DU Anti-infectieux, Dr JM Chapplain Service de Maladies Infectieuses Unité d Hygiène CHU Rennes

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1 Faut-il dépister d les SARM? DU Anti-infectieux, Dr JM Chapplain Service de Maladies Infectieuses Unité d Hygiène CHU Rennes

2 Qui se pose la question? Le clinicien? Le bactériologiste? Le pharmacien? L hygiéniste? Le directeur de l hôpital l? Le patient?

3 Pourquoi dépister d? On dépiste d pour prévenir Soit une morbi-mortalit mortalité accrue chez le candidat au dépistaged Soit une morbi-mortalit mortalité accrue chez le voisin du dépistd pisté Soit les deux!

4 Les incontournables d une d politique de dépistaged Possible : un test existe Facile Utile : permet d éd éviter la maladie Bénéfice individuel vs bénéfice b collectif Un traitement est disponible et efficace Pas cher: rapport coût/efficacit t/efficacité

5 Un test existe! Efficacité du prélèvement nasal antérieur Technique bactériologique maîtris trisée Littérature abondante sur le sujet Petit bémolb mol Le portage nasal représente environ 80% des porteurs Délai entre le prélèvement et l arrivl arrivée e du résultat r dans le service (intérêt de la PCR)

6 Taux d acquisition d (incidence)

7 Bactéri riémie

8 ISO

9 Facile Oui, un écouvillonnage n est n pas compliqué

10 Profondeur 1 à 2 cm 1. Insérer l écouvillon dans la narine antérieure du patient (1-2 cm) et recueillir les sécrétions nasales en effectuant cinq (5) rotations complètes de l écouvillon 2. Répéter la même procédure dans l autre narine du patient 3. Placer l écouvillon dans son étui de transport

11 Utile : permet d éd éviter la maladie Dépend de l existence l d un d traitement préventif efficace - Pour le patient? - Pour l él établissement?

12 SARM.pdf MÉTHODE DE DÉCOLONISATION La méthode de décolonisation n est efficace que si les mesures 1 et 2 sont appliquées pendant 5 jours consécutifs 1. APPLICATION INTRANASALE D UN AGENT ANTISTAPHYLOCOCCIQUE appliquer une noisette de mupirocine 2% sur la surface interne de chaque narine 3 fois par jour ; presser le nez pour répartir la pommade sur la muqueuse nasale : le patient doit sentir le goût de la mupirocine dans le fond de sa gorge après l application. 2. TOILETTE CORPORELLE AVEC UN SAVON ANTISEPTIQUE douche/bain ou toilette quotidiens du corps entier (y compris cheveux) avec un savon à base de gluconate de chlorhexidine à 4 % ; mouiller la peau, appliquer le savon antiseptique sur l ensemble du corps en insistant sur aisselles, plis inguinaux, périnée, cuir chevelu, puis rincer ; changer draps, serviettes et tenue du patient après chaque toilette.

13 Quels enjeux pour l hôpital l? Prévenir la transmission: - Hypothèse de la pathogénicit nicité accrue du germe (antibiorésistance vs virulence) - Est-ce le témoin t de la qualité des soins? - Ou est on certain de la diminution de l incidence de l infection l liée au germe (le même?) en cas de réduction r de la transmission croisée e?

14 Le patient FDR de portage (3 à 14%): Hospitalisations antérieures Traitement d une d infection dans les 6 mois précédents Plaies chroniques, sonde à demeure Age?

15 Que faire d un d patient dépistd pisté? DDS? Isolement du patient, quoi de plus que les précautions standard Hygiène des mains oui comme d habitude d!

16 Disparités s importantes Des services Chirurgie, prévention des ISO pas évident non plus Réanimations, patients plus à risques Médecine court séjour, s ils partent avec leur SARM Soins de suites et longs séjours, s ils arrivent avec Et des patients

17 Ah le réservoir Prélèvements cliniques Patients colonisés

18 Pourquoi dépister d! Travaux pratiques! En Suisse (Etude( Etude) Aux Pays-Bas (Etude( Etude) Au Canada (Politique) Au Danemark (Politique) En France

19 Universal Screening for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at Hospital Admission and Nosocomial Infection in Surgical Patients Stephan Harbarth,, et al. JAMA: 2008;299: Dépistage rapide, traitement et précautions standard versus précautions standard

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21 Résultats (suite) Pas de différence 57% (53/93) des patients acquièrent l infection pendant l hospitalisationl

22 Preventing Surgical-Site Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus 2010; 362:9-17 Lonneke G.M. Bode, et al. Dépistage rapide si + randomisation : décontamination versus placebo

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26 Québec

27 Isolement Lavage des mains Port de gants Blouse Chambre privée (toilette privée) Matériel de base et équipement d usage non critique Dépistage À l admission Lors d éclosions (4) Savon antiseptique Oui, en entrant dans la chambre Oui, si risque de contamination Oui, surtout si : 1) pneumonie à SARM 2) plaie infectée par le SARM avec écoulement abondant 3) trachéostomie infectée par le SARM Réserver au patient ; si non, nettoyer, désinfecter et assécher 1) Antécédents SARM 2) Transfert ou admission (>24 h) d un établissement endémique au cours de la dernière année Contacts étroits (patients de la même chambre) ou selon l avis du MD traitant ou de la DRSP

28 Recommandations en 2005 Protocole de dépistage d pour identifié tous les patients porteurs Isolement des patients dépistd pistés s afin de mettre en œuvre des mesures additionnelles d hygid hygiène

29 Données 2008 en nette diminution

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31 Staphylococcus aureus Antimicrobial Resistance 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Antimicrobial Resistance Surveillance in Staphylococcus aureus blood isolates, Denmark, % Tetracycline Erythromycin Penicillin Methicillin Fusidic Acid Gentamicin Ciprofloxacin Source: DANMAP Report, Year

32 «Search and destroy strategy» Dépistage intensif des patients Isolement renforcé des patients colonisés «Cohorting» des patients et du personnel Renforcement des mesures d hygid hygiène Maîtrise de la politique de prescription des antibiotiques

33 Oui, mais Politique historique, mise en place avant l augmentation majeure de la prévalence Hôpital comme piètre témoin t par rapport au réservoir r de la population généraleg Impact certain de la pression de sélection s des antibiotiques prescrits «en ville»

34 Quelle attitude en France? Que disent les recommandations sur la limitation de la diffusion des BMR? Pas très s fraîches ches 1999! - le bon usage des antibiotiques - l'interruption de la transmission croisée des BMR 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales Ministère de l'emploi et de la Solidarité Secrétariat d'etat à la Santé et à l'action sociale Comité technique national des infections nosocomiales -deuxième édition, 1999

35 l'interruption de la transmission croisée des BMR l'identification des réservoirs (essentiellement les patients porteurs), leur isolement, leur signalisation et la mise en place d'un système d'information permettant de repérer ces patients lors de transfert ou d'une nouvelle hospitalisation, et parfois la chimio-décontamination des patients porteurs. Dans les cas plus rares où les réservoirs sont environnementaux (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), les mesures complémentaires à prendre relèvent du nettoyage et de la désinfection.

36 Quid du dépistaged pistage L'identification des patients porteurs, infectés ou colonisés, doit être rapide. Dans certains cas, un dépistage des patients porteurs doit être envisagé et faire l'objet d'une stratégie précise définie par le CLIN Ce dépistage n'a de sens qu'intégré à un programme rigoureux d'isolement. Il doit être sélectif: réalisé en cas d'épidémie ou bien chez des patients présentant, lors de leur admission, des facteurs de risque de portage de BMR (comorbidités, historique hospitalière Il est d'autant plus justifié dans les secteurs à densité de soins élevée, chez des patients peu autonomes, et lorsque le risque d'infection nosocomiale est élevé (services de réanimation et soins intensifs).

37 Rapport du mission gouvernementale, plus récenter «le développement des examens de dépistage à la recherche de bactéries endogènes chez le patient notamment des dépistages nasaux du SARM avant une opération à risque.» OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION DES POLITIQUES DE SANTE RAPPORTsur la politique de lutte contre les infections nosocomiales,par M. Alain VASSELLE, Sénateur Juin 2006

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39 Ce qu il faut retenir Une politique sanitaire homogène sur une échelle d un d pays reste difficile Phénom nomène ne multifactoriel : prévalence, consommation d ATBd De même pour les hôpitaux, il appartient au CLIN d en d définir d les contours Le contexte français ais orienterait plutôt sur un dépistage ciblé (des patients, de certains services) Et le SAMS? Il existe des certitudes

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