements, d un pods mondre, se spécalsent dans les moyens séjours (Sons de sute et de réadaptaton) et longs séjours ; - de quelques établssements prvés à but non lucratf non PSPH. 265

7 Dans les Comptes natonaux, depus le passage en «base 2000», les sons hosptalers de longue durée ont été transférés du domane de la santé à celu de l acton socale. Ils restent ntégrés à la dépense courante de santé, ans qu à la dépense totale de santé afn de permettre des comparasons nternatonales Les établssements de santé du secteur publc Sauf ndcaton contrare, le terme «secteur publc» désgne les établssements de sons ancennement sous dotaton globale, quel que sot leur statut jurdque publc ou prvé. Un changement mportant des modaltés de fnancement s est produt avec la réforme de la Tarfcaton à l actvté (T2A). Le passage de la dotaton globale à la T2A, qu a débuté en 2004, s est étendu progressvement jusqu en Pour la médecne, la chrurge et l'obstétrque (MCO), le fnancement par la T2A (10 % en 2004, 50 % en 2007 et 100 % en 2008) a été complété jusqu en 2008, année de sa suppresson totale, par une dotaton annuelle complémentare (DAC), qu représente une fracton de l ancenne dotaton globale hosptalère. Pour les actvtés hors MCO (psychatre, sons de sute et de réadaptaton, long séjour), sont créées pluseurs dotatons dfférencées. Les comptes s attachent avant tout à estmer la Consommaton fnale de sons hosptalers. Par conventon, dans le secteur non-marchand de la santé (au sens de la Comptablté natonale), celle-c est égale à la Producton évaluée au coût des facteurs de producton (salares, consommatons ntermédares, mpôts sur la producton, consommaton de captal fxe 5 ) dmnuée des Ventes résduelles (honorares et prescrptons en actvté lbérale, chambre partculère, repas ou lt pour accompagnant, par exemple). Elle ne comprend pas la producton des untés de long séjour, exclues depus la base 2000 du champ de la santé. Compte de producton des hôptaux publcs Emplos Ressources Consommatons ntermédares (1) Producton non marchande (3) Coûts salaraux dont Paements partels Impôts sur la producton Consommaton de captal fxe (2) Ventes résduelles (1) déducton fate de la rétrocesson de médcaments. (2) cf. note de bas de page. (3) Producton non marchande = ex-dgh (ex-dotaton globale hosptalère) + Paements partels + Prestatons prses en charge par l État + Solde des produts et charges dvers (fnancers, exceptonnels) + Défct. La producton non marchande des hôptaux publcs nclut donc mplctement leur défct Les établssements de santé du secteur prvé Sauf ndcaton contrare, le terme «secteur prvé» désgne les établssements de sons prvés à but lucratf, ans que quelques établssements de sons prvés à but non lucratf. La réforme de la tarfcaton à l actvté (T2A) leur a été applquée à compter du 1 er mars 2005 sur la totalté de l actvté MCO. 5 La consommaton de captal fxe correspond à la déprécaton sube par le captal fxe au cours de l année consdérée par sute d usure normale ou d obsolescence prévsble ; évaluée par l Insee, elle est proche de la dotaton aux amortssements. 266

8 3. Des ndces spécfques au secteur de la santé 3.1. Indces de prx et de volume en comptablté natonale 6 Les flux qu sont représentés dans les comptes natonaux correspondent aux transactons économques mesurées en termes monétares. L utlsaton de l unté monétare comme étalon de référence permet d agréger des opératons élémentares qu portent sur des objets hétérogènes. Elle masque cependant certans phénomènes économques mportants. S l on consdère une transacton ayant porté sur un ben, la valeur monétare de cette transacton synthétse deux réaltés dstnctes, d une part le nombre d untés physques du ben échangées au cours de la transacton, et d autre part le prx de chaque unté physque du ben, c'est-à-dre la valeur pour laquelle s échangerat une unté du même ben. C est ce que l on résume par l équaton : Valeur = Quantté x Prx. Ans, s l on observe au cours du temps le montant de transacton d un ben détermné, la dfférence de valeur enregstrée résulte sot d une varaton des quanttés, sot d une varaton des prx. Ce rasonnement mcro-économque ne peut s applquer sans précauton au nveau macroéconomque. Dans ce derner cas l faut en effet défnr au préalable les modaltés d agrégaton de produts non homogènes, l agrégaton par les quanttés physques ne pouvant être retenue. Quel sens aurat en effet la sommaton d un nombre de boîtes de médcaments avec celu de séances de dalyse? Cec condut à retenr un concept synthétque, le volume qu n est autre que l agrégaton de la valeur des bens à l année de base (ou année de référence). C est ce que l on résume par l équaton : Valeur = Volume x Prx de l année observée Prx de l année de base Depus la base 2000, les ndces sont chaînés et l année de base ou année de référence est l année N-1. L effet volume et l effet prx en comptablté natonale et dans les Comptes de la santé En comptablté natonale, les varatons de volume ne représentent donc pas que de smples varatons de quanttés. Pour chaque type de dépenses de santé coexstent généralement pluseurs prestatons de sons ou pluseurs types de bens médcaux dont les caractérstques ben que vosnes, sont dstnctes et dont la répartton peut se modfer au cours du temps. Or cette évoluton n est pas sans ncdence sur le calcul des ndces de volume. Prenons l exemple de deux médcaments utlsés à des fns dentques, mas de marques et de prx dfférents, et dont la consommaton relatve se déforme. Année Médcament 1 Médcament 2 Total Quanttés Prx Valeur Quanttés Prx Valeur Quanttés Prx Valeur N , , , N 800 5, , , S l on consdérat que les médcaments consttuaent un produt homogène : - l évoluton de la valeur de la consommaton serat : / , sot + 17,3 % ; - l évoluton du volume serat celles des quanttés : / 1 900, sot + 5,3 % ; - l évoluton des prx se dédurat de celles du volume et de la valeur : Indce de Prx = Indce de Valeur / Indce de Volume, sot + 11,4 %. Mas en réalté, les deux médcaments ne sont pas exactement dentques, et la consommaton se déplace du médcament 1 vers le médcament 2 dt «de melleure qualté» ; son prx est un peu supéreur parce que plus récent, l ntègre par exemple une améloraton pour être meux toléré. Pour dstnguer «l effet prx» de «l effet volume» dans la varaton de la valeur de la dépense totale de médcaments, on dstngue en fat les deux types de médcaments dans les calculs. On mesure séparément la valeur des médcaments à prx constants et par addton, on en dédut la valeur totale de ces médcaments à prx constants : 6 Cette présentaton s appue sur celle étable par l INSEE dans «Système élarg de comptablté natonale», n des collectons de l INSEE, sére C, ma

9 - valeur à prx constants du médcament 1 : 800 x 5 = ; - valeur à prx constants du médcament 2 : x 6 = ; - d où une valeur totale à prx constants (càd un volume) de M ; - la varaton en volume est alors de / , sot + 7,7 % ; - la varaton des prx est de / , sot + 8,9 %. Cette prse en compte de la varaton de nature d un poste de dépense correspond à ce que l on appelle souvent l effet «qualté». Ce terme «qualté» se réfère unquement aux caractérstques partculères du ben et ne prétend pas mesurer la qualté perçue par l utlsateur. Il vaut donc meux parler de varaton de «nature» plutôt que de qualté. En reprenant l exemple précédent, on peut dre que la nature moyenne de la consommaton de médcaments a varé entre les deux années pusqu l y a mantenant plus de consommaton du médcament 2 que du médcament 1. La varaton de prx apparente (+ 11,4 %) résulte en parte de ce changement de nature, mas s l on veut se référer à une consommaton de nature constante au cours du temps, l faut corrger cette varaton de prx de l ncdence du changement de nature de la consommaton, ce qu revent c à ramener la hausse de prx de + 11,4 % à + 8,9 %. La varaton du volume ntègre ans l effet «qualté» : elle est de 7,7 % alors que la smple hausse des quanttés est de 5,3 %. La constructon des ndces L exemple c-dessus permet de comprendre comment sont construts en comptablté natonale, et dans les comptes de la santé, les ndces de volume et de prx d un poste de la nomenclature regroupant pluseurs produts élémentares. Notatons désgne un produt élémentare, q une quantté, p un prx, v un volume et V une valeur. L ndce 0 est relatf à l année de base consdérée. La pratque étant de chaîner les ndces, cet ndce désgne donc smplement l année n-1, l absence d ndce étant relatf à l année n. Les ndces de volume sont des ndces de Laspeyres et les ndces de prx des ndces de Paasche. Valeurs L ndce de la valeur globale s écrt : I Val = V V = q. p 0 q0. Volumes L ndce de volume est un ndce de valeur à prx constants qu s écrt : q. p 0 v q q 0. p0 I Vol = = =. v q p q0. p0 q0 Prx L évoluton des prx s en dédut : Cas partculers I Px = p 0 q. p q. p q. p 0 0 V v = / = * = 0 V0 v0 q0. p0 q. p0 q. P P Dans certans cas les prx ne sont pas drectement observables ; c est le cas des servces non marchands pour lesquels la gratuté est la règle. Dans ce cas, on chost une approche par les coûts de producton (méthode nput) ou une mesure drecte de la quantté de servce fourne (méthode output). Dans les Comptes de la santé, ces deux approches sont utlsées pour le calcul de l ndce de volume (et par conséquent de l ndce de prx qu s en dédut) de la producton de sons par les hôptaux publcs. p 0 268

10 Dans d autres cas les prx de l année de base sont nconnus : c est notamment le cas des nouveaux médcaments. Dans ce cas on ne comptablse pas ce nouveau produt pour l évaluaton de l ndce de prx. Cette méthode revent à comptablser tout nouveau produt dans l ndce de volume Indce de volume de la producton dans le secteur non marchand de la santé Appartenant au secteur non marchand au sens de la Comptablté natonale, les établssements du secteur publc hosptaler voent leur producton évaluée au coût des facteurs de producton qu ls mettent en œuvre pour fournr les servces de santé. Jusqu à la base 1995, le partage de l évoluton de cette producton entre volume et prx état opéré en calculant un ndce de prx des facteurs de producton, et en en dédusant une évoluton en volume (méthode nput). Depus la base 2000, sur la recommandaton d Eurostat, l INSEE a souhaté que le calcul des volumes se fasse par une méthode de mesure drecte de la producton (méthode output). Cette seconde méthode est en effet plus proche de l dée ntutve de volume et elle permet d amélorer la comparablté entre les États membres de l Unon européenne. On élabore désormas un ndce de volume de la producton en pondérant par leurs coûts relatfs les ndces de varaton des dvers ndcateurs d actvté hosptalère fourns par l enquête Statstque annuelle des établssements (SAE) réalsée par la DREES, ans que des ndcateurs d actvté obtenus par le Programme de médcalsaton des systèmes d nformaton (PMSI), et en partculer ceux du court séjour. L ndce de volume est drectement lé à l actvté réelle des établssements. Cette nouvelle méthode est cohérente avec la mse en place progressve de la tarfcaton à l actvté des hôptaux, qu condut à la producton drecte de données d actvté économquement sgnfcatves. Cette méthode «output» applquée au compte défntf 2008 donne le résultat suvant : TYPES DE SEJOUR Evaluaton de la structure 2007 du montant des dépenses INDICES de VOLUME en 2008 Médecne, chrurge, obstétrque 0,789 1,033 Hosptalsaton supéreure à 1 jour 0,641 1,034 Hosptalsaton nféreure à 1 jour 0,148 1,029 Lutte contre les malades mentales 0,131 0,990 Sons de sute et de réadaptaton 0,081 1,020 INDICE de VOLUME 1,000 1,026 Sources : DREES, Comptes de la santé. Les ndces de volume des quatre grandes catégores de types de séjour sont eux-mêmes le résultat d ndces de quantté de sous rubrques de dépenses (par exemple les 600 GHM en verson 9 du PMSI) pondérés par la part fnancère de chaque sous rubrque. Comparason des évolutons en volume obtenues par les méthodes «nput» et «output» Méthode "nput" 1,005 1,008 1,013 1,010 1,015 1,026 1,020 1,016 1,015 Méthode "output" 1,005 1,008 1,013 1,011 1,015 1,023 1,017 1,013 1,026 Ecart entre "output" et "nput" 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000-0,003-0,004-0,003 0,011 Sources : DREES, Comptes de la santé. La méthode «output» est utlsée dans les Comptes natonaux et dans les Comptes de la santé pour le compte défntf Le prx des sons dans les établssements prvés À la dfférence du secteur publc, la crossance en volume se dédut de la crossance en valeur, corrgée de l évoluton des prx. L ndce de prx utlsé pour les établssements prvés résulte de l augmentaton réglementare des tarfs des actes pratqués (tarfs des GHS pour les actvtés MCO et tarfs PSY-SSR) et de la contrbuton demandée aux assurés (forfat journaler). 269

11 3.4. Le prx des sons de médecns L ndce des prx à la consommaton (IPC) publé par l INSEE mesure l évoluton des prx des bens et servces consommés par les ménages. Dans le cas des sons de médecns, l retrace l évoluton des prx payés par les ménages, majoratons et dépassements nclus avant remboursement par l assurance-malade et les organsmes complémentares. Le champ retenu concerne tous les sons des médecns lbéraux, y comprs les honorares de médecns des clnques prvées Le prx des médcaments Le partage volume-prx s'opère à partr de l ndce des prx à la consommaton (IPC) calculé par l INSEE. Par constructon, cette méthode revent à comptablser tout nouveau produt apparu en cours d'année dans les seuls volumes. Dans le cas des médcaments, on consdère un médcament comme nouveau s l content une nouvelle molécule (ou une nouvelle assocaton de molécules), ou s l correspond à une présentaton nouvelle d ancennes molécules (par exemple, le passage d une présentaton sous forme de comprmés à une présentaton sous forme de srop). À l nverse, on ne consdère pas un médcament comme un produt nouveau mas comme un substtut à des produts exstants lorsqu l s agt d un médcament générque ou s, par exemple, la présentaton passe de 20 à 30 comprmés par boîte. Comme le médcament générque est commercalsé à un prx nféreur à celu du prnceps, son arrvée sur le marché a pour effet drect de fare basser l ndce des prx. À cet effet mécanque peut s ajouter la dmnuton du prx des prnceps que les laboratores peuvent décder pour mantenr leur part de marché, notamment pour les médcaments soums à tarf forfatare de responsablté (TFR) : l'assurance-malade rembourse alors le prnceps sur la base du prx du médcament générque. L'écart de prx entre générque et prnceps est en dmnuton sous l effet des réactons de l ndustre pharmaceutque en matère de prx des prnceps. Depus pluseurs années, l évoluton de l ndce des prx des médcaments remboursés est orentée à la basse, ce qu tradut l augmentaton de la part de marché des médcaments générques mas auss les basses de prx décdées pour lmter les dépenses de l assurance-malade. Le déremboursement, partel ou total, d un médcament n a pas d effet drect sur l ndce des prx. Cependant, à l occason d un déremboursement total, le volume des ventes peut dmnuer. Les laboratores peuvent, pour compenser cette basse, décder une hausse des prx. Celle-c provoque une augmentaton du prx des médcaments non remboursés Le prx des autres bens médcaux Le prx des «petts matérels et pansements» est également calculé à partr l ndce des prx à la consommaton (IPC) de l INSEE. Il ntègre l ndce de prx des «autres produts pharmaceutques» (pansements, bandelettes réactves pour dabétques ) pour 34 %, celu du matérel médcochrurgcal pour 34 % également, ans que ceux des nutrments spécfques, des gaz ndustrels (oxygénothérape), de la locaton de matérel à des partculers, Ces ndces élémentares sont pondérés par le pods de chaque poste dans la dépense ; ces pods résultent de la décomposton effectuée par la CNAM à un nveau fn sur les remboursements de petts matérels et pansements pour l année De même, le prx des «orthèses, prothèses et VHP» s obtent à partr de l IPC : ndces de prx des orthèses, des artcles chaussants à malle (bas de contenton), des apparels orthopédques et autres prothèses, des prothèses audtves, du matérel électro-médcal (stmulateurs cardaques), des VHP. Comme pour les petts matérels et pansements, ces ndces élémentares sont pondérés par le pods de chaque poste dans la dépense. Enfn, pour l optque, l IPC fournt un ndce de prx élémentare des lunettes correctrces. 7 «Les dspostfs médcaux : stuaton et évoluton en 2007», CNAM, Ponts de repère, n 15, ma

12 4. Lste des sgles utlsés A ABM : Agence de la bomédecne AcBUS : Accord de bon usage des sons ACP : Autorté de contrôle prudentel ACS : Ade à l acquston d une complémentare santé ACTP : Allocaton compensatrce pour terce personne ADELI : Automatsaton DEs LIstes (système d nformaton natonal sur les professonnels relevant du code de la santé publque, du code de l acton socale et des personnes autorsées à fare usage du ttre de psychologue) AFSSAPS : Agence françase de sécurté santare des produts de santé AIVQ : Actvtés nstrumentales de la ve quotdenne ALD : Affecton de longue durée AMC : Assurance malade complémentare AME : Ade médcale de l État AMM : Autorsaton de mse sur le marché AMO : Assurance malade oblgatore ANAP : Agence natonale d appu à la performance ANR : Agence natonale de la recherche APA : Allocaton personnalsée d autonome ARH : Agence régonale d hosptalsaton ARS : Agence régonale de santé ASIP : Agence des systèmes d nformaton partagés de santé ASMR : Améloraton du servce médcal rendu (médcament) ATIH : Agence technque de l nformaton sur l hosptalsaton AT/MP : Accdents du traval Malades professonnelles AVQ : Actvtés de la ve quotdenne C CAHT et CATTC : chffre d affares hors taxes et chffre d affares toutes taxes comprses CAPI : Contrat d améloraton des pratques ndvduelles CCAM : Classfcaton commune des actes médcaux CCSS : Commsson des comptes de la sécurté socale CCMSA : Casse centrale de la mutualté socale agrcole CEPS : Comté économque des produts de santé CIP : Code d dentfcaton des présentatons (des médcaments) CMU-C : Couverture malade unverselle - complémentare CNAF : Casse natonale d allocatons famlales CNAMTS : Casse natonale de l assurance malade des travalleurs salarés CNETh : Consel natonal des explotants thermaux CNG : Centre natonal de geston CNRS : Centre natonal de la recherche scentfque CNSA : Casse natonale de soldarté pour l autonome CPAM : Casse prmare d assurance malade CRDS : Contrbuton au remboursement de la dette socale CSG : Contrbuton socale généralsée CSBM : Consommaton de sons et de bens médcaux CTIP : Centre technque des nsttutons de prévoyance 271

13 D DCS : Dépense courante de santé DGFIP : Drecton générale des fnances publques DGH : Dotaton globale hosptalère DGTPE : Drecton générale du trésor et de la poltque économque DIS : Dplôme nterunverstare de spécalté DMI : Dspostfs médcaux mplantables DREES : Drecton de la recherche, des études, de l évaluaton et des statstques DSS : Drecton de la Sécurté socale DTS : Dépense totale de santé E ECPS : Enquête sur les contrats les plus souscrts auprès des assureurs complémentares EEC : Enquête Emplo en contnu EHPA : Établssement d hébergement pour personnes âgées EHPAD : Établssement d hébergement pour personnes âgées dépendantes EPAS : Échantllon Permanent des Assurés socaux de la casse natonale d assurance malade EPHMRA : European Pharmaceutcal Marketng Research Assocaton (code des classes thérapeutques pour les médcaments) EPRUS : Établssement de préparaton et de réponse aux urgences santares ERFS : Enquête sur les revenus fscaux et socaux ESPS : Enquête Santé et protecton socale ETP : Équvalent temps plen F FAC : Fonds d acton conventonnelle FFI : Médecn «fasant foncton d nterne» FFSA : Fédératon françase des socétés d assurances FIQCS : Fonds d nterventon pour la qualté et la coordnaton des sons FMESPP : Fonds de modernsaton des établssements de santé publcs et prvés FNMF : Fédératon natonale de la mutualté françase FNPEIS : Fonds natonal de préventon et d'éducaton en nformaton santare FSE : Forfat «sécurté et envronnement hosptaler» G GERS : Groupement pour l élaboraton et la réalsaton de statstque (médcament) GHM : Groupe homogène de malades GHS : Groupe homogène de séjours GIR : Groupes Iso Ressources (codfcaton de la dépendance) H HAD : Hosptalsaton à domcle HAS : Haute autorté de santé HCAAM : Haut consel pour l avenr de l assurance malade HCSP : Haut consel en santé publque 272

14 I ICM : Indce comparatf de mortalté IFSI : Insttut de formaton aux sons nfrmers IGAS : Inspecton générale des affares socales IGN : Insttut géographque natonal IJ : ndemntés journalères INES : INsee-dreES (modèle de mcro-smulaton sur les revenus des ménages développé par l INSEE et la DREES) INPES : Insttut natonal de préventon et d éducaton pour la santé INSEE : Insttut natonal de la statstque et des études économques INSERM : Insttut natonal de la santé et de la recherche médcale InVS : Insttut natonal de velle santare INTS : Insttut natonal de la transfuson sangune IP : Insttuton de prévoyance IPC : Indce des prx à la consommaton (INSEE) IRDES : Insttut de recherche et de documentaton en économe de la santé ISBLSM : Insttutons sans but lucratf au servce des ménages L LEEM : Les entreprses du médcament LPP : Lste des produts et prestatons (des bens médcaux) M MCO : Médecne, chrurge, obstétrque MECSS : Msson d évaluaton et de contrôle des los de fnancement de la sécurté socale MIGAC : Msson d ntérêt général et d ade à la contractualsaton MIRES : Msson ntermnstérelle «Recherche et Ensegnement supéreur» MSA : Mutualté socale agrcole N NGAP : Nomenclature générale des actvtés professonnelles O OC : Organsmes complémentares d assurance malade OCDE : Organsaton de coopératon et de développement économques ODMCO : Objectf de dépenses de maternté, chrurge, obstétrque OGD : Objectf global de dépenses OMAR : Outl de Mcro-smulaton pour l Analyse des Restes à charge OMS : Organsaton mondale de la santé ONDAM : Objectf natonal de dépenses d assurance malade ONIAM : Offce natonal d ndemnsaton des accdents médcaux, des nfectons atrogènes et des nfectons nosocomales ONDPS : Observatore natonal des professons de santé OQN : Objectf quantfé natonal P PAM : Prse en charge de cotsatons d Assurance Malade (de professonnels de santé) PHRC : Programme hosptaler de recherche clnque PIB : Produt ntéreur brut PJP (ex) : Établssement hosptaler à prx de journée préfectoral PLFSS : Projet de lo de fnancement de la sécurté socale PMI : Protecton maternelle et nfantle PMSI : Programme de médcalsaton des systèmes d nformaton (Système d nformaton sur l'actvté des établssements hosptalers) PPA : Parté de pouvor d achat PQE : Programmes de qualté et d effcence (annexes au PLFSS) PSCE : Enquête Protecton socale complémentare d entreprse de l IRDES PSPH : Établssement de santé «partcpant au servce publc hosptaler» 273

15 R RAC : Reste à charge RG : Régme général (de l assurance malade) RSI : Régme socal des ndépendants S SAE : Statstque annuelle des établssements de santé SLD : Sons de longue durée SMR : Servce médcal rendu (par un médcament) SMUR : Servce médcal d urgence SNIIRAM et SNIR : Système natonal d nformaton nter-régme de l assurance malade SPS : Enquête Santé et Protecton socale de l IRDES SSAD : Servces de sons à domcle SSIAD : Servces de sons nfrmers à domcle SSR : Sons de sute et de réadaptaton T T2A : Tarfcaton à l actvté TFR : Tarf forfatare de responsablté TJP : Tarf journaler de prestatons (des hôptaux) TM : Tcket modérateur U UFR : Unté de formaton et de recherche UNCAM : Unon natonale des casses d assurance malade USLD : Unté de sons de longue durée V VHP : Véhcule pour handcapé physque VSL : Véhcule santare léger. 274