Place du dépistage du staphylocoque dans la prévention des infections du site opératoire

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Germain Turgeon
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1 Place du dépistage du staphylocoque dans la prévention des infections du site opératoire Enseignement Post-Universitaire La Salines-les-Bains - Jeudi 26 avril 2012 Didier LEPELLETIER Unité de Gestion du Risque Infectieux, Service de Bactériologie-Hygiène Université de Nantes, EA 3826, Faculté de Médecine

26 avril 2012 Didier LEPELLETIER Unité de Gestion du Risque Infectieux,

2 Fréquence du portage nasal à SA Dans la population général, les porteurs sont : Permanents 20% Intermittents 30% Absents 50% Le portage nasal ne concerne qu une partie limitée de la population Solberg. Acta Med Scand Suppl 1965 Kluytmans et al.clin Microbiol Rev 1997 Von Eiff et al. N Engl J Med

concerne qu une partie limitée de la population Solberg.

3 Le portage extra-nasal de SA Il existe une relation entre portage nasal et portage cutané La décolonisation du portage nasal entraîne une décolonisation cutanée White. J Lab Clin Med 1961 Wertheim et al. Lancet Infect Dis 2005 et Reagan à travers et al. Ann Intern les Med année

décolonisation cutanée White. J Lab Clin Med 1961 Wertheim et al.

4 Variation du portage au cours du temps Naissance : portage plus fréquent Diminution en fonction de l âge Diminution du nombre du nombre de porteurs depuis 1930 Wertheim et al. Lancet Infect Dis

l âge Diminution du nombre du nombre de porteurs

5 Facteurs de risque de portage nasal Mécanisme Hôte S. aureus Général Age, sexe, ethnie Antibiotique Maladies sous-jacentes Statut immunitaire Virulence Résistance Exposition environnementale Partenaire colonisé Environnement de soins Grattage («nose picking») Adhérence Récepteurs Cyto-kératine Membrane épithéliale Adhesine Clumping factor B Capsule Réponse immune Mucines Surface Hydrophobie Barrière cutanée/muqueuse Immunoglobulines Opsonisation.. Protéases, lipases Protéine A Résistance Peptides Capsule.. Wertheim et al. Lancet Infect Dis

Partenaire colonisé Environnement de soins Grattage («nose picking») Adhérence Récepteurs Cyto-kératine Membrane épithéliale Adhesine

6 Dépistage en pré-opératoire Le dépistage, pour quoi faire? SASM et SARM Décontamination du portage et réduire les infections du site opératoire SARM Précautions complémentaires contact (transmission croisée) Mesures spécifiques (antibioprophylaxie chirurgicale) Quel bénéfice? Éviter l infection chez le porteur (Bénéfice individuel) Réduire le réservoir et limiter la transmission croisée (Bénéfice collectif) On ne peut pas découpler dépistage et décontamination 6

complémentaires contact (transmission croisée) Mesures spécifiques (antibioprophylaxie chirurgicale) Quel bénéfice?

7 Relation portage nasal et infection à S. aureus Sce %Port Risque Identité P-I Inf P/non P Wertheim (2004) Médical % 50%/50% Kluytmans (1995) Ch. Card 9.6 Jakob (2000) Ch. Card % Perl (2002) Ch. Gen % 47%/53% Kalmeijer (2002) Orthop Augmentation du risque d ISO chez les porteurs. Similitude des souches de portage et d ISO. MAIS, 50% des ISO chez non porteurs : pb de dépistage? Williams et al. BMJ 1959 Weinstein. N Engl J Med

Card 9.6 Jakob (2000) Ch. Card 2.3 76% Perl (2002) Ch. Gen 23 4.5 85% 47%/53% Kalmeijer (2002) Orthop. 29 3.1.

8 Décontamination de S. aureus Molécule utilisée : Mupirocine (Bactroban Nasal ) 2% de mupirocine sous forme de sel calcique Antibiotique, pommade antibactérienne à usage topique (arrêt de la synthèse protéique bactérienne) Indications Éradication des SA intranasaux (SASM et SARM) Des personnels ou des patients porteurs Des patients en hémodialyse ou dialyse péritonéale Lors staphylococcies récidivantes Schéma d utilisation Application nasale répétée (deux doses par jour pendant 5 jours) Brun-Buisson et al. ICHE

antibactérienne à usage topique (arrêt de la synthèse protéique bactérienne) Indications Éradication des SA intranasaux (SASM et

9 Efficacité de la décontamination sur le portage en fonction du temps Rappel décontamination/ mupirocine Taux éradication >80% dans le premier mois Mupirocine Placebo J+3 S4 M6 M12 Doebbeling et al. Clin Infect Dis

dans le premier mois 100 87 82 Mupirocine Placebo 75 50 52 47 25

10 Etude de cohorte rétrospective multicentrique en 2007 Pour SARM, les échecs, rechutes et/ou recolonisation sont fréquents 407 patients porteurs de SARM réadmis et décontaminés (75% avec au moins une dose de mupirocine mais seulement 37 % 8 doses) Effet temporaire de la décontamination par mupirocine à jours (p = 0,003) et >120 jours (P = 0,019) par rapport aux patients non décontaminés qui restent colonisés Robicsek et al. Infect Control Hosp Epidemiol

seulement 37 % 8 doses) Effet temporaire de la décontamination par mupirocine à 30-60 jours (p = 0,003) et >120 jours

11 Efficacité de la décontamination sur le portage en fonction de la dose Etude randomisée en double aveugle, monocentrique 3864 patients : ch. cardiaque (19%), neurologique (19%), générale (62%) Variable Groupe Mupirocine Groupe placébo Colonisation nasale N total de patients N=1933 Patients colonisés N=444 N total de patients N=1931 Patients colonisés N=447 Pré-opératoire 23,0% 100% 23,1% 100% Post-opératoire 4,6% 16,6 % (-83,4%) 21,3% 72,6% (-27,4%) 6 doses (93,3%) 3 à 5 doses (81,3%) < 3 doses (17,4% des patients) (?%) Perl et al. N Engl J Med

N=1933 Patients colonisés N=444 N total de patients N=1931 Patients colonisés N=447 Pré-opératoire 23,0% 100% 23,1% 100% Post-opératoire

12 Efficacité de la décontamination sur le taux d ISO à SA

13 Van Rijen et al, Cochrane Database Syst Rev

14 Van Rijen et al, Cochrane Database Syst Rev

Etude de cohorte prospective en cluster-cross-over monocentrique 8 services de chirurgie / 22,000 patients inclus Dépistage de SARM à l admission dans 5 services

15 Etude de cohorte prospective en cluster-cross-over monocentrique 8 services de chirurgie / 22,000 patients inclus Dépistage de SARM à l admission dans 5 services (groupe 1) versus 3 services (groupe 2 contrôle) Rapid MRSA testing (9 m.) Control (9 m.) Control (9 m.) Rapid MRSA testing (9 m.) Harbarth S et al. JAMA

services (groupe 1) versus 3 services (groupe 2 contrôle) Rapid MRSA testing (9

16 Harbarth S et al. JAMA

17 Etude de type méta-analyse / Comparaison entre un groupe avec DKT après dépistage rapide par PCR avec un groupe témoin sans intervention (dépistage et décolonisation) Critère étudié : taux d ISO à SARM / 100 interventions Tacconelli et al. Lancet Infect Dis

intervention (dépistage et décolonisation) Critère étudié : taux d

18 Etude de type méta-analyse / Comparaison avec une technique de dépistage par culture (+ décolonisation) Critère étudié : taux d acquisition de SARM pour 1000 JH Tacconelli E et al. Lancet Infect Dis

19 Efficacité de la décontamination sur le taux d infection à SA Difficultés d obtention de preuves scientifiques irréfutables jusqu en 2010 Études de méthodologies différentes Design épidémiologique Schémas de décontamination Techniques de dépistage rapide ou non Quel que soit le type de chirurgie Pas de relation causale de manière certaine Van Rijen et al, Cochrane Database Syst Rev 2008 Tacconelli et al. Lancet Infect Dis

de décontamination Techniques de dépistage rapide ou non Quel que soit le type de chirurgie Pas de relation

20 Etude randomisée en double aveugle, multicentrique (Pays bas) Patient à «haut risque» (en majorité de chirurgie propre) Dépistage rapide de S. aureus (PCR) à l admission Inclusion de seuls porteurs de S. aureus : mupirocine (5 jours) + chlorhexidine (toilettes + bains de bouche) vs placebo Décontamination souvent débutée le jour précédant la chirurgie 20

aureus (PCR) à l admission Inclusion de seuls porteurs de S.

21 Bode et al. N Engl J Med

22 Les délais de réponse sont de plus en plus courts Dépistage PCR Milieux chromogènes Milieux avec AB Chapman 24 h. 48 h. 72 h. 22

23 MAIS, en combien de temps le patient reçoit-il la première dose? Chirurgie programmée/en urgence Délai d hospitalisation pré-opératoire Organisation du dépistage au laboratoire Tacconelli et al, Lancet Infect Dis

24 Combien de doses de mupirocine reçoivent réellement les patients? Prescription d un schéma de décontamination de 5 jours (10 doses) En réalité : 23% patients n ont reçu aucune dose de mupirocine 19% ont reçu entre 1 et 3 doses 22% ont reçu entre 4 et 7 doses 37% ont reçu plus de 8 doses Une grande majorité des patients ne bénéficie pas d un schéma de décontamination complet Robicsek et al. Infect Control Hosp Epidemiol

25 Questions non résolues Schéma de décontamination Efficacité de la décontamination péri-opératoire Une décontamination de 48 ou 72 heures est-elle suffisante? Impact du traitement post-opératoire Association de la décontamination Corporelle (quel savon ATS?) Et oro-pharyngée Alternative à la mupirocine Gel d antiseptique? Segers et al. JAMA

26 Questions non résolues Stratégie de décontamination Stratégie de décontamination Utilisation rationnelle Ciblée avec dépistage pour les porteurs de SA Ciblée sans dépistage pour les patients à risque d ISO? Universelle pour tous les patients sans dépistage? Quel risque de résistance à la mupirocine? Simor et al. CID 2007 Vivoni et al. ICHE 2005 Perl et al. NJM 2002 Fawley et al. JHI 2006 Van Rijen et al. JAC 2008 Patel et al. CID 2009 Walker et al. ICHE 2003 Harbarth et al. CID 2000 Source : Patel et al. CID

27 Questions non résolues Les autres types de chirurgie Pour quel type de chirurgie? Chirurgie propre où SA représente le pathogène le plus fréquent Bénéfice établi pour la chirurgie cardiaque Quel bénéficie pour la chirurgie orthopédique (prothétique)? Le portage est un facteur de risque d ISO 50% des souches d ISO sont similaires aux souches de portage Mais la décontamination ne réduit pas systématiquement le taux d ISO : Taux d ISO < chirurgie cardiaque Physiopathologie et délai de survenue des ISO Rôle du portage digestif Difficulté de mise en œuvre d étude multicentrique Kalmeijer ICHE 2000; CID 2002 Acton et al. EJCMID 2009 Berthelot et al. EJCMID

28 Conclusion (1) Pour S. aureus (SASM ou SARM) et en chirurgie propre à haut risque, il est maintenant démontré que la décontamination est efficace En conséquence, il faut l intégrer dans la stratégie de prévention en chirurgie cardiaque Mais ce n est qu une des mesures de prévention de l ISO parmi d autres Évolution des recommandations nationales actuelles? 28

29 Conclusion (2) Cependant Environ 50% des infectés ne sont pas porteurs au niveau nasal à l admission Sensibilité du dépistage et définition du portage Écouvillons floqués Interprétation de la négativité d un dépistage préopératoire ISO d origine exogène Rôle du portage au niveau d autres sites anatomiques Evolution du taux d ISO à d autres germes Le taux d infection causées par des microorganismes autres que SA était significativement plus élevé dans le groupe mupirocine que dans les groupes «contrôle» Nouwen et al. CID 2004 Berthelot et al. JCM 2010 Perl et al. N Engl J Med 2002 Van Rijen et al, Cochrane Database 2008 Les questions pratiques restent nombreuses 29

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